病歷排列順序

1、病 歷 排 列 順 序內(nèi)容 住院病歷 出院病歷 轉(zhuǎn)科病歷住院病歷 （一）體溫單(逆序) （二）長期醫(yī)囑單(逆序) （三）臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序) （四）入院記錄 （五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排） 首次病程記錄 日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】 術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級(jí)以上手術(shù)】 術(shù)后病程記錄 搶救記錄 特殊診療記錄 特殊藥物治療記錄連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排） 血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】 醫(yī)患溝通談話記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié) 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成； 接

2、班記錄由接班醫(yī)師于接班后 （六）會(huì)診單 手術(shù)記錄 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄 會(huì)診記錄 院內(nèi)、院外專家順序。 死亡病歷討論記錄（七）檢查報(bào)告 手術(shù)同意書、住院病人使用植入物協(xié)議書、植入性器材治療知情同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、有創(chuàng)診療操作知情同意書 重大（特殊）手術(shù)審批單 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請(qǐng)表 入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU） 知情同意書 中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書（八）化驗(yàn)單 1、病理報(bào)告單。 2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告： DR報(bào)告

3、單、 CT報(bào)告單、核磁報(bào)告單 手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨(dú)的粘貼紙上 超聲報(bào)告單 心電圖及報(bào)告單 3、化驗(yàn)報(bào)告單： 三大常規(guī)報(bào)告單（逆序） 血液生化報(bào)告粘貼單（按日期逆序）（九）臨床護(hù)理記錄單（順序排） 1、病重(病危) 患者護(hù)理記錄 2、一般患者護(hù)理記錄單 (順序排) 3、ICU監(jiān)護(hù)記錄 4、護(hù)理病歷 (順序) 5、住院病人病情評(píng)估表 6、入院宣教【住院病人須知】 7、住院病人外出請(qǐng)假單（十）生命體征觀察單 1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對(duì)象的選擇】 2、患者授權(quán)委托書 3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 4、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書 5、尸體解剖告知書 6、勸阻住院患者外出告

4、知書（十一）護(hù)理記錄單 1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹 2、病歷首頁 3、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表 4、入院證 5、醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書十二、各種協(xié)議書 轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推 排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、 病程記錄、手術(shù)記錄等各項(xiàng)記錄之后。其他各項(xiàng)按住院運(yùn)行病歷排列。三、出院病歷排序 （一）病案首頁 （二）入院證 （三）出院記錄或 死亡記錄 （四）入院記錄（四）入院記錄（五）病程記錄（按日期順序排列） 首次病程記錄、 日常病程記錄、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 術(shù)后首次病程記錄、 搶救記錄、特殊診療記錄 特殊藥物治療記錄 血糖記錄單、血循環(huán)觀察記錄單、有創(chuàng)診

5、療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄 （六）其它記錄 手術(shù)記錄 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄 會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單(院內(nèi)、院外專家)(順序) 死亡病歷討論記錄 （七）同意書（按下列順序依次排列） （八）輔助檢查報(bào)告單（順序排） 與住院病歷排序一致（九）醫(yī)囑單（順序排） 長期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單（十）體溫單（按日期順序) （十一）臨床護(hù)理記錄單（順序排） 1、病重(病危) 患者護(hù)理記錄 2、一般患者護(hù)理記錄單 (順序排) 3、ICU 監(jiān)護(hù)記錄 （十二）告知書（順序排） 1、告知書與知情選

6、擇書 2、患者授權(quán)委托書 3、醫(yī)患溝通談話記錄 4、術(shù)后24小時(shí)談話記錄 5、病危（病重）通知書 6、住院病人外出請(qǐng)假單 7、陪護(hù)安全告知書 8、入院宣教【住院病人須知】 9、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書 10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 11、勸阻住院患者外出告知書 12、尸體解剖告知書（十三）醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：(順序) （十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹 （十五）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表軍人轉(zhuǎn)診單 謝 謝 2013-11-08住院病歷 （一）體溫單(逆序) （二）長期醫(yī)囑單(逆序) （三）臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序) （四）入院記錄 （五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)連續(xù)病程記錄(按日期先后順序

7、排） 首次病程記錄 日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】 術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級(jí)以上手術(shù)】 術(shù)后病程記錄 搶救記錄 特殊診療記錄 特殊藥物治療記錄連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排） 血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】 醫(yī)患溝通談話記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié) 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成； 接班記錄由接班醫(yī)師于接班后 （六）會(huì)診單 手術(shù)記錄 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄 會(huì)診記錄 院內(nèi)、院外專家順序。 死亡病歷討論記錄（六）其它記錄 手術(shù)記錄 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手