呼吸機常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置

1、呼吸機常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置一、機械通氣的基本模式（一）分類1?！岸ㄈ荨毙屯夂汀岸▔骸毙屯舛ㄈ菪屯猓汉粑鼨C以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（volumepresetventilation,VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸

2、氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高.定壓型通氣：呼吸機以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響.常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PCSIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressurepresetventilation,PPV）。PPV時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI;流速

3、多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。2?？刂仆夂洼o助通氣控制通氣（ControlledVentilation,CV）:呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功.CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。在CV時可對患者呼吸力學(xué)進行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機械參數(shù)監(jiān)測。CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等;長時間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。故應(yīng)用CV時應(yīng)明確治療目標(biāo)和治1療終點，對一般的急性

4、或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機過程。（二）常用模式1。輔助控制通氣輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通

5、氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（PACV）和容量輔助控制通氣（VACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C:觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C:觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：A-C為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量.隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸

6、，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。2。同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平特點：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量;SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對

7、抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及Vt設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣。3。壓力支持通氣壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（Esens）。

8、臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時，則少有人一機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。4。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPress

9、ure,CPAP是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平臨床應(yīng)用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP;設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEP和血流動力學(xué)的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時略低。5 .雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（B

10、iphasicPositiveAirwayPressure,BIPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，壓力時間均可獨立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣

11、（APRV）;BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合;BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭.6 .其它模式高頻振蕩通氣（HFOV）高頻振蕩通氣（HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔.其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排

12、出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。HFOV1過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/51/15）、避免高濃度吸氧等以改善氧合及減少肺損傷，是目前先進的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征：主要用于重癥ARDS患者：FiO2>006時PaO2/FiO2<200持續(xù)>24hrs,并且平均氣道壓（MAP）20cmH2O（或PEEP>15cmH2O）,或氧合指數(shù)>20（氧合指數(shù)=平均氣道壓X入氧濃度X100/氧分壓）。參數(shù)設(shè)置平均氣道壓（MAP）:為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切.初始設(shè)置:高于常規(guī)通氣MAP24cmH2O,之后根據(jù)氧合和血流動力學(xué)調(diào)節(jié)

13、，最高不超過45cmH2。FiO2與MAP配合,盡量使FiO2<60%.壓力變化幅度（AP）:每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCQ水平密切相關(guān)。初始設(shè)置：5070cmH2O,之后根據(jù)PaCQ或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。頻率:36Hz.降低頻率有助于降低PaCC20吸氣時間占呼吸周期（I/E）：33%50%。增加I/E有助于降低PaCQ和改善氧合。偏向氣流（biasflow）：4060L/min。氣囊漏氣：有助于降低PaCO2.肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用:聯(lián)合應(yīng)用RM可進一步改善氧合.臨床應(yīng)用定位成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢，病死率有降低趨勢（52%vs37

14、%）,但血流動力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無顯著性差異期二因此，HFOV4應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好"60六、機械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護）（一）潮氣量的設(shè)定：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30一35cm©在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析進行調(diào)整.（二）呼吸頻率的設(shè)定：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)

15、PC（M平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCOK平超過20次/分,準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調(diào)整VT與f。（三）流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之問，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波.壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時間/I:E設(shè)置：I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人一機同步性，機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0081。2秒或吸呼

16、比為1:1.5-2;控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEP及對心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)21:一般情況下，壓力觸發(fā)常為一0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為25L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功口821;若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功.（六）吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO、PEEP水平、MA詠平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50犯下，并設(shè)法維持SaO90%,若不能達上述目標(biāo)，即可加用PEEP增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可