甲狀腺相關(guān)性眼病研究課件

1、甲狀腺相關(guān)性眼病第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。 病例病例(bngl)摘要摘要 男性，男性，63歲歲，2016-8-24住院住院主訴：眼脹、復(fù)視主訴：眼脹、復(fù)視1個(gè)月個(gè)月 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無(wú)眼球疼痛、紅腫、流月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無(wú)眼球疼痛、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便淚、活動(dòng)障礙等，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便(dbin)次數(shù)增多、消瘦等次數(shù)增多、消瘦等不適，先就診外院眼科未見(jiàn)異常，后內(nèi)分泌科查不適，先就診外院眼科未見(jiàn)異常，后內(nèi)分泌科查T(mén)SH0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、T

2、T4均均高，高，TRab陽(yáng)性，予賽治陽(yáng)性，予賽治15mg/日。飲食睡眠可、大便日。飲食睡眠可、大便2次次/日，偶有不成形，體重未見(jiàn)明顯變化日，偶有不成形，體重未見(jiàn)明顯變化 第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。病例病例(bngl)摘要摘要既往高血壓病史既往高血壓病史5年、高脂血癥病史年、高脂血癥病史5年、年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意 否認(rèn)吸煙、飲酒史否認(rèn)吸煙、飲酒史查體：查體：T36.2、BP140/70mmHg，皮膚潮，眼瞼腫脹、左眼瞼裂增寬、少瞬，甲狀腺未及腫大、，皮膚潮，眼瞼腫脹、左眼瞼裂增寬、少瞬，甲狀腺未及腫大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、未及血管雜音質(zhì)軟、無(wú)壓痛、未及血管雜音(zyn)。心率。心

3、率80次次/分，律齊。肺腹查體未見(jiàn)異常分，律齊。肺腹查體未見(jiàn)異常輔助檢查：甲狀腺輔助檢查：甲狀腺B超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)（左葉多發(fā)）超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)（左葉多發(fā)） 甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中 下部一下部一“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)” 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.98% 第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。甲狀腺功能甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn)癥亢進(jìn)癥高血壓病高血壓病高脂血癥高脂血癥甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)糖尿??？糖尿??？ 診斷診斷(zhndun)：第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。 討論(toln)第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。甲狀腺相關(guān)性眼

4、?。谞钕傧嚓P(guān)性眼?。═AO）是一種由多種甲狀腺疾病是一種由多種甲狀腺疾病(jbng)所致的眼部損害所致的眼部損害甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有Graves眼?。ㄑ鄄。℅O）、甲狀腺眼病、）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等TAO絕大部分由絕大部分由Graves?。ú。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO 故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO) 更為確切更為確切第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn

5、 xu)對(duì)于總體人群而言，對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有萬(wàn)人中有19人發(fā)人發(fā)病，男女比例為病，男女比例為3：16未出現(xiàn)眼征的未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，病患者，25%會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)，若加上已出現(xiàn)眼征的眼征的GD患者，比例將達(dá)到患者，比例將達(dá)到40%TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)在種族差異上，歐洲人比亞洲在種族差異上，歐洲人比亞洲(y zhu)人更易患人更易患TAO第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO發(fā)病發(fā)病

6、(f bng)機(jī)制機(jī)制細(xì)胞免疫為主：細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活等激活T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞體液免疫參與：體液免疫參與：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白蛋白、黃素蛋白Fp等抗原刺激等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體細(xì)胞產(chǎn)生抗體其他致病因子其他致病因子(ynz)：如：如C/EBP及及PPAR途徑等，正向調(diào)控脂途徑等，正向調(diào)控脂肪細(xì)胞分化增殖肪細(xì)胞分化增殖危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、吸煙等，吸煙者危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、吸煙等，吸煙者TAO發(fā)病率增加發(fā)病率增加1.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.6倍，復(fù)視增加倍，復(fù)視增加3.1倍，療效顯著降低倍，療效顯著降低第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。細(xì)胞免疫細(xì)

7、胞免疫(miny)途徑途徑眼眶眼眶(ynkung)后組織后組織高表達(dá)高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞脂肪脂肪(zhfng)細(xì)胞細(xì)胞球后軟組織炎癥球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO釋放釋放識(shí)別識(shí)別刺激刺激轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 分泌分泌第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。體液免疫體液免疫(miny)途徑途徑第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制吸煙是吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制：可能機(jī)制： 1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維

8、母細(xì)胞增殖刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖 2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖 3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子型分子(fnz)表達(dá)表達(dá) 4.香煙提取物可增加香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成 第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。 根據(jù)甲狀腺功能臨床分型根據(jù)甲狀腺功能臨床分型功能正常功能正常(zhngchng)型型功能亢進(jìn)型功能亢進(jìn)型 95%功能低下型功能低下型TAO臨床臨床(ln chun)分型分型第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。 廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）廣泛累及眼眶軟組織

9、（眼外肌、脂肪、淚腺） 表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼球球(ynqi)(ynqi)運(yùn)動(dòng)障礙等運(yùn)動(dòng)障礙等 嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等 居致盲性眼眶疾病之首居致盲性眼眶疾病之首TAO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜角膜(jiom)外露外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。 由于由于TAOTAO嚴(yán)重程度不同嚴(yán)重程度不同(b tn)(

10、b tn)，與其治療密切相關(guān)，常，與其治療密切相關(guān)，常用用TAOTAO的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來(lái)評(píng)價(jià)病情：的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來(lái)評(píng)價(jià)病情： 嚴(yán)重程度評(píng)估即嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGOEUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CASCAS評(píng)分評(píng)分第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。 TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估(pn )標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2016）EUGOGOEUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：輕度輕度GOGO：對(duì)患者日常生活影響很小，不需免疫抑制劑或手術(shù)治療：對(duì)患者日常生活影響很小，不需免疫抑制劑或手術(shù)治療 通常有通常有11種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（種以

11、下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（2 mm2 mm），輕度軟組織參與，突），輕度軟組織參與，突 眼度眼度3 3 mmmm，沒(méi)有或間歇復(fù)視和角膜曝露，沒(méi)有或間歇復(fù)視和角膜曝露中度至重度中度至重度GOGO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）（靜止期） 通常有通常有22種以下表現(xiàn)：眼瞼退縮種以下表現(xiàn)：眼瞼退縮2 mm2 mm，中度或重度軟組織受累，眼球突出或，中度或重度軟組織受累，眼球突出或3 3 mmmm，穩(wěn)定或間歇性復(fù)視，穩(wěn)定或間歇性復(fù)視威脅視力的威脅視力的GOGO（非常嚴(yán)重（非常嚴(yán)重GOGO）：患者有

12、甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變和）：患者有甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變和/ /或角膜破裂或角膜破裂 第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)(fn j)：1.1.自發(fā)性眼球后疼痛感自發(fā)性眼球后疼痛感2.2.眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)時(shí)伴有疼痛時(shí)伴有疼痛3.3.眼瞼充血眼瞼充血4.4.眼瞼水腫眼瞼水腫5.5.球結(jié)膜充血球結(jié)膜充血6.6.球結(jié)膜水腫球結(jié)膜水腫7.7.眼阜水腫眼阜水腫以上各點(diǎn)各以上各點(diǎn)各1分，共分，共7分，分， CAS評(píng)分評(píng)分 3 為為T(mén)AO活動(dòng)?；顒?dòng)。積分越高，活動(dòng)度越高。積分越高，活動(dòng)度越高。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO輔助(fzh)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查

13、： 甲狀腺功能：甲狀腺功能：FT3FT3、FT4FT4、T3T3、T4T4、TSHTSH 甲狀腺自身抗體：甲狀腺自身抗體：TRAbTRAb、TgAbTgAb、TPOAbTPOAb、眼外肌自身抗體（、眼外肌自身抗體（EMAbEMAb、G2SAbG2SAb） TRHTRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn)(shy(shy n)n) T3T3抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn)第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。（二）影像學(xué)檢查：（二）影像學(xué)檢查： 眼科眼科A超：精確地測(cè)量眼肌的厚度超：精確地測(cè)量眼肌的厚度(hud) 眼科眼科B超：形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等，較超：形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等，較準(zhǔn)確地判斷病變的組織結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確

14、地判斷病變的組織結(jié)構(gòu) 眼眶眼眶CT：顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu)：顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu) 眼眶眼眶MRI：觀(guān)察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，評(píng)判眼病活動(dòng)度：觀(guān)察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，評(píng)判眼病活動(dòng)度 核素掃描：核素掃描：99mTc-Octreotide SPECT 眼眶斷層顯像，眼眶斷層顯像，可以評(píng)判眼病活動(dòng)度可以評(píng)判眼病活動(dòng)度TAO輔助輔助(fzh)檢查檢查第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO診斷診斷(zhndun) 90%以上以上TAO患者伴有患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。 甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒

15、激動(dòng)、體甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。重下降、脛前水腫等。 眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、單眼單眼(dnyn)或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視等。或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視等。 不典型的病例需通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢不典型的病例需通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO診斷診斷(zhndun) 參照參照Bartley的的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即若患者出現(xiàn)眼瞼退縮

16、，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出可做出TAO診斷。診斷。 甲狀腺功能異常，患者血清中甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升水平升高，高，TSH水平下降；水平下降； 眼球突出眼球突出(t ch)，眼球突出，眼球突出(t ch)度度20mm，雙眼球凸度相差，雙眼球凸度相差2mm； 眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增大；發(fā)現(xiàn)眼外肌增大； 視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺(jué)、視野異視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺(jué)、視野異常，無(wú)法用其他病變解釋。常，無(wú)法用其他病變解釋。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO診斷診斷(zhnd

17、un) 參照參照Bartley的的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)若缺乏眼瞼退縮，要診斷若缺乏眼瞼退縮，要診斷TAO，患者除需具備甲狀腺功能異常，患者除需具備甲狀腺功能異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球(ynqi)突出、眼外肌受累或視突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類(lèi)似體征。神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類(lèi)似體征。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法高危因素高危因素 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫抑制劑治患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善療療效顯著降低，戒煙后療效改善 131I治

18、療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加治療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加(zngji) 因此，指南推薦因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專(zhuān)家?guī)突颊邞?yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專(zhuān)家?guī)椭ㄍ扑]助（推薦4，強(qiáng)推薦），強(qiáng)推薦）第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法甲狀腺功能異常的處理甲狀腺功能異常的處理 大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)GO病情均有不良影響病情均有不良影響 抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響GO病程病程 同位素治療對(duì)同位素治療對(duì)GO發(fā)病發(fā)病(f bng)或惡化有較小但明確影響，尤其或惡化有較小但明確影響，尤其是吸煙或重癥甲亢患者，糖皮質(zhì)激素

19、治療有預(yù)防作用是吸煙或重癥甲亢患者，糖皮質(zhì)激素治療有預(yù)防作用第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常(ychng)的處理的處理 指南推薦，所有指南推薦，所有GO患者需維持穩(wěn)定的甲狀腺功能正常狀態(tài)（推患者需維持穩(wěn)定的甲狀腺功能正常狀態(tài)（推薦薦5，強(qiáng)推薦），強(qiáng)推薦） GO發(fā)病或惡化高?；颊?，選擇同位素治療甲亢時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松發(fā)病或惡化高危患者，選擇同位素治療甲亢時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松0.30.5 mg/kg bid 低危患者推薦低劑量激素；非活動(dòng)性、不伴有吸煙等高危因素患低危患者推薦低劑量激素；非活動(dòng)性、不伴有吸煙等高危因素患者，不需激素聯(lián)合治療（推薦者，不需激素

20、聯(lián)合治療（推薦6，強(qiáng)推薦），強(qiáng)推薦）第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法局部治療的全程局部治療的全程(qunchng)使用使用 眼表炎癥和干眼是眼表炎癥和干眼是GO的常見(jiàn)癥狀，所有眼部不適體征均可的常見(jiàn)癥狀，所有眼部不適體征均可導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)重影響生導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量活質(zhì)量 研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜使用保護(hù)暴露的角膜第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法局部治療局部治療(zhlio)的全程使用的

21、全程使用 指南推薦，所有指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如有角膜暴露，防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如有角膜暴露，夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏（推薦夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏（推薦7，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量），強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法輕度輕度GO的處理的處理 大多數(shù)輕度大多數(shù)輕度GO只需要定期觀(guān)察隨訪(fǎng)，糾正甲狀腺功能，只需要定期觀(guān)察隨訪(fǎng)，糾正甲狀腺功能，局部局部(jb)處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予以相，予以相應(yīng)

22、治療?；钚匝踉黾訁⑴c應(yīng)治療。活性氧增加參與GO的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法輕度輕度GO的處理的處理 指南推薦，輕度指南推薦，輕度GO予以局部治療和一般措施來(lái)控制危險(xiǎn)因予以局部治療和一般措施來(lái)控制危險(xiǎn)因素素 若對(duì)生活質(zhì)量影響較大，活動(dòng)性若對(duì)生活質(zhì)量影響較大，活動(dòng)性GO予以免疫抑制治療，非活予以免疫抑制治療，非活動(dòng)性動(dòng)性GO采用康復(fù)手術(shù)（推薦采用康復(fù)手術(shù)（推薦8，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）；早期輕度，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）；早期輕度

23、GO給予給予(jy)6個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止高生活質(zhì)量，并防止GO惡化的效果（推薦惡化的效果（推薦9，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）量）第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線(xiàn)治療一線(xiàn)治療 已有研究證實(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素治療已有研究證實(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素治療GO療效明顯療效明顯優(yōu)于安慰劑，與口服激素相比，療效和耐受有明顯優(yōu)勢(shì)優(yōu)于安慰劑，與口服激素相比，療效和耐受有明顯優(yōu)勢(shì) 指南推薦，一線(xiàn)治療為大劑量靜脈滴注指南推薦，一線(xiàn)治療為大劑量靜脈滴注(

24、jn mi d zh)糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素，該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦10，強(qiáng)推，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）薦，高質(zhì)量）第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線(xiàn)治療一線(xiàn)治療 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素累積劑量不應(yīng)超過(guò)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素累積劑量不應(yīng)超過(guò)8.0 g，伴有未控制的病，伴有未控制的病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或精神疾病的毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或精神疾病的GO患者禁用患者禁用 伴有糖尿病和高血壓的伴有糖尿病和高血壓的GO患者應(yīng)在開(kāi)始治療前得到患

25、者應(yīng)在開(kāi)始治療前得到(d do)很很好的控制（推薦好的控制（推薦11，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線(xiàn)治療一線(xiàn)治療 甲潑尼龍甲潑尼龍(nlng)序貫治療方式，序貫治療方式，0.5 g/周周X6周，隨后周，隨后0.25 g/周周X6周（周（4.5 g累積劑量）累積劑量） 對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.75 g/周周X6周，周，隨后隨后0.5 g/周周X6周（周（7.5 g累積劑量）（推薦累積劑量）（推薦12，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量），強(qiáng)推薦，高質(zhì)量

26、）第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線(xiàn)一線(xiàn)(yxin)治療治療 激素的不良反應(yīng)個(gè)體化差異較大，在推薦劑量范圍內(nèi)可出激素的不良反應(yīng)個(gè)體化差異較大，在推薦劑量范圍內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。關(guān)于激素停止治療的指征，指南建議臨床醫(yī)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。關(guān)于激素停止治療的指征，指南建議臨床醫(yī)生應(yīng)觀(guān)察激素治療療效和不良反應(yīng)，當(dāng)不良反應(yīng)大于獲益，終生應(yīng)觀(guān)察激素治療療效和不良反應(yīng)，當(dāng)不良反應(yīng)大于獲益，終止激素治療，采用其他治療方式或密切觀(guān)察隨訪(fǎng)（推薦止激素治療，采用其他治療方式或密切觀(guān)察隨訪(fǎng)（推薦13，弱，弱推薦，低質(zhì)量）推薦，低質(zhì)量）第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)

27、。TAO治療(zhlio)方法二線(xiàn)治療二線(xiàn)治療 當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括：證據(jù)可選擇治療方式包括： 若患者耐受激素治療，給予第若患者耐受激素治療，給予第2療程療程(liochng)的激素治療的激素治療 球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng) 有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療 小樣本研究顯示，立妥西單抗治療小樣本研究顯示，立妥西單抗治療GO具有一定療效具有一定療效 嚴(yán)密觀(guān)察病情變化嚴(yán)密觀(guān)察病

28、情變化指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線(xiàn)治療中度至重度指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線(xiàn)治療中度至重度GO（推薦（推薦14，強(qiáng)，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）推薦，低質(zhì)量）第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 * * 主要作用主要作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制：機(jī)制： 抗炎、免疫抑制作用；抗炎、免疫抑制作用； 抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖；抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖； 抑制抑制GAGGAG的合成和釋放。的合成和釋放。對(duì)對(duì)TAOTAO治療：治療： 1.1.迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和

29、水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。 2.2.對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法中重度非活動(dòng)性中重度非活動(dòng)性GO的處理的處理 指南建議，指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少非活動(dòng)狀態(tài)至少(zhsho)6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù) 如果需要行多個(gè)手術(shù)治療，應(yīng)先行眼眶減壓術(shù)，再做斜如果需要行多個(gè)手術(shù)治療，應(yīng)先行眼眶減壓術(shù)，再做斜視糾正手術(shù)和眼瞼手術(shù)（推薦視糾正手術(shù)和眼瞼手術(shù)（推薦15，弱推

30、薦，低質(zhì)量），弱推薦，低質(zhì)量）第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法威脅視力的威脅視力的GO處理處理 威脅視力的威脅視力的GO包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）、嚴(yán)）、嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔。脈和角膜穿孔。脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形 指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快(jnkui)行手術(shù)治療，以免發(fā)展行手術(shù)治療，以免發(fā)展為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦16，強(qiáng)推薦

31、，中等，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）質(zhì)量）第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAO治療(zhlio)方法威脅視力的威脅視力的GO處理處理 DON立即給予超大劑量靜脈激素（甲強(qiáng)龍立即給予超大劑量靜脈激素（甲強(qiáng)龍5001000 mg，連續(xù)，連續(xù)3天天或第或第1周隔日），如果周隔日），如果2周治療改善不明顯，行急診減壓術(shù)周治療改善不明顯，行急診減壓術(shù) 新發(fā)脈絡(luò)膜褶皺和眼球半脫位新發(fā)脈絡(luò)膜褶皺和眼球半脫位(tu wi)應(yīng)盡快行眶減壓術(shù)。如果應(yīng)盡快行眶減壓術(shù)。如果DON已已解決或解決或2周后明顯好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)前述的中重度活動(dòng)性周后明顯好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)前述的中重度活動(dòng)性GO的一線(xiàn)治療（推薦的一線(xiàn)治療（推薦17，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。，強(qiáng)

32、推薦，中等質(zhì)量）。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。TAOTAO的自然的自然(zrn)(zrn)病程病程TAOTAO與所有自身與所有自身(zshn)(zshn)免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重。免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重?；顒?dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正常?；顒?dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正常?；顒?dòng)期靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至活動(dòng)期靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至5 5年。年。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。進(jìn)一步實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查甲功八項(xiàng)甲功八項(xiàng)TSH0.01uIU/ml，TPOAb、TgAb、TRAb陽(yáng)性，陽(yáng)性，余正常余正常眼眶眼眶CTCT雙側(cè)眼球突出、眼外肌肌腹明顯增粗，符合雙側(cè)眼球突出、眼外肌肌腹明顯增粗，符合TAOTAO饅頭餐試驗(yàn)饅頭餐試驗(yàn)FBG:5.7mmol/LFBG:5.7mmol/L、2hBG13.3mmol/L2hBG13.3mmol/