危險化學品建設項目試生產方案備案申請表

1、（建設項目名稱）試生產（使用）方案備案申請表建設單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產負責人企業(yè)登記注冊機關名稱對建設項目投入試生產（使用）的意見：負責人：（簽字） （加蓋公章處）年月日建設項目所在單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產負責人企業(yè)登記注冊機關名稱申請試生產（使用）的理由及試生產（使用）準備情況：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日設計單位單位名稱通訊地址經濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產（使用）的意見（包括建設項目是否按設計全部內容完成施工；

2、是否同意建設項目具備試生產（使用）條件等）：負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日施工單位單位名稱通訊地址經濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產（使用）的意見（包括建設項目是否按設計全部內容完成施工，施工質量是否合格；是否同意建設項目具備試生產（使用）條件等）：負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日監(jiān)理單位單位名稱通訊地址經濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產（使用）的意見（包括建設項目是否按設計全部內容完成施工，施工質量是否合格；是否同意建設項目具備試生產（使用）條件等）：負責人：（簽字）（加蓋公

3、章處）年月日申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：一、國家安監(jiān)總局第45號令第25條規(guī)定的文件材料（14項）：試生產（使用）方案備案表；試生產（使用）方案；設計、施工、監(jiān)理單位對試生產（使用）方案以及是否具備試生產（使用）條件的意見；專家對試生產（使用）方案的審查意見；安全設施設計重大變更情況的報告；施工過程中安全設施設計落實情況的報告；組織設計漏項、工程質量、工程隱患的檢查情況，以及整改措施的落實情況報告；建設項目施工、監(jiān)理單位資質證書（復制件）；建設項目質量監(jiān)督手續(xù)（復制件）；主要負責人、安全生產管理人員、注冊安全工程師資格證書（復制件），以及特種作業(yè)人員名單；從業(yè)人員安全教育、培訓合格的證明材料；勞動防護用品配備情況說明；安全生產責任制文件，安全生產規(guī)章制度清單、崗位操作安全規(guī)程清單；設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件（復制件）。二、安徽省安監(jiān)局皖安監(jiān)化201234號文規(guī)定的文件材料：消防驗收意見書特種設備檢測合格材料市、縣（市、區(qū)）安監(jiān)局現(xiàn)場核查監(jiān)管意見市、縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局現(xiàn)場核查監(jiān)管意見縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局意見負責人（簽字）： 承辦機關（蓋章）年 月 日市安全監(jiān)管局意見負責人（簽字）： 承辦機關（蓋章） 年 月 日注：市、縣（市、