危險化學品建設項目試生產(chǎn)方案備案申請表

1、（建設項目名稱）試生產(chǎn)（使用）方案備案申請表建設單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人企業(yè)登記注冊機關名稱對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見：負責人：（簽字） （加蓋公章處）年月日建設項目所在單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產(chǎn)負責人企業(yè)登記注冊機關名稱申請試生產(chǎn)（使用）的理由及試生產(chǎn)（使用）準備情況：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日設計單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設項目是否按設計全部內容完成施工；

2、是否同意建設項目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日施工單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設項目是否按設計全部內容完成施工，施工質量是否合格；是否同意建設項目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日監(jiān)理單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設項目是否按設計全部內容完成施工，施工質量是否合格；是否同意建設項目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：負責人：（簽字）（加蓋公

3、章處）年月日申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：一、國家安監(jiān)總局第45號令第25條規(guī)定的文件材料（14項）：試生產(chǎn)（使用）方案備案表；試生產(chǎn)（使用）方案；設計、施工、監(jiān)理單位對試生產(chǎn)（使用）方案以及是否具備試生產(chǎn)（使用）條件的意見；專家對試生產(chǎn)（使用）方案的審查意見；安全設施設計重大變更情況的報告；施工過程中安全設施設計落實情況的報告；組織設計漏項、工程質量、工程隱患的檢查情況，以及整改措施的落實情況報告；建設項目施工、監(jiān)理單位資質證書（復制件）；建設項目質量監(jiān)督手續(xù)（復制件）；主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師資格證書（復制件），以及特種作業(yè)人員名單；從業(yè)人員安全教育、培訓合格的證明材料；勞動防護用品配備情況說明；安全生產(chǎn)責任制文件，安全生產(chǎn)規(guī)章制度清單、崗位操作安全規(guī)程清單；設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件（復制件）。二、安徽省安監(jiān)局皖安監(jiān)化201234號文規(guī)定的文件材料：消防驗收意見書特種設備檢測合格材料市、縣（市、區(qū)）安監(jiān)局現(xiàn)場核查監(jiān)管意見市、縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局現(xiàn)場核查監(jiān)管意見縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局意見負責人（簽字）： 承辦機關（蓋章）年 月 日市安全監(jiān)管局意見負責人（簽字）： 承辦機關（蓋章） 年 月 日注：市、縣（市、