基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)課件

1、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)1內(nèi)科疾病康復(fù)學(xué)內(nèi)科疾病康復(fù)學(xué)第十一章第十一章 神經(jīng)疾病的康復(fù)神經(jīng)疾病的康復(fù)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)2第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 掌握脊髓損傷患者的康復(fù)評(píng)定； 掌握脊髓損傷患者的康復(fù)治療技術(shù)； 熟悉脊髓損傷的臨床表現(xiàn)； 了解脊髓損傷的機(jī)制。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)3第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 解剖學(xué)復(fù)習(xí) 概述 定義 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 預(yù)后基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)4 位于椎管內(nèi) 上平枕骨大孔與延髓相連 成人平L1下端下緣 新生兒平L3 表面溝、裂 兩個(gè)膨大第三節(jié)第

2、三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)解剖解剖后外側(cè)溝前外側(cè)溝前正中裂后正中溝頸膨大腰骶膨大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)5第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)解剖解剖 脊髓節(jié)：每一對(duì)脊神經(jīng)所附著的階段（31個(gè)） 頸節(jié)（C）：8個(gè) 胸節(jié)（T）：12個(gè) 腰節(jié)（L）：5個(gè) 骶節(jié)（S）：5個(gè) 尾節(jié)（CO）：1個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)6第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)解剖解剖脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段對(duì)應(yīng)椎骨對(duì)應(yīng)椎骨頸髓上部（C1-4）同序列椎骨頸髓下部（C5-8）脊髓節(jié)段-1胸髓上部（T1-4）脊髓節(jié)段-1胸髓中不（T5-8）脊髓節(jié)段-2胸髓下部（T9-12）脊髓節(jié)段-3腰髓（L）平對(duì)第10-

3、12胸椎骶、尾髓（S，Co）平對(duì)第1腰椎基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)7第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)解剖解剖幾個(gè)重要概念 脊髓圓錐：脊髓圓錐：脊髓末端變細(xì)呈圓錐狀,稱為脊髓圓錐，主要包括骶3-5和尾節(jié)。 終絲：終絲：終絲即脊髓圓錐后端伸出的一根細(xì)絲，延續(xù)到前幾個(gè)尾椎的椎管內(nèi)。 馬尾：馬尾：腰段以后的神經(jīng)根斜向后方圍繞著終絲，集聚成束，稱馬尾?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)8第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)概述概述定義：脊髓損傷時(shí)由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，大志損傷部位以下的神經(jīng)功能障礙或喪失。運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙自主功能障礙基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)9第三節(jié)第三節(jié)

4、 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)概述概述 流行病學(xué)損傷因素 病因 外傷性（84%）交通事故（45.5%）高空墜落（16.8%）運(yùn)動(dòng)損傷（16.3%）暴力 非外傷性（16%）脊柱病理性骨折脊髓炎癥脊髓血管栓塞 性別：男性多見 男：女=5：1（國外），2.4-4：1（國內(nèi)） 年齡：年輕人多見，16-30（50%以上）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)10第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)概述概述基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)11第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)概述概述脊髓損傷患者年齡構(gòu)成示意圖脊髓損傷患者年齡構(gòu)成示意圖基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)12第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康

5、復(fù)概述概述流行病學(xué)損傷類型l外力作用部位外力作用部位l屈曲性損傷l過伸性損傷l壓縮性損傷l旋轉(zhuǎn)性損傷l損傷程度損傷程度l完全性l不完全性l馬尾l損傷部位（癱瘓）損傷部位（癱瘓）l四肢癱l損傷程度損傷程度l胸髓l腰髓或骶神經(jīng)根基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)13第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l脊髓休克l脊髓挫傷l脊髓斷裂l脊髓水腫l脊髓受壓l椎管內(nèi)出血基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)14第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 自主功能障礙 排尿功能障礙 排便功能障礙 性功能障礙 脊髓反射功能障礙 循環(huán)系統(tǒng)障礙 呼吸系統(tǒng)障礙 其他并發(fā)癥基

6、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)15感覺障礙感覺障礙 包括淺感覺（觸、痛、溫度覺）及深感覺（壓覺和肌肉關(guān)節(jié)的本體覺） 不完全性截癱：不完全性截癱：損傷部位在前，表現(xiàn)為痛覺、溫度覺障礙；部位在后，為觸覺及本體覺障礙；在一側(cè)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)痛覺、溫度覺及同側(cè)的觸覺及深部感覺障礙； 完全性截癱：完全性截癱：損傷平面以上痛覺過敏，以下感覺消失。第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓休克期：脊髓休克期：損傷平面一下的運(yùn)動(dòng)消失；肌張力下降；肌腱反射減弱或消失；淺反射消失； 脊髓休克期過后：脊髓休克期過后：肌腱反射亢進(jìn)；肌張力增高；病理反射陽性?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)1

7、6排尿功能障礙排尿功能障礙任何高于T11-S4節(jié)段的損傷 被動(dòng)性尿失禁：被動(dòng)性尿失禁：脊髓休克期，全部反射功能和肌肉功能消失，發(fā)生尿潴留； 反射性膀胱：反射性膀胱：T10以上損傷； 自主性膀胱：自主性膀胱：脊髓排尿中樞損傷，膀胱反射性收縮喪失。第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)排便功能障礙排便功能障礙 S2以上損傷：以上損傷：反射性排便（大便失禁） S2-S4損傷：損傷：非反射性排便（便秘）自主功能障礙自主功能障礙基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)17一、脊髓損傷平面的評(píng)定 脊髓損傷平面，是指脊髓的最低功能水平，也就是脊髓具有功能支配的身體雙側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)的最低節(jié)段； 判斷損傷

8、平面主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)； T2-L1節(jié)段支配胸廓，主要以感覺損傷平面來支配胸廓； C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)18（一）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目檢查 檢查時(shí)采取仰臥位，以徒手肌力檢查法0-5級(jí)評(píng)定打分，左右兩側(cè)分別進(jìn)行； 評(píng)定時(shí)還應(yīng)以肛門指診檢查括約肌收縮，結(jié)果為存在或缺失。肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性的。第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)19肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)級(jí)可見肌肉輕微收縮級(jí)肢體能在

9、床上平行移動(dòng)。級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。 第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)20上肢 C5 屈肘?。哦^肌、肱?。?C6 伸腕?。飩?cè)伸腕長短肌） C7 伸肘?。湃^肌） C8 中指屈指?。ㄖ干钋。?T1 小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。┑谌?jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定需要檢查的關(guān)鍵肌需要檢查的關(guān)鍵肌基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)21 下肢 L2 屈髖?。难。?L3 伸膝肌（股四頭?。?L4 踝背伸?。勄凹。?L5 長伸趾?。ㄛ[長伸?。?S1 踝跖屈?。?/p>

10、腓腸肌和比目魚?。┑谌?jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)22（二）感覺功能的評(píng)定 感覺項(xiàng)目：針刺和輕觸覺； 評(píng)定方法：用一次性安全針檢查針刺覺；用棉花檢查輕觸覺； 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0分=缺失（包括無法區(qū)分鈍性和銳性刺激）1分=障礙（部分障礙或感覺障礙）2分=正常NT=無法檢查第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)23（三）腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧 C5 肱二頭肌反射 C6 旋后肌反射 C7 三頭肌反射 L3 股四頭肌反射 S1 腓腸肌反射 S2-4 球-肛門反射第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康

11、復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)24二、損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定（一）完全性或不完全性的確定1、不完全性損傷：部分保留區(qū)超過3個(gè)脊髓節(jié)段；2、完全性節(jié)段：部分保留區(qū)不超過3個(gè)脊髓節(jié)段。（二）損傷不完全程度的確定（P73，表11-10）第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)25三、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（一）截癱患者ADL的評(píng)定：Barthel指數(shù)（二）四肢癱患者的ADL評(píng)定第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)26四、脊髓損傷平面與功能預(yù)后（P74，表1-12）五、脊髓損傷療效的評(píng)定第三節(jié)第

12、三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)27早期介入l SCI后即刻l 入院后開始l 手術(shù)后開始循序漸進(jìn)l 體位l 活動(dòng)量l 治療次數(shù)第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療醫(yī)護(hù)治療師協(xié)作l Teaml 時(shí)間病人家屬主動(dòng)參與l 保持療效l 治療貫穿于生活中l(wèi) 持之以恒因人而異治療原則基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)28一、早期處理（一）神經(jīng)外科與骨科處理治療關(guān)鍵在于早期解除脊髓的壓迫，提供脊髓恢復(fù)的條件；治療最佳時(shí)間：6h以內(nèi)；檢查：X線、CT或MRI；第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)29

13、二、預(yù)防和治療并發(fā)癥（一）排尿障礙1、被動(dòng)性排尿、被動(dòng)性排尿治療重點(diǎn)：排空膀胱常用方法：間歇性導(dǎo)尿術(shù)、膀胱恥骨上造瘺術(shù)、電刺激法；2、潴留型障礙、潴留型障礙治療目的：促進(jìn)膀胱排空；常用方法：牽拉陰毛、擠壓陰莖、刺激肛門、輕叩小腹部誘發(fā)排尿；用手?jǐn)D壓恥骨上膀胱區(qū)；微電極刺激膀胱壁或骶髓死神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支；手術(shù)減低膀胱出口阻力及尿液改道；3、失禁型障礙、失禁型障礙治療目的：促進(jìn)膀胱貯尿功能；常用方法：藥物；會(huì)陰部集尿器；間歇導(dǎo)尿；持續(xù)性導(dǎo)尿；尿流改道。第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)30（二）排便障礙治療目的：治療目的：使患者盡量能控制大便和有規(guī)律地

14、排便；治療方法：治療方法：1、排便訓(xùn)練2、飲食調(diào)節(jié)：便秘時(shí)多吃桃、櫻桃、楊梅等；腹瀉時(shí)加茶、白米、蘋果醬等。3、藥物治療4、容積擴(kuò)張劑第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)31（三）性功能障礙（四）泌尿道感染（五）骨質(zhì)疏松（六）異位骨化（七）病理性骨折第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)32第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療急性期l 時(shí)間：即刻24周l 目標(biāo)l 保持呼吸道清潔與暢通l 保持良肢位l 預(yù)防壓瘡亞急性期l 時(shí)間：SCI后4-8周l 目標(biāo)：同急性期恢復(fù)期l 時(shí)間：

15、SCI后8周以后l 目標(biāo)l 改善平衡力l 輔助步行訓(xùn)練l 學(xué)會(huì)操作輪椅l 提高ADL能力l 預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)時(shí)期及其目標(biāo)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)33三、康復(fù)訓(xùn)練（一）急性不穩(wěn)定期（臥床期）康復(fù)1、體位和體位變換2、肌力訓(xùn)練3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練4、呼吸訓(xùn)練和協(xié)助咳嗽5、膀胱功能訓(xùn)練6、預(yù)防直立性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)34（二）急性穩(wěn)定期（輪椅期）康復(fù) 在急性不穩(wěn)定期的有關(guān)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加墊上支撐訓(xùn)練，站立和平衡訓(xùn)練，床或平臺(tái)上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練； 每日康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間總量應(yīng)在2h左右； 對(duì)需要用下肢支具者，

16、進(jìn)行測量制作，以備使用。第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)35（三）恢復(fù)期康復(fù)第三節(jié)第三節(jié) 脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療康復(fù)治療康復(fù)措施康復(fù)措施物理治療作業(yè)治療康復(fù)護(hù)理：皮膚、膀胱、直腸康復(fù)工程中國傳統(tǒng)康復(fù)心理治療康復(fù)途徑康復(fù)途徑改善 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)療法 傳統(tǒng)療法 康復(fù)護(hù)理 心理治療代償 矯形器 輔助器 助行器 代償性動(dòng)作替代 輪椅 汽車康復(fù)內(nèi)容康復(fù)內(nèi)容運(yùn)動(dòng)能力生活自理能力工作和學(xué)習(xí)能力膀胱/直腸功能性功能障礙心理障礙合并癥防治基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)36謝謝謝謝基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)37脊髓休克脊髓休克 定義：定義：患者受傷后，脊髓功能暫時(shí)性抑制，稱作脊髓休克； 常見原因常見原因 椎間盤或黃韌帶突出椎管，一過性擠壓脊髓； 脊髓神經(jīng)細(xì)胞受強(qiáng)烈震蕩發(fā)生了