急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理

1、急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感非常敏感!30秒秒:腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變1分鐘分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘分鐘:腦梗死腦梗死 腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。 目前公認(rèn)溶栓是治療該病有效的最佳選擇綠色通道綠色通道 科學(xué)的流程科學(xué)的流程爭(zhēng)分奪秒爭(zhēng)分奪秒 熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的觀(guān)察及護(hù)理掌握溶栓后的觀(guān)察及護(hù)理

2、掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容急性腦梗死治療時(shí)間窗急性腦梗死治療時(shí)間窗指腦梗死后最有效的治療時(shí)間，包括（1）再灌注時(shí)間窗：一般認(rèn)為是發(fā)病后3-4小時(shí)以?xún)?nèi)，最多不超過(guò)6小時(shí)。進(jìn)展性卒中可以相應(yīng)延長(zhǎng)。（2）神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗：指在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)后，可以延長(zhǎng)至發(fā)病數(shù)小時(shí)后，甚至數(shù)日。溶栓治療溶栓治療 溶栓治療溶栓治療是腦梗死是腦梗死有效的治療方法有效的治療方法之一之一 作用作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī)抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥掌握適應(yīng)癥

3、選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞x擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩ǔ缙谌芩寡“寰奂寡“寰奂渲袉卧渲袉卧m應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.發(fā)病發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)，最好小時(shí)內(nèi)，最好3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬，部分病例可放寬2.2.肌力肌力3 3級(jí)以下或失語(yǔ)（級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS256NIHSS25）3.3.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACITACI和和PACIPACI）神清或輕度嗜睡者；）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌4.4.臨床初步排除臨床初步排除TIATIA和和LACILACI5.5.CTCT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死已

4、排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死6.6.正常凝血狀態(tài)正常凝血狀態(tài)7.7.患者或家屬簽字同意者患者或家屬簽字同意者絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1. 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血活動(dòng)性?xún)?nèi)出血2. 出血性疾病出血性疾病3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤4. 凝血功能異常凝血功能異常相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥1.年齡：大于年齡：大于75歲歲2.有出血傾向的疾?。河谐鲅獌A向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血3.近期有創(chuàng)傷史：近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過(guò)去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活

5、檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4. 其他：其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（）溶栓藥物（） 重組組織型纖溶酶原激活物重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA )其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h、6h或或3-4.5h,治療時(shí)間越早療效越顯著治療時(shí)間越早療效越顯著 促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循環(huán)的作用改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原分解纖維蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)

6、增強(qiáng)t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK)尤其對(duì)新形成的血栓效果好尤其對(duì)新形成的血栓效果好 非選擇性纖維蛋白溶解劑非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）溶栓藥物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的準(zhǔn)備溶栓前的準(zhǔn)備 溶栓用藥溶栓用藥 溶栓的觀(guān)察及護(hù)理溶栓的觀(guān)察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生醫(yī)生 最快速度判斷腦卒中最快速度判斷腦卒中 確定起病時(shí)間確定起病時(shí)間 體查（體查（OCSP分型、生命體征、分型、生命體征、NIHSS） 開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、項(xiàng)、ECG、CT單）單）（一）溶栓前準(zhǔn)備

7、（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生醫(yī)生 電話(huà)通知病區(qū)醫(yī)生電話(huà)通知病區(qū)醫(yī)生 一般處理一般處理 頭顱頭顱CT檢查（初步談話(huà)）檢查（初步談話(huà)） 盡快拿到盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）片（不必等報(bào)告） ECG 知情同意書(shū)知情同意書(shū) 確定用藥確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士護(hù)士 病情評(píng)估（病情評(píng)估（意識(shí)意識(shí)、生命體征）、生命體征） 抽血、抽血、建立靜脈通道建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 陪伴去做陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管選擇血管: 避開(kāi)下肢深靜脈栓塞避開(kāi)下肢深靜脈栓塞 粗大粗大,直或深靜脈直或深靜脈留置針留置針GCS評(píng)分評(píng)分注意注意R通暢通暢（二）溶栓用藥（二

8、）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)） 劑量：劑量：0.9mg/Kg/次次 最高劑量不超過(guò)最高劑量不超過(guò)90mg 用法：加入生理鹽水中用法：加入生理鹽水中 10劑量在劑量在1分鐘內(nèi)立即分鐘內(nèi)立即iv. 其余其余90在在60分鐘靜滴完畢分鐘靜滴完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：小時(shí)內(nèi)）： 劑量：劑量：100萬(wàn)萬(wàn)150萬(wàn)萬(wàn)u/次次 途徑：加入途徑：加入100ml NS ivgtt 時(shí)間：時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng) 用藥前囑病人解大小便用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥品應(yīng)放冰箱冷藏、

9、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視加強(qiáng)巡視用調(diào)速器用調(diào)速器計(jì)算滴速計(jì)算滴速（三）溶栓時(shí)及溶栓后的并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理（三）溶栓時(shí)及溶栓后的并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理 生命體征生命體征 用藥觀(guān)察：用藥觀(guān)察：保持靜脈通路絕對(duì)通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在保持靜脈通路絕對(duì)通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完 NIHSS（意識(shí)、肌力等）（意識(shí)、肌力等） 出血征象：出血征象：注意、粘膜、皮膚有無(wú)出血傾向，大小便及嘔吐物顏色注意、粘膜、皮膚有無(wú)出血傾向，大小便及嘔吐物顏色 血常規(guī)

10、、凝血功能監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè) 頭顱頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查檢查1、生命體征監(jiān)測(cè)、生命體征監(jiān)測(cè) 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目得分得分1a.意識(shí)水平：意識(shí)水平：0 1 2 31b.意識(shí)水平提問(wèn)：意識(shí)水平提問(wèn)： 0 1 21c.意識(shí)水平指令：意識(shí)水平指令：0 1 2 2.凝視：凝視：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：上下肢運(yùn)動(dòng)：0 1 2 3 4

11、 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺(jué)：感覺(jué)：0 1 9.語(yǔ)言語(yǔ)言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：忽視癥：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h3、出血征象、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血 牙齦出血、鼻出血牙齦出血、鼻出血 注射部位有無(wú)滲血注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱頭顱CT檢查檢查 （用藥（用藥24小時(shí)

12、后復(fù)查）小時(shí)后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè) 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)參考值范圍參考值范圍凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）11-14秒秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間

13、(thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并發(fā)癥、并發(fā)癥 出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥 再灌注損傷再灌注損傷 血管再閉塞血管再閉塞:若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化，再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重應(yīng)立即匯報(bào)若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化，再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重應(yīng)立即匯報(bào) 藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏溶栓后過(guò)度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高溶栓后過(guò)度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓神經(jīng)功能損傷加重，多見(jiàn)于壓神經(jīng)功能損傷加重，多見(jiàn)于3h后，應(yīng)后，應(yīng)予以脫水治療予以脫水治療溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注

14、射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周?chē)o脈阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 密切觀(guān)察血壓、呼吸、意識(shí)水平、理解能力、語(yǔ)言能力、面部運(yùn)動(dòng)、肢體肌力變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀加重，而頭顱未見(jiàn)出血灶時(shí)，應(yīng)考慮為再灌注損傷，應(yīng)給予脫水治療。溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 心理和康復(fù)護(hù)理只有充分做好患者及家屬的心理護(hù)理，才能使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療及護(hù)理。溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床，做好衛(wèi)生宣教。協(xié)助患者語(yǔ)言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運(yùn)動(dòng)，讓患者從簡(jiǎn)單的單音節(jié)開(kāi)始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，促使語(yǔ)言功能恢復(fù)。