icu抗感染治療的思考PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1icu抗感染治療的思考抗感染治療的思考能改善預(yù)后。美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000是是ICU的首要致死原因的首要致死原因第1頁/共47頁Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25 %作為行動目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對指南進(jìn)行修訂。

2、2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM) 、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。第2頁/共47頁10年后嚴(yán)重膿毒血癥的病死率仍然達(dá)年后嚴(yán)重膿毒血癥的病死率仍然達(dá)30%70第3頁/共47頁感染治療強(qiáng)調(diào)：早介入感染治療強(qiáng)調(diào)：早介入+ +廣覆蓋廣覆蓋3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318

3、324. 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.l膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗性選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入l對膿毒癥休克的抗菌治療進(jìn)行闡述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時間、藥物的選擇等第4頁/共47頁抗菌治療需要及早啟動抗菌治療需要及早啟動 2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 第5頁/共47頁最初6小時5.Kumar A, Roberts

4、 D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:15891596第6頁/共47頁起始經(jīng)驗起始經(jīng)驗性性治療需選擇足夠廣譜的抗生素治療需選擇足夠廣譜的抗生素2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.

5、第7頁/共47頁IAT目標(biāo)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率提高患者的生存率6.ATS/IDSA. Guidelines for HAP, VAP, and HCAP. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.起始充分治療起始充分治療(IAT)起始起始充分充分治療的概念治療的概念(Initial Adequate Therapy)l選用正確的抗生素選用正確的抗生素（合適的藥物（合適的藥物= =致病致病病原體對治療藥物敏病原體對治療藥物敏感）感）恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療(Appropriate) (Appropriate) l正確的劑量

6、正確的劑量l正確的給藥方式正確的給藥方式以確保能穿透作以確保能穿透作用感染部位用感染部位l如有必要，須聯(lián)如有必要，須聯(lián)合用藥合用藥第8頁/共47頁起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)(DIAT)這項研究中：這項研究中：不充分治療不充分治療( (Inadequate therapy)Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療(Inappropriate therapy(Inappropriate therapy， ITIT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤(delayed initiation of appropriate t

7、herapy(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時內(nèi)給予AT，而開始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時。研究推薦，VAP起始治療時機(jī)應(yīng)該在患者CPIS5時7.C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.20062006年發(fā)表的一項針對年發(fā)表的一項針對VAPVAP起始抗生素治療的研究起始抗生素治療的研究3 3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治療起始充分治療(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分起始充分

8、治療不包含起始恰當(dāng)治療延誤治療不包含起始恰當(dāng)治療延誤第9頁/共47頁11.魏澤慶等.2011年中國Mohnarin細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(24):5496-5502.G-菌檢出率菌檢出率由由46%上升上升至至50%第10頁/共47頁上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 2003-20112003-201112.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2005;5(1):4-12 13.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2005;5(4):195-20014.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2006;6(6):371-376 15.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 200

9、7;7(6):393-399 16.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2008;8(6):401-410 17.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2009;9(6):401-411 18.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2010;10(6):403-413 19.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2012;12(6):401-411 ESBL(+) %ESBL(+) %第11頁/共47頁敏感率敏感率(%)產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對亞胺培南的敏感率高，大腸埃希菌對亞胺培南的敏感率高，99%N=13558株株21.呂媛等.中國臨床藥

10、理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自Mohnarin 2009 年度報告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國年度報告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國114 家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌。第12頁/共47頁敏感率敏感率(%)產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率高，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率高，98%N=5607株株數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自Mohnarin 2009 年度報告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國年度報告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國114 家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌。21.呂媛等.中國臨

11、床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347第13頁/共47頁15全院分離細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠全院分離細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見第14頁/共47頁16第15頁/共47頁22.Paterson DL et al. Antibiotic therapy for klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum -lactamases. Clinical Infecti

12、ous Diseases 2003;39:31-7.*碳青霉烯類：主要是亞胺培南碳青霉烯類：主要是亞胺培南* 非碳青霉烯類：環(huán)丙沙星，頭孢菌素，非碳青霉烯類：環(huán)丙沙星，頭孢菌素，-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星OR=0.173 ,P=0.01214天內(nèi)死亡率天內(nèi)死亡率(%)第16頁/共47頁起始采用廣譜頭孢菌素或環(huán)丙沙星治療的患者起始采用廣譜頭孢菌素或環(huán)丙沙星治療的患者(n=13)3例例(23.1%)患者患者3天后死亡天后死亡1例例(7.7%)患者癥狀加重，患者癥狀加重，16天后死亡天后死亡9例例(69.2%)患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療3-7

13、天后換用為亞胺培南治療天后換用為亞胺培南治療換用亞胺培南治療的患者換用亞胺培南治療的患者(n=9)7例例(77.8%)患者治愈患者治愈另外另外2例例(22.2%)患者分別在患者分別在22天和天和29天后死亡天后死亡治愈率治愈率77.8%(n=7)23. Pai H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.亞胺培南有效治療亞胺培南有效治療產(chǎn)產(chǎn)DHA-1型型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染第17頁/共47頁起始采用廣譜頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南治療的患者起始采用廣譜頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南治療的患者(n

14、=14)1例例(7.1%)患者患者15天后死亡天后死亡1例例(7.1%)患者患者3天后死亡天后死亡5例例(35.7%)患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療2-5天后換用亞胺培南治療天后換用亞胺培南治療1例例(7.1%)患者確定病原體后換用亞胺培南治療患者確定病原體后換用亞胺培南治療換用亞胺培南治療的患者換用亞胺培南治療的患者(n=6)6例例(100%)患者治愈患者治愈初始治療時有初始治療時有1例患者采用亞胺例患者采用亞胺培南治療，治愈培南治療，治愈治愈率治愈率100%(n=6)亞胺培南有效治療亞胺培南有效治療產(chǎn)產(chǎn)CMY型型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染23. Pa

15、i H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.第18頁/共47頁第19頁/共47頁第20頁/共47頁第21頁/共47頁第22頁/共47頁第23頁/共47頁第24頁/共47頁第25頁/共47頁第26頁/共47頁第27頁/共47頁第28頁/共47頁第29頁/共47頁第30頁/共47頁第31頁/共47頁第32頁/共47頁第33頁/共47頁2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 第34頁/共47頁應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)

16、后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時間縮短住院時間)隨后隨后(4872小時小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比24.Rello J, et al. Chest, 2001, 120: 955-970.起始充分治療是降階梯治療策略成功的第一要素起始充分治療是降階梯治療策略成功的第一要素第35頁/共47頁2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 第36頁/共47頁2.R.Phillip

17、Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 第37頁/共47頁25.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病因未明的嚴(yán)重感染尤為重要抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病因未明的嚴(yán)重感染尤為重要123聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性，另聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者一種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用兩者具相

18、似的藥代動力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者具相似的藥代動力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：條件：第38頁/共47頁 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 氨基糖苷類氨基糖苷類 多粘菌素類多粘菌素類 四環(huán)素類四環(huán)素類 氯霉素類氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 磺胺類磺胺類 環(huán)絲氨環(huán)絲氨酸酸繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑快效抑菌劑慢效抑菌慢效抑菌劑劑?？色@得常可獲得

19、協(xié)同作用協(xié)同作用可能導(dǎo)致第一類藥物活性減弱可能導(dǎo)致第一類藥物活性減弱1234可獲得可獲得累加或累加或協(xié)同作用協(xié)同作用?？色@得?？色@得累加作用累加作用可產(chǎn)生可產(chǎn)生累加作用累加作用25.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114第39頁/共47頁自VAP患者 (機(jī)械通氣7天以及先前使用過抗菌藥物) 分離的84株病原菌對抗生素聯(lián)合治療的敏感率 226.Niederman MS, et al. Clin Chest Med. 2011; 32:51727.Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998;157:531.第40頁/共47頁2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit C