呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案

1、呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案作者：日期：呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案重癥哮喘【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療而不能在 24h 緩解者，是支氣管哮喘的重癥發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】1 .患者不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫。2 .呼吸大于 30 次每分運(yùn)動(dòng)幅度下降，三凹征，奇脈。3 .血?dú)夥治?PaO2,60mmhg 伴或有PaCO2,45mmhg,pH值下降。4 .X 線表現(xiàn)肺充氣過度，氣胸或縱隔氣月中。5 .哮鳴音從明顯到消失。救治原則迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難，糾正酸堿失衡?！炯本阮A(yù)案】1、體位與環(huán)境取坐位并予以背部支持，保持病室安靜及

2、通風(fēng)良好，注意解除病人的焦慮及緊張。2、保證呼吸道通暢并糾正缺氧。(1)清除痰液并協(xié)助排痰，吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以高流量吸氧。(2)吸氧 4-6L/min,并予以適當(dāng)濕化。(3)必要時(shí)行人工或機(jī)械輔助呼吸3、平喘擴(kuò)支改善通氣功能，減輕呼吸困難。(1)0.1%腎上腺素 0.5mg 皮上注射或異內(nèi)腎上腺素(治喘靈)5-10mg 舌下含化，3-4/d。(2)治喘靈 0.25mg,稀釋后霧化吸入。(3)氨茶堿 0.25g 加 25%8 萄糖注射液 100ml 靜滴，總量不宜超過 1.5g。4 激素腎上腺皮質(zhì)激素的盡早、足量使用是治療成功的關(guān)鍵。氫化可的松 100-400mg|地塞米松20mg 加入液

3、體 500ml 中靜滴，每 6-8h1 次,3d后如癥狀改善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。5、糾正脫水及鹽堿失衡(1)等滲液靜滴2000-3000ml/d,保持尿量1000ml/d。(2)5%NaH3100-200ml 靜滴。(3)有尿應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。6、抗感染宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。其它處理1、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備，必要時(shí)采取氣管插管或氣管切開術(shù)以爭(zhēng)取挽救病人生命。2、嚴(yán)密觀察病情及用藥反映：包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、血壓、血?dú)馑釅A分析及心電圖變化并及時(shí)給于急救處理。3、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣月中。4、保證氧療效果，做好人工輔助呼吸的

4、觀察護(hù)理。5、穩(wěn)定病人情緒，各項(xiàng)處理迅速有序。6、積極病因治療，去除誘發(fā)因素。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征的呼吸衰竭，常見于休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染之后，是一種難治性臨床征象?！九R床表現(xiàn)】1 .進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)綱并煩躁焦慮出汗。2.進(jìn)行性低氧血癥。3.雙肺少量濕羅音。4 .X線大量片狀浸潤(rùn)影?！炯本阮A(yù)案】1、取平臥或斜坡臥位(依病情及病人意愿)，保持安靜，解除焦慮，恐懼。2、糾正低氧血癥，采取以下措施：(1)立即給氧并消除呼吸道分泌自我批評(píng)，保持呼吸道的濕化加溫。氧流量 6-8L/min。(2)必需時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。(3)立即給于

5、呼吸末正壓通氣，給高濃度氧，使 PaO260mmH,血氧飽和度達(dá) 90%Z上。(4)選用定量呼吸器，嘲氣量 10-15ml/kg,通氣量 20L/m1n。&立即開辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量，及時(shí)抽送血生化和血?dú)夥治觥?、消除肺水月中及防止肺泡群不張，改善微循環(huán)。(1)酚妥拉明 5-10mg 加入 10%萄糖注射液 500ml 靜滴,2/d。(2)有DIC時(shí)可加用肝素。5、積極病因治療。6、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。氫化可的松 1000-2000mg/d,或地塞米松 20-30mg 靜注，3/d,也可用甲潑尼龍治療。連用2d,1 周內(nèi)開始減量，如無效應(yīng)盡早停用

6、。7、如需補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則：(1)務(wù)必保持液體的負(fù)平衡(-5001000ml),可酌情使用白蛋白加利尿劑(2)合理輸入晶體和膠體溶液，早期宜輸晶體為主，防止加重肺水月中8、警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的搶救準(zhǔn)備。其他處理1、嚴(yán)密觀察病情，尤其注意檢測(cè)呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀況,并及時(shí)予以對(duì)癥搶救。2、注意人工氣道通暢及濕化，及時(shí)清除分泌物，保證供氧效果。3、依病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，保證治療效果。4、做好病人及家屬的解釋安慰，取得配合并注意給病人保暖。5、積極備好搶救用品以利及時(shí)救治。急性呼吸道梗阻【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物潴留，致氣道黏

7、膜水月中和平滑肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧癥?！九R床表現(xiàn)】1 .吸氣性呼吸困難。2.吸氣時(shí)相哮鳴音，或呼吸音減低。3 .紫荊，四肢發(fā)涼4 .X 線可見肺不張，異物影，或片狀影?！炯本阮A(yù)案】1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，是堵塞物借助重力作用引出保持病室空氣清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物，去掉義齒，必要時(shí)可用手摳，吸引器抽吸，緊急時(shí)可口對(duì)口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸道梗阻部位。3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道，用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。5、異物排除后應(yīng)立即給氧，4-6L/min06、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部

8、廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。7、自主呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取出異物，促使不張肺葉重張，改善通氣。8、即使抽取痰液和分泌物。9、利尿，可選用下列藥物：(1)吠塞米2040mg 加入液體靜滴。(2)20%T 露醇注射液 250ml 或 40%S 萄糖注射液 100ml 快速靜滴。10、應(yīng)用地塞米松 5-10mg 加入靜滴，同時(shí)給于足量抗生素。其他處理1、密切觀察生命體征、缺氧及意識(shí)狀態(tài)，保證供氧及時(shí)足量。2、如病人窒息致心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。可采取刺

9、激咳嗽，背部掌根拍擊,上腹部上沖擠壓等方法，促使異物松動(dòng)或排出。4、保持病人鎮(zhèn)靜，煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。5、如需移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)病人，應(yīng)做好一切準(zhǔn)備，建立人工氣道并持續(xù)給氧。重癥肺源性心臟病【定義】因肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管長(zhǎng)期慢性病變致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心衰竭的病癥。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難，口唇發(fā)鉗，不能平臥，痰液黏稠，心音弱，腹部膨隆，下肢月中脹，重者出現(xiàn)昏迷，死亡率較高?！九R床表現(xiàn)】1 .呼吸困難和紫荊2 .精神和神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3 .血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4 .嘔血、便血、少尿、無尿。5 .其它：頭疼

10、、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水月中。6 .血?dú)?PaO250mmhg?！炯本阮A(yù)案】1、體位及環(huán)境半坐臥位，保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。2、立即開辟靜脈通道以利于搶救用藥。3、積極控制感染選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、改善呼吸功能和缺氧。(1)立即給氧，以持續(xù)低流量為宜，一般為12L/min0(2)保持氣道通暢并給予氣道濕化，利于痰液排出。(3)必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)呼吸興奮劑的應(yīng)用，依病情酌選，常用為尼可剎米 0.375-0.75g 緩慢靜注，或3-3.75g 加入 500ml 液體中緩慢靜滴，注意密切觀察病情及時(shí)調(diào)整滴速。(5)警惕肺性腦病的發(fā)生并及時(shí)給于對(duì)癥處理。5、控

11、制心衰(1)應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。(2)利尿劑的應(yīng)用，其原則為小量、聯(lián)合、間歇用藥，如吠塞米 20-40mg 肌注或靜注，羅內(nèi)酯(安體舒通)2040mg 肌注,注意防止電解質(zhì)紊亂。(3)強(qiáng)心藥的應(yīng)用：其原則為快速、小劑量、防中毒。如地高辛 0.1-0.2mg,毛花昔C0.2-0.4m 假慢靜注等。6、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(1)血?dú)怙@示呼酸代堿，PH7.2時(shí)，可酌用 5%NaHCO350-100ml 靜滴。(2)酸中毒易發(fā)生高鉀血癥，可酌用鈣劑或5%8 萄糖注射液 500ml 加胰島素8-12U 靜滴。(3)單純性酸中毒，以氧療和堿性藥物為主。(4)呼吸性堿中毒，高濃度給氧

12、 6-8L/min 并行呼氣末正壓通氣。(5)低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀，鈉，氯離子，并及時(shí)應(yīng)用保鉀利尿劑。7、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松 100-200mg或地塞米松 5-10mg入液體靜滴。其他處理1、注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水月中、休克及 ARDS 勺發(fā)生需及時(shí)搶救處理。2、密切觀察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率(律)及尿量改變，并予以對(duì)癥處理。3、積極病因治療。4、必要時(shí)輔助免疫療法并補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)和能量。急性呼吸衰竭定義：呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?PaO2 和/或 PaGD2 增高并超過正常范圍。血?dú)獾脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)及

13、呼吸空氣的情況下， PaO250mnhg。 既往無慢性呼吸道疾病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭，稱急性呼吸衰竭。分為 I 型和 II 型呼吸衰竭?！九R床表現(xiàn)】1 .呼吸困難和紫荊2 .精神和神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3 .血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4 .嘔血、便血、少尿、無尿。5 .其它：頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水月中。6 .血?dú)猓篜aO2:60mmh 鮮或不伴有 PaCQ50mnlng?！炯本阮A(yù)案】1、疏通氣道(1)解痙：B2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入；舒喘靈或愛喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入；喘定或氨茶堿 0.5g 靜滴,

14、70mmF;方法為面罩法適應(yīng)于不十分嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，2-3d,20-30min/次；面罩法無效應(yīng)立即改氣管插管或氣管切開。3、并發(fā)癥處理(1)腦水月中：20%甘露醇注射液250ml 快速靜滴，3-4/d.(2)水、電解質(zhì)及酸堿失衡：呼酸時(shí)，重點(diǎn)在改善通氣；PHA23 .深靜脈血栓的體征。4 .動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2 降低，PaCO2 降低、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。5 .心電圖：竇性心動(dòng)過速,T 波倒置和 ST 段下降。PTE 有急性肺心病的改變。(S1QIIITIII 型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 坡，電軸右偏)。6 .胸部 X 線：心臟增大、肺浸潤(rùn)影和血管影，胸腔積液。肺動(dòng)脈段突出

15、，主動(dòng)脈擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈橫徑增寬，右心室常增大。7 .D二聚體：低于 500ug/ml 有排除意義。8 .螺旋 CT 和電子束 CT:作回顧性重建和血管造影?？娠@示肺動(dòng)脈的栓子。9 .深靜脈的檢查：深靜脈的血栓對(duì)診斷 PE 有很大的幫助?！炯本阮A(yù)案】1、病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧，流量 4-6L/min,并注意保持氣道通暢。3迅速止痛，只給于嗎啡510mg 或哌替噬50-100mg/min 已控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品 0.5-1mg 肌注，必要時(shí)重復(fù)給于。5、迅速開辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治

16、療，可采取以下措施：(1)肝素：首劑 5070mg 家生理鹽水20ml 靜注。以后每 4h 重復(fù)一次；或肝素 200mg加5%葡萄糖注射液500ml 維持靜滴 24h。8-10d 后減量。(2)口服抗凝藥：華法林10-15mg/d,連服3-5d 后改維持用量 2-15mg/d,共用 12 周。(3)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或 r-tPA。尿激酶20000IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在 14 天以內(nèi)。7、積極抗休克治療，采取以下措施：(1)補(bǔ)充血容量。(2)維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。(1)毛

17、花昔 C0.4-0.8mg 力口 10%8 萄糖注射液 500ml 緩慢靜注(2)毒毛花甘 K0.25mg 稀釋后靜注。(3)吠塞米20-40mg 力口 10%S 萄糖注射液 500ml 緩慢靜注。9、必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、深靜脈血栓形成(DVT)的治療：DVT 和 PE 治療相同。大咯血定義：因肺結(jié)核、月中瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭?00ml/24h 為小量咯血，咯血量 100500ml/24h 為中等量咯血，咯血量500ml/24h 或一次咯血量100ml 為大咯血。結(jié)合病史、體征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷

18、。病情危急，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息?！炯本阮A(yù)案】：1 .緊急搶救措施：(1)嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高 45、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血，取出假牙。患側(cè)臥位，胸部放置冰袋(2)氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。(3)經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。(5)心肺復(fù)蘇、抗休克治療。2 .止血藥物的應(yīng)用:(1)腦垂體后葉素10u力口 N.S20-30ml,緩慢靜注(10-15 分鐘注完)，而后 20u加 5%萄糖水500ml 靜注維才 I 治療。：(2),6-氨基乙酸 4-6g+N.S100ml15-30 分鐘滴完，以后1g/h 維持12-24小時(shí)。(3),維

19、生素 k 類、安絡(luò)血、維生素 c、止血環(huán)酸、止血敏等；3.緊急外科手術(shù)治療：4.支氣管動(dòng)脈栓塞：5.氧療、輸血。6.窒息的觀察及處理(1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆：如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。(2)窒息的處理：迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量 4-6L/min,必要時(shí)行氣管切開于機(jī)械輔助呼吸。其他處理1、及時(shí)清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜，空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。3、搶救爭(zhēng)分奪秒，動(dòng)作敏捷輕柔，處置準(zhǔn)確有效。4、及時(shí)備好搶救器械及各種急救用藥，做好搶救紀(jì)錄呼吸心臟驟?！径x】心、肺、腦復(fù)蘇是研究呼吸心跳驟停后，由于缺血缺氧造成的機(jī)體組織細(xì)胞