支氣管擴張病歷模板

1、姓名：*性別：女年齡：67歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1949.10證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：本人入院日期：2017.3.20病歷完成日期：2017.3.20病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院t己錄主訴：咳嗽、咳痰、胸悶伴有咯血一周余，加重一天現(xiàn)病史：一周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再發(fā)上訴癥狀伴有咯血，量少，色鮮紅，無明顯發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“肺部感染”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治，前來我院，門診經(jīng)查胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴張并感染，后以“支氣管擴張”收入我科。患

2、者自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食一般，睡眠差，易驚醒，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，患者近2年來既往曾因“肺部感染；支氣管擴張咯血”多次在我院住院治療，均好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“高血壓.冠心病.糖尿病”等慢性病史；無手術(shù)、外傷史；無輸血及獻血史預(yù)防接0/7下載文檔可編輯種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于本地，無長期外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無其它不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。46歲閉經(jīng)?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)

3、家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T38.0CP68次/分R19次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫絹，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，右肺叩診成濁音，語顫增強，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干性

4、羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率68次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。?？茩z查神志清，精神欠佳，胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動1/7下載文檔可編輯度一致，右肺叩診成濁音，語顫增強，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率68次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.98*1012/LWBC:10.8*1C9/LHb:147g/LPLT:216*109/L;腹部彩超示：膽囊壁稍

5、增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。心電圖示：心電軸正常，一度房室傳導(dǎo)阻滯；胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴張并感染。初步診斷：支氣管擴張醫(yī)師：首次病程記錄2017-03-2010:20患者*，女，67歲，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸悶一周余，加重一天”為主訴入院。一周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再發(fā)上訴癥狀伴有咯血，量少，色鮮紅，無明顯發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“肺部感染”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治，前來我院，門診經(jīng)查胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴張并感染，后以“支氣管擴張”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神欠佳，

6、飲食一般，睡眠差，易驚醒，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕?；颊呓?年來既往曾因“肺部感染；支氣管擴張咯血”多次在我院住院治療，均好轉(zhuǎn)出院。入院查體：T38.0CP68次/分R19次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱2/7下載文檔可編輯五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫絹，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居

7、中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，右肺叩診成濁音，語顫增強，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率68次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：支氣管擴張伴咳血。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主述、現(xiàn)病史及?？茩z查、既往史等；2.血常規(guī)：RBC:4.98*1012/LWBC:10.8*10/LHb:147g/LPLT:216*109/L;腹部彩超示：膽囊壁

8、稍增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。心電圖示:心電軸正常，一度房室傳導(dǎo)阻滯；胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴張并感染。診療計劃：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予止血；維持水電解質(zhì)平衡；積極抗炎、抗感染療法；中成藥：清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療。醫(yī)師：2017-03-218:30今日查房，患者自訴咯血、咳嗽、咳痰、胸悶較昨天稍有緩解，痰液變稀,胸部仍然有悶痛不適感覺。無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。雙肺呼吸音粗，雙肺聽診可聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲3/7下載文檔可編輯張。查體：T37.0C,神志清，精神一般，睡眠欠佳，飲食差，

9、二便正常。余無不適，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-03-238:00今日查房，患者自訴無明顯咯血，咳嗽、咳痰癥狀較昨天減輕，痰液稀薄，量不多，胸痛仍然存在，胸悶減輕，上腹部脹悶感覺消失。無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T:36.5C,神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診，仍然有少量濕性羅音及痰鳴音。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-03-258:00今日查房，患者自訴咯血癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減輕，痰液稀薄，量少，胸痛癥狀較前緩解，胸悶明顯減輕，上腹部脹悶感覺消失。無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體

10、：T:36.5C,神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診可聞及少量濕性羅音。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-03-269:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他明顯特殊不適。查體：T36.3C,神志清，精神可，睡眠及飲食可，二便正常。心肺功能正常，生命體征平穩(wěn)，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅音及痰鳴音，腸鳴音可，昨日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.15*1012/LWBC:7.1*109/LHb:119g/LPLT:4/7下載文檔可編輯149*109/L;余無不適，患者要求出院，于家鞏固治療，勸阻無效，準(zhǔn)于出院。告知其出院后注意事項，已給

11、予辦理。醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-03-20性別：女出院日期：2017-03-26年齡：67歲住院天數(shù)：6天入院情況：患者*，女，67歲，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸悶一周余，加重一天”為主訴入院。一周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再發(fā)上訴癥狀伴有咯血，量少，色鮮紅，無明顯發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“肺部感染”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治，前來我院，門診經(jīng)查胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴張并感染，后以“支氣管擴張”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食一般，睡眠差，易驚醒，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕?；颊呓?年來既往曾因“肺部感染；支氣管擴張咯血”多次在我院住院治療，均好轉(zhuǎn)出院。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.98*1012/LWBC:10.8*109/LHb:147g/LPLT:216*109/L;腹部彩超示：膽囊壁稍增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。心電圖示：心電軸正常，一度房室傳導(dǎo)阻滯；胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴張并感染。入院診斷：支氣管擴張診療情況：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予止血；維持水電