肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)和拮抗

1、肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)和拮抗肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科 楊楊 恒恒N2 N2 膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱肌松藥，肌松藥，skeletal muscular relaxants)skeletal muscular relaxants)，- - 能選擇性地作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的能選擇性地作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2 N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，導(dǎo)受體，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無(wú)鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用但無(wú)

2、鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用阻滯性質(zhì)阻滯性質(zhì): : 去極化去極化, , 非去極化非去極化作用時(shí)效作用時(shí)效: : 超短時(shí)效、短時(shí)效超短時(shí)效、短時(shí)效 中時(shí)效、中時(shí)效、 長(zhǎng)時(shí)效長(zhǎng)時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu): : 琥珀膽堿琥珀膽堿 甾類甾類 芐異喹啉類芐異喹啉類肌松藥的分類：肌松藥的分類：去極化肌松藥作用機(jī)制：去極化肌松藥作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的這類藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2 N2 受體結(jié)合，使肌受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對(duì)ACh ACh 的反應(yīng)減弱或的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。 用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)，這與藥物作用于不同用藥

3、早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。 連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。 抗抗AChE AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強(qiáng)弛增強(qiáng) 治療量并無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類治療量并無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點(diǎn)：非去極化肌松藥特點(diǎn)：非去極化肌松藥作用機(jī)制：非去極化肌松藥作用機(jī)制：又稱競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥又稱競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥(competitive muscular (com

4、petitive muscular relaxants)relaxants)，能與，能與ACh ACh 競(jìng)爭(zhēng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜競(jìng)爭(zhēng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的上的N2 N2 膽堿受體，本身無(wú)內(nèi)在活性，但可通膽堿受體，本身無(wú)內(nèi)在活性，但可通過(guò)阻斷過(guò)阻斷ACh ACh 與與N2 N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。作用時(shí)效作用時(shí)效n起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間n臨床時(shí)效臨床時(shí)效: : 給藥至肌顫搐給藥至肌顫搐T1T1恢復(fù)恢復(fù)25%25%之間的時(shí)間之間的時(shí)間n總時(shí)效：給藥至肌顫搐總時(shí)效：給藥至

5、肌顫搐T1T1恢復(fù)恢復(fù)95%95%之間的時(shí)間之間的時(shí)間n恢復(fù)指數(shù)恢復(fù)指數(shù): : T1T1從基礎(chǔ)值的從基礎(chǔ)值的25%25%恢復(fù)到恢復(fù)到75%75%的時(shí)間的時(shí)間肌松藥的臨床應(yīng)用肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用n1.1.氣管插管氣管插管( (intubationintubation) ) 去極化肌松藥去極化肌松藥-琥珀膽堿琥珀膽堿 非去極化肌松藥非去極化肌松藥-潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、 阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨、羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨、羅庫(kù)溴銨n2.2.肌松的術(shù)中維持肌松的術(shù)中維持 滿足手術(shù)需要滿足手術(shù)需要n3. 3. 其他：其他：ICU ICU 及治療痙攣性疾病及

6、治療痙攣性疾病 縮短肌松藥起效時(shí)間1,2n增加藥物劑量n小劑量預(yù)注法n聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 術(shù)中肌松維持n中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；n甾類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；n芐異喹晽類肌松藥 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）聯(lián)合使用肌松藥1n聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長(zhǎng)效肌松藥，后使用短效肌松藥。n非去極化肌松藥

7、復(fù)合使用的臨床意義： 1.協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；2.降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；3.加快藥物起效時(shí)間；4.降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 琥珀膽堿琥珀膽堿(Succinylcholine(Succinylcholine) )n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 起效快起效快, , 作用時(shí)間短作用時(shí)間短n缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 肌顫肌顫, , 肌肉疼痛肌肉疼痛, , 咬肌痙攣咬肌痙攣 升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓 作用時(shí)間延長(zhǎng)

8、作用時(shí)間延長(zhǎng) 高鉀和心臟停搏高鉀和心臟停搏 惡性高熱惡性高熱 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 第二個(gè)劑量引起心動(dòng)過(guò)緩第二個(gè)劑量引起心動(dòng)過(guò)緩 羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨(Rocuronium(Rocuronium) )n中時(shí)效甾類中時(shí)效甾類nEDED9595: 0.3mg/kg: 0.3mg/kgn起效起效606090s, 90s, 臨床時(shí)效臨床時(shí)效252540min40minn主要經(jīng)肝膽清除主要經(jīng)肝膽清除, ,少量經(jīng)腎臟少量經(jīng)腎臟n輕微解迷走作用輕微解迷走作用n無(wú)組胺釋放無(wú)組胺釋放Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.青年組青年組老年組老年組P年齡

9、（歲）年齡（歲）4257250.0001初始分布容積（初始分布容積（ml/kg） 57.215.257.816.3NS穩(wěn)態(tài)分布容積（穩(wěn)態(tài)分布容積（ml/kg） 10813126160.008清除率（清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（清除半衰期（min） 21.52.4 25.53.70.006N-甲基罌粟堿（甲基罌粟堿（ng/ml） 205225NS賽機(jī)寧賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨順苯磺阿曲庫(kù)銨)主要藥代學(xué)參數(shù)主要藥代學(xué)參數(shù) 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 插管使用劑量順

10、順式式阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧賽機(jī)寧) 插管劑量插管劑量mg/Kg插管時(shí)間插管時(shí)間（sec）臨床作用時(shí)間臨床作用時(shí)間min成人成人（丙泊酚麻醉）（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）順順式式阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧賽機(jī)寧)插管劑量插管劑量mg/Kg阻滯阻滯90%時(shí)間時(shí)間（min）臨床作用時(shí)間臨床作用時(shí)間（min）2-12歲兒童歲兒童（阿片類麻醉）（阿片類麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）詳見(jiàn)賽機(jī)寧說(shuō)明書賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 良好的心血管穩(wěn)定性1.Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology

11、. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.2.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and v

12、ecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.無(wú)組胺釋放作用8 x ED95以下劑量無(wú)明顯組胺釋放作用1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8 x ED95時(shí)，未對(duì)平均動(dòng)脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對(duì)于CABG患者，心率和平均動(dòng)脈壓也能保持穩(wěn)定2賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測(cè)代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物(N-(N-甲基四氫罌粟堿甲基四氫罌粟堿) )無(wú)肌松作用無(wú)肌松作用一旦開(kāi)始恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間與劑量無(wú)關(guān)一旦開(kāi)始恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間與劑量無(wú)關(guān)肌松

13、恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時(shí)間影響藥時(shí)間影響對(duì)于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測(cè)性好對(duì)于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測(cè)性好 無(wú)論在成年無(wú)論在成年(18-64歲歲)還是老年還是老年(65歲歲)患者中，賽患者中，賽機(jī)寧機(jī)寧恢復(fù)時(shí)間的可恢復(fù)時(shí)間的可預(yù)測(cè)性均顯著優(yōu)于預(yù)測(cè)性均顯著優(yōu)于維庫(kù)溴銨。維庫(kù)溴銨。(P 0.001)賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 恢復(fù)可預(yù)測(cè)性優(yōu)于維庫(kù)溴銨()恢復(fù)時(shí)間：定義為從T125%到T4:T1比值0.8的平均時(shí)間Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind co

14、mparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫(kù)溴銨賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 恢復(fù)可預(yù)測(cè)性優(yōu)于羅庫(kù)溴銨()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recov

15、ery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫(kù)溴銨賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 恢復(fù)可預(yù)測(cè)性優(yōu)于羅庫(kù)溴銨()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et

16、al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率1%的不良事件常見(jiàn)的不良事件為心動(dòng)過(guò)緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機(jī)寧 (順

17、苯磺阿曲庫(kù)銨) 安全性資料賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫(kù)銨) 不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧)不能用乳酸格林氏注射液稀釋可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時(shí)間與劑量呈正相關(guān)獨(dú)特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無(wú)明顯組胺釋放，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無(wú)殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測(cè)性好小結(jié)肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：目的和意義：n個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；n手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效; ;n抬頭、握力伸舌等所受影響太多，

18、且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。n判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。n有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)n分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。n應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。肌松監(jiān)測(cè)儀的原理肌松監(jiān)測(cè)儀的原理n肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌收縮的機(jī)械效應(yīng)n肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)n肌收縮的加速度效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘

19、發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評(píng)價(jià)肌松藥的作用程度、時(shí)效及阻滯性質(zhì)。據(jù)肌收縮效應(yīng)評(píng)價(jià)肌松藥的作用程度、時(shí)效及阻滯性質(zhì)。常用的NMT監(jiān)測(cè)單次肌顫搐刺激：?jiǎn)未渭☆澊ご碳ぃ簄測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T110%T110%n決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T110T110n決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%T1=25%單次肌顫搐刺激單次肌顫搐刺激基本方法：n用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。n確定超強(qiáng)刺激：一般5070mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激。n常用的刺激頻率為z和0.1Hz。n1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)

20、間）。n0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測(cè)。n在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識(shí)消失后在設(shè)定參照值。n在術(shù)中可以通過(guò)觀察T/T0來(lái)判斷肌松藥的作用。單次肌顫搐刺激單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時(shí)，敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時(shí)，肌顫搐才開(kāi)始降低。肌顫搐才開(kāi)始降低。n不能反應(yīng)肌松藥對(duì)突觸前膜的作用。不能反應(yīng)肌松藥對(duì)突觸前膜的作用。n不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如IIII相阻滯）相阻滯）n無(wú)法評(píng)價(jià)肌松殘余。無(wú)法評(píng)價(jià)肌松殘余。四次成串刺激（TOF1)基本方法n連續(xù)給予四個(gè)波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。n電流強(qiáng)度

21、為50-70 mA1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier四次成串刺激（TOF）意義:nT1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激單次肌顫搐刺激nTOFTOF比值用來(lái)評(píng)價(jià)肌松殘余比值用來(lái)評(píng)價(jià)肌松殘余四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：nTOFTOF比值評(píng)定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用比值評(píng)定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOFTOF時(shí)，時(shí)，可以不設(shè)定參照值?？梢圆辉O(shè)定參照值。n決定是否可以拔管決定是否可以拔管n對(duì)清醒病人可以用對(duì)清醒病人可以用20-30mA20-30mA的電流強(qiáng)度測(cè)定

22、。的電流強(qiáng)度測(cè)定。nTOFTOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，每?jī)纱蔚拈g隔為可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，每?jī)纱蔚拈g隔為12151215秒。秒。n去極化肌松藥只有在演變?yōu)槿O化肌松藥只有在演變?yōu)镮III相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)TOFTOF衰減。衰減。TOFTOF1 1 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)n顫搐消失顫搐消失T T4 4= = 70 - 75% block70 - 75% blockT T3 3= = 85% block85% blockT T2 2= = 85 - 90% block85 - 90% blockT T1 1= = 90 - 95% block90 - 95% block1、Miller: Mill

23、ers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 ElsevierTOF比值的臨床意義nTOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無(wú)力，復(fù)視，咬肌無(wú)力等不適nTOF=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無(wú)肌松殘余其他一些常用的刺激模式nPTC(強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)) )n強(qiáng)直刺激n雙短強(qiáng)直刺激雙短強(qiáng)直刺激術(shù)后肌松殘留n1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000n2）降低化學(xué)感受器對(duì)缺氧敏感性降低化學(xué)感受器對(duì)缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999n3）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增加了返