急性肺血栓栓塞癥的診斷治療ppt課件

1、急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥 的診斷治療1專用術(shù)語(yǔ)與定義專用術(shù)語(yǔ)與定義肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。2專用術(shù)語(yǔ)與定義專用術(shù)語(yǔ)與定義肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈

2、或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的通常所稱的PE即指即指PTE。3肺血栓肺血栓深靜脈血栓深靜脈血栓4肺栓塞的大體解剖觀肺栓塞的大體解剖觀5專用術(shù)語(yǔ)與定義專用術(shù)語(yǔ)與定義肺梗死肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞大塊肺栓塞(massive pulmo

3、nary embolism)是指是指肺栓塞肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓個(gè)肺葉伴血壓下降下降(體循環(huán)收縮壓體循環(huán)收縮壓90 mm Hg，或下降超過(guò)，或下降超過(guò)40 mm Hg/5分鐘分鐘)。次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。6專用術(shù)語(yǔ)與定義專用術(shù)語(yǔ)與定義深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起是引起PTE的主要血栓來(lái)源，的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)于下肢或者骨盆深靜

4、脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為常為DVT的合并癥。的合并癥。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于由于PTE與與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。7流行病學(xué)流行病學(xué) 急性肺血栓栓塞癥，是我國(guó)常見心血急性肺血栓栓塞癥，是我國(guó)常見心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一血管疾病之一 普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是普通人群中靜脈血栓

5、發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。成和肺栓塞。 8Arch.Intern.Med.154:861,19949危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。性危險(xiǎn)因素。 VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向相關(guān)的遺傳性易栓傾向 包括：factor V leiden導(dǎo)致蛋白導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝活化抵抗，凝血酶原血酶原20210A基因突變，抗凝血酶基因突變，抗凝血酶III缺缺乏，蛋白乏，蛋白C缺乏，蛋白缺乏，蛋白S缺乏缺乏10危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素常見獲得性危險(xiǎn)因素 高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈

6、和冠狀動(dòng)脈高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史，病史、近期手術(shù)史，創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間旅行、腫瘤、磷脂抗體綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管植入和中心靜脈置管11危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。性危險(xiǎn)因素。 VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向相關(guān)的遺傳性易栓傾向

7、 包括：factor V leiden導(dǎo)致蛋白導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝活化抵抗，凝血酶原血酶原20210A基因突變，抗凝血酶基因突變，抗凝血酶III缺缺乏，蛋白乏，蛋白C缺乏，蛋白缺乏，蛋白S缺乏缺乏12病理生理學(xué)病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少肺血管床面積減少25%30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，度升高，減少減少30%40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；以上，右室平均壓可升高；減少減少40%50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)時(shí)肺

8、動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；減少減少50%70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少肺血管床面積減少85%可導(dǎo)致猝死可導(dǎo)致猝死 13病理生理學(xué)病理生理學(xué)右心功能不全右心功能不全心室間相互作用心室間相互作用呼吸功能：肺泡無(wú)效腔增大以及肺呼吸功能：肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低血癥和低CO2血癥等病理生理改變血癥等病理生理改變14癥狀癥狀Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA0 010

9、102020303040405050606070708080發(fā)生率%發(fā)生率%呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水腫下肢水腫下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息類心絞痛類心絞痛15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.癥狀：癥狀： 80%以上的肺栓塞患者沒有以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 。較小栓子可能無(wú)任何臨床較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、癥狀。較大栓子可引起呼吸困

10、難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的的唯一或首發(fā)癥狀。唯一或首發(fā)癥狀。 16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛，表現(xiàn)為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。血；呼吸困難。 合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。 17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別病相鑒

11、別 18體征體征19臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.體征：呼吸頻率增加體征：呼吸頻率增加(超過(guò)超過(guò)20次次/分分)、心率加快心率加快(超過(guò)超過(guò)90 次次/分分)、血壓下降及發(fā)、血壓下降及發(fā)紺紺 ，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)頸靜脈充盈或異常搏動(dòng) ，下肢靜脈下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。懷疑肺血栓栓塞癥。 20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及

12、收縮期雜音。分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。心衰竭的體征。21臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克征，其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。需要緊急處理的急癥。22分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞收

13、縮壓收縮壓90 mm Hg或組織灌注差或組織灌注差或多器官功能衰或多器官功能衰竭左或右或雙竭左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子側(cè)肺動(dòng)脈栓子溶栓治療或肺動(dòng)溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入腔靜脈濾器植入抗凝治療抗凝治療次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中重度但合并中重度右室功能不全或右室功能不全或擴(kuò)張擴(kuò)張抗凝治療溶栓抗凝治療溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）器植入（有爭(zhēng)議）輕中度肺栓輕中度肺栓塞塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和定右室大小和功能正常功能正?？鼓委熆鼓委?3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉Y選

14、性指標(biāo)。以就動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉Y選性指標(biāo)。以就診時(shí)臥位、未吸氧、首次的測(cè)量值診時(shí)臥位、未吸氧、首次的測(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約癥。不具有特異性，約20%確診為確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。24實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2. 血漿血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)解產(chǎn)物。對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)診斷的敏感度達(dá)92%100%，但其特異度較低，僅，但其特異度較低，僅為為40%43%。血漿。血漿D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能

15、排除的主要價(jià)值在于能排除APTE。也是。也是幫助我們判斷是否發(fā)生幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。25實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3. 心電圖：對(duì)心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。部的診斷無(wú)特異性。部分病例可出現(xiàn)分病例可出現(xiàn)SQT，這是由于急，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。增加、右心擴(kuò)張引起。26圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB SQTV1V2T波倒置V3V4T波雙向2728實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4. 超聲心動(dòng)圖：在提示診

16、斷、預(yù)后評(píng)估超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值?？商峁┛商峁〢PTE的直接征象和間接征象。的直接征象和間接征象。直接征象。直接征象。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。等。29實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查5. 胸部胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，動(dòng)

17、脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門的楔形野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。30肺栓塞胸片檢查0 01010202030304040505060607070發(fā)生率%發(fā)生率%正常正常肺不張或?qū)嵶兎尾粡埢驅(qū)嵶冃厍环e液胸腔積液胸膜肥厚胸

18、膜肥厚縱隔上抬縱隔上抬肺動(dòng)脈搏增寬肺動(dòng)脈搏增寬Westermark征Westermark征心臟增大心臟增大肺水腫肺水腫Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA3132333435實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及肺動(dòng)脈造影：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態(tài)。的部位及范圍，程度及形態(tài)。PTE的直接征象的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)在不透光的血流之內(nèi)(軌道征軌道征)，或者呈完全充，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不

19、顯影；間接征象包括肺野盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為敏感性為90%，特異性為，特異性為78%100%。其局。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。敏感性較差。36普通CT37實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段型征

20、象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為感性為92%，特異性為，特異性為87%，且不，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。殊意義。38實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振肺動(dòng)脈造影磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣：在單次屏氣下下(20秒內(nèi)秒內(nèi))完成完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感

21、度和特段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。肺栓塞常規(guī)診斷中使用。 39實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”，其敏感性為，其敏感性為98%，特異性為，特異性為95%98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，動(dòng)緩慢，局

22、部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。40正常肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈造影41肺栓塞的肺動(dòng)脈造影42實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查下肢深靜脈檢查：下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓患者栓子來(lái)源于下肢子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者患者合并合并DVT。對(duì)懷疑。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢有無(wú)下肢DVT形成。形成。43Color-Flow-Doppler-ultrasound非擠壓性充盈缺損非擠壓性充盈缺損44急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分

23、表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。確的特點(diǎn)。45急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程條件分值DVT癥狀或體征癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大3心率心率100次次/分分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移146急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程47急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)急性肺栓塞需根據(jù)病情準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，制定相應(yīng)的治療策略。行危險(xiǎn)度分

24、層，制定相應(yīng)的治療策略。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。進(jìn)行評(píng)價(jià)。48急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克，低血壓休克，低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動(dòng)脈血溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)栓摘除術(shù)-+中危中危(3%15%)-+-住院治療住院治療-+低危低危(1%)-早期出院或門診早期出院或門診治療治療50急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療51急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療1.一般治療：監(jiān)測(cè)患者的

25、生命體征，一般治療：監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，止痛藥。對(duì)合并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，止痛藥。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(PT-INR2.0左右左右) ，保持大便通暢，避免，保持大便通暢，避免用力?？股乜刂葡轮ㄐ造o脈用力。抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥y(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?2急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療2.呼吸循環(huán)支持治療：呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

26、當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，對(duì)于擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎.53急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療3. 抗凝治療：高度疑診或確診抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患的患者應(yīng)立即給予抗凝治療者應(yīng)立即給予抗凝治療 54普通肝素抗凝治療普通肝素抗凝治療1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑

27、量普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定小時(shí)測(cè)定APTT，使，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。使用普通肝素的第次。使用

28、普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。第日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。第710日和日和14日復(fù)查。日復(fù)查。普通肝素治療普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)，或血小板計(jì)數(shù)小于數(shù)小于100109/L，立即停用，立即停用，10日內(nèi)血小板數(shù)量開日內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復(fù)。始恢復(fù)。55APTT普通肝素調(diào)整劑量普通肝素調(diào)整劑量APTT35秒秒(90秒秒(3倍正常對(duì)照值倍正常對(duì)照值)停藥停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少劑量減少3 IU/kg/h 56低分子肝素抗凝治療低分子肝素抗

29、凝治療所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率肌酐清除率180 mm Hg，舒張壓，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病

30、出血性視網(wǎng)膜病變；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年齡年齡75歲。歲。65急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療3. 臨床常用溶栓藥物及用法臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激和重組型人組織纖溶酶原激活劑活劑(rt-PA)兩種。兩種。66急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。靜脈滴注。rt-PA用法：用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2h 推薦首選推薦首選rt

31、-PA方案方案 67急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療4. 溶栓時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗 48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 614天天68急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療5. 溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)1) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖用以對(duì)比以判斷溶栓療效。心電圖用以對(duì)比以判斷溶栓療效。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。意書。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，使用尿

32、激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。一般也不使用。69急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療4) 溶栓使用溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開始后每。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定測(cè)定APTT，當(dāng)其水平，當(dāng)其水平低

33、于基線值的低于基線值的2倍倍(或或80 秒秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按或按80 IU/kg靜脈注射，繼以靜

34、脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。維持。根據(jù)根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的照值的1.52.5倍。倍。70急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療6) 溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。察溶栓的療效。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常

35、在35d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)達(dá)2.03.0即可停即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過(guò)高應(yīng)減少或過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：值：(INR下降下降 = 0.4 + (3.1 華法林劑量減少的華法林劑量減少的%)，必要，必要時(shí)可應(yīng)用維生素時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)危急的予以糾正。對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，延長(zhǎng)患者，人體重組人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。因子

36、濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。71急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療6. 溶栓療效觀察指標(biāo)溶栓療效觀察指標(biāo)1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，上升，PaCO2回升，回升，PH下降，下降，合并代謝性酸中毒者合并代謝性酸中毒者PH上升。上升。4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波波倒置加深，也可直立或不變。倒置加深，也可直立或不變。5) 胸部胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺

37、線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。血分布不均改善。6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等瓣反流減輕等38。72急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療7. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥

38、狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)個(gè)或缺損肺面積縮小或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個(gè)個(gè)或缺損肺面積縮小或缺損肺面積縮小50%。4) 無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化?；?。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6) 死亡。死亡。73急性肺栓塞特殊情況的治療急性肺栓塞特殊情況的治療1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略1） 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；量的普通肝素；2） 開始靜脈輸注肝素