胎動(dòng)不安住院表單

1、胎動(dòng)不安（早期先兆流產(chǎn)）中西醫(yī)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象 1、符合下述診斷者；中醫(yī)診斷：第一診斷為胎動(dòng)不安（TCD編碼：BFR040）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為先兆流產(chǎn)（ICD-10編碼：O20.001）。 2、能接受住院治療者（二）診斷依據(jù) 1疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)婦科學(xué)（張玉珍主編，高等教育出版社，2002年）。 （2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等院校教材婦產(chǎn)科學(xué)（豐有吉、沈鏗主編，人民衛(wèi)生出版社）。 2疾病分期 早期先兆流產(chǎn)：妊娠 小于12周。 晚期先兆流產(chǎn)：妊娠 12周至 28周。 3證候診斷 胎動(dòng)不安（先兆流產(chǎn)）臨床常見證候： 腎虛

2、證 脾腎兩虛證腎虛血熱證氣血虛弱證腎虛血瘀證（三）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間為28天。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1、第一診斷必須符合胎動(dòng)不安（先兆流產(chǎn)）（胎動(dòng)不安TCD編碼：BFR040，先兆流產(chǎn) ICD-10編碼：O20.001）。 2當(dāng)患者合并其他疾病，但在治療期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 3由生殖系統(tǒng)畸形引起的先兆流產(chǎn)患者，不進(jìn)入本路徑。 （五）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（六）檢查項(xiàng)目 1必需的檢查項(xiàng)目 （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī) （2）血HCG、E2、 P測(cè)定 （3）B超檢查胚胎情況 2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病

3、情需要而定，如婦科檢查、白帶常規(guī)、BV檢查、衣原體支原體淋球菌培養(yǎng)、TCT、宮頸分泌物培養(yǎng)+藥敏、空腹血糖、血型抗體、心電圖等、TORCH 、甲狀腺功能、乙肝、HIV 、肝功能、腎功能 、腹部B超。（七）治療方法 1、一般治療：臥床休息，嚴(yán)禁性生活，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)于精神緊張者可給予少量鎮(zhèn)靜劑；2、黃體功能不足者可給予：黃體酮膠囊100mg，2 /日，口服； 或黃體酮注射液20mg，1/日，肌注；或地屈孕酮片，首次40mg口服，之后10mg，每8小時(shí)一次，以上藥物至少持續(xù)至癥狀消失為止；或給予絨毛膜促性腺激素激素3000U，隔日肌肉注射一次，也可給予維生素E口服輔助治療；3、辨

4、證選擇口服中藥湯劑 （1）腎虛證:補(bǔ)腎益氣安胎。 （2）脾腎兩虛證:固腎健脾安胎。 （2）腎虛血熱證:滋腎涼血安胎。 （3）氣血虛弱證:益氣養(yǎng)血安胎。 （4）腎虛血瘀證:益腎祛瘀安胎。 （八）完成路徑標(biāo)準(zhǔn) 1一般情況良好，陰道出血、小腹疼痛及腰酸脹痛等癥狀消失或減輕。 2子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周基本相符。 （九）有無(wú)變異及原因分析 1治療過程中，如發(fā)現(xiàn)異常，確定保胎失敗或異位妊娠，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，退出本路徑。 2治療過程中發(fā)生妊娠合并癥需相關(guān)科室治療，退出本路徑。 3因患者本人或其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。 胎動(dòng)不安（先兆流產(chǎn)）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程表單患者姓名： 性別： 年齡

5、： 歲 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院時(shí)間： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間：28天 實(shí)際住院天數(shù)： 天 時(shí)間 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2-7天）主要診療工作詢問病史，完成體格檢查、婦科檢查 采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 進(jìn)行必要的輔助檢查 初步擬定中西醫(yī)綜合治療方案 中醫(yī)辨證 完成首次病程記錄及住院記錄 觀察下腹痛、腰骶痛和陰道出血情況 與患者及家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄據(jù)檢查結(jié)果，并予相應(yīng)處理 觀察下腹痛、腰骶痛和陰道出血情況 完善各項(xiàng)相關(guān)檢查中醫(yī)辨證 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī) 分

6、級(jí)護(hù)理 普食 矚臥床休息嚴(yán)禁性生活足夠的營(yíng)養(yǎng)支持保持情緒穩(wěn)定，對(duì)于精神緊張者可給予少量鎮(zhèn)靜劑口服中藥湯劑黃體酮膠囊100mg，2 /日，口服黃體酮注射液20mg，1/日，肌注地屈孕酮片，首次40mg口服，之后10mg，1次/8H以上藥物至少持續(xù)至癥狀消失為止絨毛膜促性腺激素激素3000U，隔日肌肉注射一次維生素E口服輔助治療甲狀腺功能低下者可口服甲狀腺素 臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 血HCG、P測(cè)定 E2測(cè)定B超檢查胚胎情況 肝功能、腎功能 乙肝、HIVTORCH 甲狀腺功能心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 矚臥床休息嚴(yán)禁性生活足夠的營(yíng)養(yǎng)支持保持情緒穩(wěn)定精神緊張者可給予

7、少量鎮(zhèn)靜劑黃體酮膠囊100mg，2 /日，口服或黃體酮注射液20mg，1/日，肌注或地屈孕酮片 10mg，1次/8H（長(zhǎng)期用藥建議使用地屈孕酮）以上藥物至少持續(xù)至癥狀消失為止絨毛膜促性腺激素激素3000U，隔日肌肉注射一次維生素E口服輔助治療甲狀腺功能低下者可口服甲狀腺素 口服中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑 繼續(xù)完善各項(xiàng)入院檢查 主要護(hù)理 工作護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 進(jìn)行入院健康教育 中醫(yī)辨證施護(hù) 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理 飲食起居調(diào)攝指導(dǎo) 護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 中醫(yī)辨證施護(hù) 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理 飲食起居調(diào)攝

8、指導(dǎo) 病情變異情況無(wú) 有原因：1. 2.無(wú) 有原因：1. 2.責(zé)任護(hù)士醫(yī)師 時(shí)間 年 月 日 （第8-14天） 年 月 日 （第15-21天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者調(diào)整治療方案， 完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄 采集中醫(yī)四診信息 觀察下腹痛、腰痛和陰道出血情況 中醫(yī)辨證據(jù)檢查結(jié)果，并予相應(yīng)處理 進(jìn)行必要的輔助檢查 療效評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者調(diào)整治療方案， 完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄 采集中醫(yī)四診信息 觀察下腹痛、腰痛和陰道出血情況 中醫(yī)辨證進(jìn)行必要的輔助檢查 療效評(píng)估 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 矚臥床休息嚴(yán)禁性生活足夠的營(yíng)養(yǎng)支持保持情緒穩(wěn)定口服中藥湯劑黃

9、體酮膠囊100mg，2 /日，口服或黃體酮注射液20mg，1/日，肌注或地屈孕酮片，10mg口服，每8小時(shí)一次（長(zhǎng)期應(yīng)用首選地屈孕酮）或絨毛膜促性腺激素激3000U，隔日肌肉注射一次維生素E口服輔助治療甲狀腺功能低下者可口服甲狀腺素 臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)血HCG、P測(cè)定 長(zhǎng)期醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 矚注意休息嚴(yán)禁性生活保持情緒穩(wěn)定，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持口服中藥湯劑黃體酮膠囊100mg，2 /日，口服地屈孕酮片 10mg口服 每8小時(shí)一次維生素E口服輔助治療甲狀腺功能低下者可口服甲狀腺素 中醫(yī)辨證臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)血HCG、P測(cè)定 B超檢查胚胎情況主要護(hù)理 工作護(hù)

10、理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 中醫(yī)辨證施護(hù) 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理 飲食起居調(diào)攝指導(dǎo)護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 中醫(yī)辨證施護(hù) 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理 飲食起居調(diào)攝指導(dǎo) 病情變異情況無(wú) 有，原因：1. 2.無(wú) 有，原因：1. 2.責(zé)任護(hù)士醫(yī)師 時(shí)間 年 月 日 （第22-27天） 年 月 日 （第28天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案， 完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄 采集中醫(yī)四診信息 觀察下腹痛、腰痛和陰道出血情況 中醫(yī)辨證進(jìn)行必要的輔助檢查 療效評(píng)估確定出院時(shí)間完成必要的出院前輔助檢查 向患者交代出院后注意事項(xiàng) 完成出院小結(jié) 療效評(píng)估 通知出院 預(yù)約復(fù)診日期 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 婦科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 矚注意休息嚴(yán)禁性生活保持情緒穩(wěn)定，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持保持情緒穩(wěn)定，地屈孕酮片，10mg口服，每8小時(shí)一次或黃體酮注射液20mg，1/日，肌注（根據(jù)患者具體情況必要時(shí)選用）維生素E口服輔助治療甲狀腺功能低下者可口服甲狀腺素 中醫(yī)辨證口服中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 血HCG、P測(cè)定 E2測(cè)定B超檢查胚胎情況 出院醫(yī)囑 出院帶藥 交代相關(guān)注意事項(xiàng) 門診繼續(xù)治療或隨訪 口服中藥湯