手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

1、手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量管理辦法201.2.12為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工懶保手術(shù)患者安全，根據(jù)河南省三好一滿意”活動(dòng)暨“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管精神，結(jié)合二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)演2012年版）實(shí)施細(xì)則要求結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，條款如下：一、術(shù)前評(píng)估與討論制度（一）患者病情評(píng)估管理制度此項(xiàng)好像不全是術(shù)前評(píng)估制度1。明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。4、醫(yī)

2、院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估.重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、生院前評(píng)估6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字.7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做由正確的評(píng)估，做

3、由正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定由經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人.8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知.10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案.11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)

4、估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作由正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援.14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)附:入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表住院病人危重病情評(píng)估表（二）術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論.二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所

5、有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷.四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。二、手術(shù)治療方案內(nèi)容及形式的規(guī)定（暫無）三、知情同意的告知內(nèi)容、程序、與相關(guān)人員責(zé)任（一）知情同意告知制度1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治

6、療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。2、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。病人在門診、住院期間，接受手術(shù)、有創(chuàng)檢查（血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查等）、特殊治療（藥物化療、放射治療等）等之前,經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能出現(xiàn)的后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進(jìn)行。住院病人應(yīng)在病程記錄中做相應(yīng)記錄。3、知情同意書應(yīng)由病人本人簽字，本人不能簽字時(shí)，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效.患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由患者本人和被委托代理人共同簽署授權(quán)委托書

7、，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個(gè)人身份證等證明資料。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時(shí)（如病人神志不清時(shí)），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、門診部或院總值班批準(zhǔn)。4、各種專項(xiàng)診療知情同意書由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內(nèi)容，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5、所有死亡患者（尤其對(duì)死因有異議的）均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者履行尸檢知情同意手續(xù)，患方拒絕尸檢時(shí)需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經(jīng)辦醫(yī)師應(yīng)將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員如實(shí)記錄在病歷中，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班（因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外）。6、如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院

8、等）,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中做出詳細(xì)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見，不接受處理可能會(huì)產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請(qǐng)病人簽名.如病人拒絕簽名，也應(yīng)在病程記錄中記明。7、因各種原因需拍攝病人的照片時(shí)，均需事先征得病人的簽名同意。8、新聞媒體部門需了解病人情況時(shí)，必須通過醫(yī)院負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門。9、除病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。11、使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對(duì)患者及其家屬詳細(xì)交待使用

9、血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。12、在開展臨床試驗(yàn)性治療及新技術(shù)時(shí)，治療及新技術(shù)負(fù)責(zé)人需如實(shí)向患者或親屬告知可進(jìn)行的治療屬于臨床實(shí)驗(yàn)性治療及我院新技術(shù)開展的情況，在患者及家屬完全知情的情況下,履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實(shí)施。13、病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán).（二）關(guān)于知情同意告知的補(bǔ)充規(guī)定為了保護(hù)患者的知情權(quán)及手術(shù)操作的安全性特補(bǔ)充以下規(guī)定：1、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員2、在為病人實(shí)施腔鏡手術(shù)如：腹腔鏡、宮腔鏡等操作中因手術(shù)意外，需改變手術(shù)方式或者在手術(shù)過程中因特殊情況，需增

10、加手術(shù)方式而術(shù)前又未交待可能改變手術(shù)方式的，術(shù)中必須由術(shù)者向病人家屬交待病情。3、術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況時(shí)，如果術(shù)者不能下臺(tái)交待病情，應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資的醫(yī)師用通俗易懂的語(yǔ)言全面準(zhǔn)確地向病人直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因，在征得病人家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式.術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時(shí)在知情同意書中補(bǔ)簽字。4、病人家屬不在場(chǎng)又需搶救病人時(shí)，必須立即向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)，經(jīng)同意后進(jìn)行下一步治療.5、術(shù)中病人家屬未在場(chǎng)而改變手術(shù)方式的，術(shù)后由術(shù)者向病人家屬詳細(xì)說明情況，并在術(shù)后病程記錄中詳細(xì)描述.（三）簽署知情同意書的程序:1、術(shù)者向病人家屬交待病情，家屬同意并簽署知情同意書2、術(shù)中

11、需改變手術(shù)方式：一助向病人家屬交待病情，家屬同意并簽署知情同意書3、家屬不在場(chǎng)又需緊急搶救患者，向醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示匯報(bào)三、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容、完成時(shí)間及記錄者規(guī)定四、術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查管理制度及流程（一）術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查管理制度避免各類差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告，根據(jù)我院實(shí)際情況特制定以下規(guī)定。一、手術(shù)中取下的標(biāo)本，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。二、凡需手術(shù)病員，由管床醫(yī)生術(shù)前填寫“病理申請(qǐng)單”，與手術(shù)當(dāng)天與病歷一起送人手術(shù)室.手術(shù)中切下的標(biāo)本由巡回護(hù)士放入容器內(nèi)，按規(guī)定將標(biāo)本浸入固定液內(nèi)，并貼好標(biāo)碼（姓名、住院號(hào)），送交手術(shù)室專職人員登記簽收。三、送檢的病理標(biāo)本

12、連同病理申請(qǐng)單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶上“病理標(biāo)本簽收簿",由病理科工作人員核對(duì)無誤簽收后，方能留下標(biāo)本。四、凡送檢冰凍病理標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請(qǐng)單，并由手術(shù)主刀或一助（特殊情況下可由手術(shù)室專職人員），將手術(shù)標(biāo)本給病人家屬或委托人確認(rèn)。然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標(biāo)本，病理申請(qǐng)單一同送到病理科。凡需送冰凍檢查，臨床醫(yī)師應(yīng)提前一天通知病理科。五、病理科收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)操作檢查。病理報(bào)告簽發(fā)時(shí)限：（具體時(shí)間要核實(shí)）1、冰凍報(bào)告一般在收到標(biāo)本后半小時(shí)左右發(fā)出臨時(shí)冰凍報(bào)告。如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，三天后發(fā)出正式冰凍報(bào)告。2、石蠟切片報(bào)告在實(shí)際收

13、到標(biāo)本后五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（需做酶標(biāo)、特染、脫鈣等）應(yīng)及時(shí)發(fā)出臨時(shí)報(bào)告。3、細(xì)胞學(xué)檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時(shí)發(fā)出報(bào)告，如有特殊情況需和病人約定發(fā)出報(bào)告日期，脫落細(xì)胞檢查在收到標(biāo)本后兩個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。六、病理標(biāo)本檢查后至少保留一個(gè)月。,責(zé)任到人.手術(shù)室病理標(biāo)本管理制度流程七、凡違反上述規(guī)定者，按性質(zhì)、后果（二）術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程五、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（一）術(shù)后患者管理制度1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要

14、對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（麻醉恢復(fù)室、病房、外科監(jiān)護(hù)室），并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以“手術(shù)病人身份識(shí)別交接記錄單”簽字為準(zhǔn)。3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天連續(xù)觀察記錄患者恢復(fù)情況，在病程記錄中體現(xiàn)，特殊情況隨時(shí)記錄.（二）術(shù)后患者處理工作流程流程手術(shù)室護(hù)士病房護(hù)士AB準(zhǔn)備單元全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向一邊；腰麻，去枕平臥6小時(shí)；硬注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；避胞意外損傷，注交接病人并妥善安置于床上固定引流管靜脈輸液觀察生命體征觀察傷面書寫護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度了解術(shù)中情