優(yōu)秀自制教具評(píng)選教師作品申請(qǐng)表

1、附件2： 編號(hào)： 第六屆全區(qū)優(yōu)秀自制教具評(píng)選教師作品申報(bào)表自制教具名稱(chēng)： 申 報(bào) 者： 申報(bào)者所在單位： 作品學(xué)科類(lèi)別：請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科上劃“”小學(xué)語(yǔ)文（XYW） 小學(xué)數(shù)學(xué)（XSX） 小學(xué)科學(xué)（XKX） 小學(xué)綜合實(shí)踐活動(dòng)（XZH）小學(xué)音樂(lè)（XYY） 小學(xué)美術(shù)（XMS） 小學(xué)體育（XTY） 語(yǔ)文（YW） 數(shù)學(xué)（SX） 科學(xué)（KX）物理（WL） 化學(xué)（HX） 生物（SW）綜合實(shí)踐（ZH） 地理（DL） 通用技術(shù)（TY）信息技術(shù)（XJ） 音樂(lè)（YY） 美術(shù)（MS） 體育（TY） 特教（TJ） 外語(yǔ)（WY） 其它（QT）教具評(píng)選的類(lèi)別：請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的類(lèi)別上劃“” 個(gè)人作品或合作作品 單位作品 小學(xué)作品 中學(xué)

2、作品 5A.申報(bào)者情況第一作者姓 名性別民族出生年月申報(bào)者免冠照片學(xué) 歷專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)單位全名電話單位地址郵編家庭地址移動(dòng)電話E-mail身份證號(hào)第二作者姓 名性別民族出生年月申報(bào)者免冠照片學(xué)歷專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)單位全名電話單位地址郵編家庭住址移動(dòng)電話E-mail身份證號(hào)第三作者姓 名性別民族出生年月申報(bào)者免冠照片學(xué)歷專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)單位全名電話單位地址郵編家庭住址移動(dòng)電話E-mail身份證號(hào)B、與申報(bào)相關(guān)的問(wèn)題自制教具名稱(chēng)制成日期專(zhuān)利情況申 請(qǐng) 號(hào)批準(zhǔn)號(hào)申請(qǐng)人姓名批準(zhǔn)日期（附專(zhuān)利批準(zhǔn)證書(shū)復(fù)印件）申 請(qǐng) 日期論文發(fā)表情況登載論文的報(bào)刊名刊登日期登載論文的題目使用的主要材料及估價(jià)外協(xié)項(xiàng)目及估價(jià)自制教具介紹（可另附頁(yè)）教情學(xué)況中和使效用果提供的材料申報(bào)作品所 作品研究論文附件： 論文附錄（圖紙、圖表、調(diào)查問(wèn)卷樣表等） 數(shù)據(jù)光盤(pán)或軟盤(pán)總計(jì)： 件。申報(bào)者確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。同意公開(kāi)所申報(bào)技術(shù)資料（包括專(zhuān)利資料），并同意主辦單位在編寫(xiě)相關(guān)出版物時(shí)采用。 申報(bào)者簽名： 年 月 日申單報(bào)位者的所意在見(jiàn) 學(xué)校蓋章學(xué)校校長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日 市教育局意見(jiàn)該作品于 年 月 日在 年 第 屆 市自制教具評(píng)選活動(dòng)被評(píng)為優(yōu)秀作品 等獎(jiǎng)。同意上報(bào)參加 年度全省自制教具評(píng)選活動(dòng)。我們已要求該作品作者所在學(xué)校及其上