醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后個(gè)人登記表

1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后個(gè)人登記表一、基本情況姓 名性 別年 齡職 業(yè)科 室發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種防治活動(dòng)二、暴露方式（一）接觸暴露1、皮膚 無破損 有破損 2、黏膜 3、接觸部位4、接觸面積Cm25、污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其他： （二）針刺或銳器割傷1、何種器械（1）空心針 （2）實(shí)心針 （3）其他器械：2、損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3、污染物來源（1）血液 （2）含血體液：（3）其他：（三）其他方式致傷方式抓傷 咬傷 其他破損、出血 有 無三、暴露源嚴(yán)重程度（一）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1、血液 2、何種體液：3、其他：4、病毒含量；滴度

2、低 滴度高5、其他情況（二）來源于患者患者ID性別年齡確診時(shí)間患者病情無癥狀HIV感染者 有癥狀，但不同于艾滋病 艾滋病期 病毒載量CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)備注：四、暴露后緊急處理（一）皮膚1、清水沖洗2、是否用肥皂 是 否3、是否擠出損傷處血液：是 否4、消毒藥物5、沖洗時(shí)間： 分鐘（二）黏膜1、生理鹽水 2、清水 3、其他液體：4、沖洗時(shí)間： 分鐘備注：五、評(píng)估（一）暴露級(jí)別（1）I級(jí)暴露 （2）2級(jí)暴露 （3）3級(jí)暴露 （二）暴露源頭嚴(yán)重程度（1）輕度 （2）重度 （3）不明 評(píng)估人：六、暴露后預(yù)防性治療方案1、是否需要預(yù)防性用藥 是 否2、用何種藥物及用量（1）（2）（3）3、開始用藥時(shí)間4、停

3、止用藥時(shí)間5、因毒副作用、修改治療方案6、副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是 否何種癥狀持續(xù)時(shí)間備注：八、血清學(xué)檢查（含HIV、HBV與HCV）項(xiàng) 目日 期結(jié) 果項(xiàng) 目日 期結(jié) 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個(gè)月12個(gè)月備注：九、結(jié)論1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 備注：HBV與HCV感染情況填 表 人_ 聯(lián)系電話（手機(jī)）_填表時(shí)間_ 審核時(shí)間 _審 核 人_ 聯(lián)系電話（手機(jī)）_（1）監(jiān)測(cè)HIV職業(yè)暴露者：由本省HIV監(jiān)測(cè)（或確認(rèn)）中心抽血檢測(cè)職業(yè)暴露的HIV1/2抗體（包括做快速試驗(yàn)），該血清留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。暴露后一年內(nèi)要定期監(jiān)測(cè)HIV的抗體，即分別在暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月監(jiān)測(cè)。結(jié)果填寫在報(bào)來的上述表格內(nèi)。（2）使用預(yù)防性用藥，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全血檢測(cè)、腎功能和肝功能檢測(cè)。（3）小型事故可在緊急處理后，立即將事故情況和處理措施報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專家