手足口病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

1、2022-5-41手足口病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)手足口病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 山西醫(yī)科大學山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科第二醫(yī)院兒科 郝青英郝青英2022-5-422022-5-43概述概述o1957年年，新西蘭新西蘭首次爆發(fā)大規(guī)模疫情并報道。首次爆發(fā)大規(guī)模疫情并報道。o1958年，年，首次分離出首次分離出柯薩奇病毒柯薩奇病毒（Coxsackieviruses ，Cox A16型）型）o1959年，年，手足口病手足口?。╤and - foot and mouth disease；HFMD）命名）命名o1970年，年，國際病毒命名委員會將該病毒命名為一種新型腸道病毒國際病毒命名委員會將該病毒命名為一種新型腸道病毒o19

2、72年，年，美國首次從手足口病患兒體內(nèi)分離出美國首次從手足口病患兒體內(nèi)分離出EV 71。此后此后EV 71EV 71感染與感染與Cox A16Cox A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。o重癥病人大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重癥病人大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(CNS)，一些一些病人還有嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀。病人還有嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀。2022-5-44概述概述o我國自我國自1981年在上海年在上海始見本病，始見本病，o之后北京、之后北京、河北、天津、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均西寧、廣東等十幾個省

3、市均有報導。并發(fā)癥包括腦炎、有報導。并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎出血、急性軟癱和心肌炎。o研究表明，研究表明，近近2/32/3神經(jīng)癥神經(jīng)癥狀由狀由EV71EV71病毒感染引起。病毒感染引起。o尸檢結(jié)果尸檢結(jié)果 提示可能是提示可能是EV71EV71病毒直接感染脊髓而引病毒直接感染脊髓而引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫發(fā)神經(jīng)源性肺水腫-NPE-NPE2022-5-45概述概述o進入進入21世紀，又發(fā)生多次大流行世紀，又發(fā)生多次大流行o截止截止2010年年4月月4日，全國已累計報告手足口病例日，全國已累計報告手足口病例42.7萬例，其中死亡萬例，其中死亡2

4、60例。致死原因主要為例。致死原因主要為腦干腦干腦炎及神源性肺水腫腦炎及神源性肺水腫o手足口病防控形勢嚴峻。手足口病防控形勢嚴峻。2022-5-46E V71引起重癥的原因引起重癥的原因oE V71系系嗜神經(jīng)病毒可致嗜神經(jīng)病毒可致 -腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎o呼吸、循環(huán)衰竭呼吸、循環(huán)衰竭 -原因不清原因不清 -神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫 -尸檢不支持心源性和肺炎引起的肺水腫尸檢不支持心源性和肺炎引起的肺水腫2022-5-47病毒性腦炎、腦膜炎常見病因病毒性腦炎、腦膜炎常見病因o病毒性腦炎、腦膜炎是指由各種病毒引起的兒病毒性腦炎、腦膜炎是指由各種病毒引起

5、的兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病o大約有大約有100多種病毒可以引起病毒性腦炎多種病毒可以引起病毒性腦炎o最為常見的是腸道病毒，約占最為常見的是腸道病毒，約占80%o2 2歲內(nèi)嬰幼兒發(fā)病率較高歲內(nèi)嬰幼兒發(fā)病率較高o主要發(fā)生于夏秋季主要發(fā)生于夏秋季（57月）月）o病情及預后表現(xiàn)懸殊較大，病情及預后表現(xiàn)懸殊較大，o重者可以留下智力低下、癲癇、癱瘓等后遺癥重者可以留下智力低下、癲癇、癱瘓等后遺癥2022-5-48病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體o人人-人間傳播的病毒人間傳播的病毒 腸道病毒腸道病毒（CoxA16）、）、EV71） 流行性腮腺炎病

6、毒流行性腮腺炎病毒 麻疹病毒麻疹病毒 風疹病毒風疹病毒 皰疹病毒皰疹病毒 痘病毒痘病毒 微小病毒微小病毒 流感病毒流感病毒 腺病毒腺病毒o蟲媒病毒蟲媒病毒 流行性乙型腦炎病毒流行性乙型腦炎病毒 蜱傳播腦炎病毒蜱傳播腦炎病毒o經(jīng)哺乳動物傳播的病毒經(jīng)哺乳動物傳播的病毒 狂犬病毒狂犬病毒 淋巴脈絡叢腦膜炎病毒淋巴脈絡叢腦膜炎病毒2022-5-49病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體o腸病毒屬于微小病毒科腸病毒屬于微小病毒科（picornaviridae）中的腸病毒群）中的腸病毒群（enterovirus）。）。oEV 71為目前腸病毒群中最晚發(fā)現(xiàn)的病毒，為目前腸病毒群中最晚發(fā)現(xiàn)的

7、病毒，其感其感染性強、致病率高，易致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。染性強、致病率高，易致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。o同屬于腸病毒群之病毒還有脊髓灰質(zhì)炎同屬于腸病毒群之病毒還有脊髓灰質(zhì)炎病毒病毒（Polioviruses；具；具3種型別）、種型別）、o柯薩奇病毒柯薩奇病毒（Coxsackieviruses； A型具型具23 種型別、種型別、B型具型具6種型別種型別- CoxA16）o伊科病毒伊科病毒（Echoviruses；具；具31 種型別）種型別）o腸病毒腸病毒（Enteroviruses 6872型）。型）。 2022-5-410排排毒毒病毒性病毒性腦炎發(fā)病機制腦炎發(fā)病機制嗜神經(jīng)嗜神經(jīng)病毒病毒呼吸道、胃腸道、密切

8、接觸、呼吸道、胃腸道、密切接觸、 院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染 局部粘膜復制局部粘膜復制局部淋巴局部淋巴器官器官一次病毒血癥一次病毒血癥全身全身 CNS直接侵襲灰質(zhì)直接侵襲灰質(zhì) 免疫反應白質(zhì)免疫反應白質(zhì)血腦屏障血腦屏障PNS 軸軸索索神經(jīng)元變性、壞死神經(jīng)元變性、壞死脫髓鞘、血管損傷脫髓鞘、血管損傷二次病毒血癥二次病毒血癥神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病機制發(fā)病機制EV71病毒血癥病毒血癥侵入侵入CNS兒茶酚胺大量釋放兒茶酚胺大量釋放損害腦干損害腦干交感交感N N過度興奮過度興奮心率加快、血壓增高心率加快、血壓增高全身血管收縮全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)體循環(huán)血液進入肺循環(huán)肺動脈壓增高肺動脈壓增

9、高肺出血肺出血神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫皮膚發(fā)花涼皮膚發(fā)花涼呼吸困難呼吸困難發(fā)熱皮疹發(fā)熱皮疹頭痛頭痛血兒茶酚胺含量增高血兒茶酚胺含量增高2022-5-412血管血管神經(jīng)元神經(jīng)元髓鞘髓鞘腦腦膜腦腦膜病毒性病毒性腦炎病理改變腦炎病理改變充血、水腫充血、水腫炎細胞浸潤炎細胞浸潤變性、壞死變性、壞死變性斷裂脫失變性斷裂脫失炎性變、血栓炎性變、血栓缺血、梗死缺血、梗死 膠質(zhì)細胞膠質(zhì)細胞 增生增生2022-5-413一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)o潛伏期：潛伏期：多為多為2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。o(一一)普通病例表現(xiàn)（普通病例表現(xiàn)（ 前驅(qū)期）前驅(qū)期）o急性起病，感染的表現(xiàn)：急性起病

10、，感染的表現(xiàn)：發(fā)熱，可伴有呼吸道、消化道發(fā)熱，可伴有呼吸道、消化道癥狀如：咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀如：咳嗽、流涕、食欲不振等o皰疹：皰疹： 口腔粘膜疹：散在皰疹，皮膚皰疹：手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、口腔粘膜疹：散在皰疹，皮膚皰疹：手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性皰疹，皰疹周圍可有炎性 紅暈，皰內(nèi)液體較少。紅暈，皰內(nèi)液體較少。部分病例皮疹表部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，現(xiàn)不典型，非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點如：單一部位或僅如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。表現(xiàn)為斑丘疹。o部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。o多數(shù)病例在一周內(nèi)

11、痊愈，預后良好。多數(shù)病例在一周內(nèi)痊愈，預后良好。2022-5-414疹子疹子“四不像四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像不像水痘水痘。臨床上不癢、不痛、不結(jié)痂、不結(jié)疤。臨床上不癢、不痛、不結(jié)痂、不結(jié)疤。2022-5-415一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)o（二）重癥病例表現(xiàn)。（二）重癥病例表現(xiàn)。o 少數(shù)病例（尤其是小于少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，歲者）病情進展迅速，皮疹不典型。在發(fā)病皮疹不典型。在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥天左右出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，狀，o腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）

12、、o腦脊髓炎、腦脊髓炎、o肺水腫、肺水腫、o循環(huán)障礙等，循環(huán)障礙等，o極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。留有后遺癥。2022-5-416一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)o1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：o（1）腦水腫、腦實質(zhì)損害的表現(xiàn)：）腦水腫、腦實質(zhì)損害的表現(xiàn)： 精神差、譫妄，情感淡漠精神差、譫妄，情感淡漠 不同程度意識障礙：嗜睡、甚至昏迷、易驚、驚厥不同程度意識障礙：嗜睡、甚至昏迷、易驚、驚厥 肢體抖動、肌陣攣、肢體抖動、肌陣攣、o（2）高顱壓的表現(xiàn)：）高顱壓的表現(xiàn)： 頭痛、嘔吐、頭痛、嘔吐、 肌張力增高肌張力增高 視乳頭水腫視乳頭水腫20

13、22-5-417高顱壓高顱壓2022-5-418一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)o（3）定位體征（小腦、顱神經(jīng)損害、腦干）：）定位體征（小腦、顱神經(jīng)損害、腦干）： 眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球震顫、共濟失調(diào)、 眼球運動障礙及其他顱神經(jīng)損害；眼球運動障礙及其他顱神經(jīng)損害； 無力：肌力減退無力：肌力減退 呼吸、循環(huán)障礙呼吸、循環(huán)障礙o（ 4 ）查體：）查體： 頸抵抗頸抵抗 （）（） Brudzinski sign （）（） Kernig sign （）（） 腱反射減弱或消失，腱反射減弱或消失， 巴氏征等病理征陽性巴氏征等病理征陽性腦膜刺腦膜刺激征脊激征脊神經(jīng)根神經(jīng)根受刺激受刺激2022-5-419驚厥驚厥20

14、22-5-420一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) 腦疝腦疝 顳葉溝回疝顳葉溝回疝枕大孔疝枕大孔疝2022-5-421（ 5 ）脊髓受累：急性弛緩性麻痹）脊髓受累：急性弛緩性麻痹o類似脊髓灰質(zhì)炎的癱瘓，發(fā)病極少類似脊髓灰質(zhì)炎的癱瘓，發(fā)病極少o常發(fā)生于起病后常發(fā)生于起病后5天至天至6周。周。o臨床上表現(xiàn)臨床上表現(xiàn)為先有為先有1 13 3天的發(fā)熱和全身癥狀，而后出現(xiàn)神經(jīng)根天的發(fā)熱和全身癥狀，而后出現(xiàn)神經(jīng)根痛和急性癱瘓痛和急性癱瘓，呈不對稱性，一個或多個肢體癱瘓。呈不對稱性，一個或多個肢體癱瘓。o自主神經(jīng)功能失調(diào)：自主神經(jīng)功能失調(diào)：神經(jīng)源性尿潴留、麻痹性腸梗阻、失神經(jīng)源性尿潴留、麻痹性腸梗阻、失眠、盜汗、高血

15、糖、白細胞增高眠、盜汗、高血糖、白細胞增高o肌肉萎縮：肌肉萎縮：第第2 23 3周出現(xiàn)，常遺留后遺癥。周出現(xiàn)，常遺留后遺癥。o眼球麻痹：眼球麻痹：半數(shù)病例可出現(xiàn)，偶可出現(xiàn)呼吸困難。半數(shù)病例可出現(xiàn)，偶可出現(xiàn)呼吸困難。 2022-5-422一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)o2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：o呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音部可聞及濕啰音或痰鳴音 o神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)20

16、22-5-423一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)o神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)o病死率高，是病死率高，是EV71病毒感染的重要并發(fā)癥和主病毒感染的重要并發(fā)癥和主要死因要死因o表現(xiàn)為起病第表現(xiàn)為起病第13天內(nèi)突然發(fā)生心動過速、呼天內(nèi)突然發(fā)生心動過速、呼吸困難、紫紺和休克，胸片顯示雙側(cè)對稱性非吸困難、紫紺和休克，胸片顯示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫，心源性肺水腫，90%病例于發(fā)病后病例于發(fā)病后12 h內(nèi)死亡。內(nèi)死亡。 2022-5-424二、實驗室檢查二、實驗室檢查o(一一)血常規(guī)。血常規(guī)。o白細胞計數(shù)正常或降低，白細胞計數(shù)正?；蚪档停琽病情危重

17、者白細胞計數(shù)可明顯升高。病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。2022-5-425二、實驗室檢查二、實驗室檢查o(二二)血生化檢查。血生化檢查。o部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)、谷草轉(zhuǎn)氨酶氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，升高，o病情危重者可有肌鈣蛋白病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)升高升高o血糖升高血糖升高o乳酸水平升高乳酸水平升高oC反應蛋白反應蛋白(CRP)一般不升高一般不升高2022-5-426二、實驗室檢查二、實驗室檢查o(三三)血氣分析。血氣分析。o呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧呼吸系統(tǒng)受

18、累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒?；挤謮荷?，酸中毒。2022-5-427o(四四)腦脊液檢查。腦脊液檢查。o神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為：神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為：o外觀清亮，壓力增高，外觀清亮，壓力增高，o常規(guī)：白細胞計數(shù)增常規(guī)：白細胞計數(shù)增多，單核細胞為主，多，單核細胞為主，o生化：蛋白正?；蜉p生化：蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物度增多，糖和氯化物正常。正常。2022-5-428二、實驗室檢查二、實驗室檢查o(五五)病原學檢查。病原學檢查。oCoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性等腸道病毒特異性核酸陽性 近年來，近年來，PCR 技術(shù)已成為診斷腸道病毒感染最常

19、用的一種方法。技術(shù)已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測測序技術(shù)則可用于腸道病毒分型。適時定量序技術(shù)則可用于腸道病毒分型。適時定量RT-PCR法檢測手足口病患兒大法檢測手足口病患兒大便標本中腸道病毒便標本中腸道病毒71型型 o腸道病毒分離：咽拭子、糞便、腦脊液腸道病毒分離：咽拭子、糞便、腦脊液o咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。o(六六)血清學檢查。血清學檢查。o急性期與恢復期血清急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病等腸道病毒中和抗體有毒中和抗體有4倍以上的升高倍以上的升高 抗體檢測的最常用方法目前仍是中和實驗，該方法精確且具

20、有型特異性?？贵w檢測的最常用方法目前仍是中和實驗，該方法精確且具有型特異性。2022-5-429三、物理學檢查三、物理學檢查o(一一)胸胸X線檢查。線檢查。o可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。部分病例以單側(cè)為著。o(二二)CT、磁共振、磁共振o神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主?；屹|(zhì)損害為主。2022-5-4302022-5-4312022-5-4322022-5-433三、物理學檢查三、物理學檢查o(三三)腦電圖。腦電圖。o可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘可表現(xiàn)為彌

21、漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖尖)慢波。慢波。o(四四)心電圖。心電圖。o無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，過緩，Q-T間期延長，間期延長，ST-T改變改變2022-5-4342022-5-435四、診斷標準四、診斷標準o( (一一) )臨床診斷病例。臨床診斷病例。o1.1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。兒多見。o2.2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷無發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學

22、或血清學檢查做出診斷。困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。o無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010年版）年版）2022-5-436四、診斷標準四、診斷標準o(二二)確診病例。確診病例。o臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。o1.腸道病毒腸道病毒(CoxA16 、EV71等等)特異性核酸檢測特異性核酸檢測陽性。陽性。o2.分離出腸道病毒，并鑒定為分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或或其他可引起手足口病的腸道病毒。其他可引起手足口病的腸道病毒。o3. 恢復期血清中和抗體

23、滴度較急性期升高恢復期血清中和抗體滴度較急性期升高 4倍以上倍以上 （CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒抗體）或其他可引起手足口病的腸道病毒抗體）手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010年版）年版）2022-5-437四、診斷標準四、診斷標準o(三三) 臨床分類臨床分類o1.普通病例：普通病例：o2.重癥病例：重癥病例：手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010年版）年版）2022-5-438o(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn) - 精神差、嗜睡、譫妄、易驚、驚厥；精神差、嗜睡、譫妄、易驚、驚厥； -頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、頭痛、嘔吐、肢

24、體抖動，肌陣攣、 -眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙； -無力或急性弛緩性麻痹；無力或急性弛緩性麻痹； -腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。2022-5-439四、診斷標準四、診斷標準o(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者危重型：出現(xiàn)下列情況之一者o頻繁抽搐、昏迷、腦疝。頻繁抽搐、昏迷、腦疝。o呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等o休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn) -末梢循環(huán)不良：皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、毛末梢循環(huán)不良：皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、毛 細血管再充盈時間延長（細血管再充盈時間延長（2秒

25、秒）、脈搏淺數(shù)）、脈搏淺數(shù) -血壓增高血壓增高 手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010年版）年版）2022-5-440五、鑒別診斷五、鑒別診斷o（一）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。（一）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。o如單純皰疹病毒、巨細胞病毒如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似o對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒檢查，標本進行腸道病毒檢查，o尤其是尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)

26、合病原學或血清的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。學檢查做出診斷。2022-5-441五、鑒別診斷五、鑒別診斷o(二二)脊髓灰質(zhì)炎。脊髓灰質(zhì)炎。o重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。o脊髓灰質(zhì)炎主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第脊髓灰質(zhì)炎主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。退后到達頂點，無皮疹。o（確診：流行病學資料、病原學檢查）（確診：流行病學資料、病原學檢查）2022-5-442五、鑒別診斷五、鑒別診斷o(三三

27、)肺炎。肺炎。o重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。炎鑒別。o肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，道癥狀，o一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；o胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。灶、肺不張及胸腔積液等。2022-5-443六、重癥病例早期識別六、重癥病例早期識別o具有以下特征，具有以下特征，尤其尤其3 3歲以下者，可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，歲以下者，可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情

28、，行必要輔助檢查，有針對性地做好救治工作。應密切觀察病情，行必要輔助檢查，有針對性地做好救治工作。o(一一)持續(xù)高熱不退持續(xù)高熱不退o(二二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力o(三三)呼吸、心率增快呼吸、心率增快o(四四)出冷汗、末梢循環(huán)不良出冷汗、末梢循環(huán)不良o(五五)高血壓高血壓o(六六)外周血白細胞計數(shù)明顯增高外周血白細胞計數(shù)明顯增高o(七七)高血糖高血糖2022-5-444七、處置流程七、處置流程o門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，o著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；經(jīng)

29、過；o體檢時注意皮疹、生命體征、體檢時注意皮疹、生命體征、 神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。2022-5-445七、處置流程七、處置流程o(一一)臨床診斷病例和確診病例按照臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治傳染病防治法法中中丙類丙類傳染病要求進行報告?zhèn)魅静∫筮M行報告o(二二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診病情變化時隨診o3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在在5天以內(nèi)應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、天以內(nèi)應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的

30、治療。腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。o(三三)重癥病例應住院治療重癥病例應住院治療o(四四)危重病例及時收入重癥醫(yī)學科危重病例及時收入重癥醫(yī)學科(ICU)救治救治2022-5-446八、治療八、治療o重癥病例重癥病例o1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。o(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每，每4-8小時一次，小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。o(2)酌

31、情應用糖皮質(zhì)激素治療酌情應用糖皮質(zhì)激素治療2022-5-447八、治療八、治療o甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；o氫化可的松氫化可的松3mg-5mg/kgd；o地塞米松地塞米松0.2mg-0.5mg/kgdo病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。o個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍?zhí)靸?nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過單次最大劑量不超過1g)或地塞米松或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。o（激素的使用主要是減輕全身炎癥反應，減少神經(jīng)源性肺水腫的（激

32、素的使用主要是減輕全身炎癥反應，減少神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率）。發(fā)生率）。2022-5-448八、治療八、治療o(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分分2-5天給予天給予。（。（靜脈用丙種球蛋白對中和腸道病毒，避免靜脈用丙種球蛋白對中和腸道病毒，避免病毒進一步擴散有一定療效。病毒進一步擴散有一定療效。靜脈注射后，肺水腫病人的靜脈注射后，肺水腫病人的TNFTNF、IL-6,IL-8IL-6,IL-8、IL-10IL-10和和IL-13IL-13的血漿水平顯著降低）。的血漿水平顯著降低）。o(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、

33、止驚。o(5)嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。o2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。呼吸、循環(huán)衰竭治療。o(1)保持呼吸道通暢，吸氧。保持呼吸道通暢，吸氧。o(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。血壓和血氧飽和度。2022-5-449八、治療八、治療o(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，通氣，o建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次次/分，潮氣量分，潮

34、氣量6-8ml/kg左右。左右。o根據(jù)血氣、根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。o適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加應增加PEEP，o不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。 2022-5-450八、治療八、治療o(7)保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。o(8)監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。o(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。劑等。o(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。2022-5-451八、治療八、治療o(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量監(jiān)測調(diào)整液量)。o(5)頭肩抬高頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、導尿