甲襞末梢血管微循環(huán)的基本知識(shí)

1、甲裳末梢血管微循環(huán)的基本知識(shí)臨床觀測的部位主要是甲裳、球結(jié)膜，其次有唇、舌、皮膚等，目前開展的主要是甲裳末梢血管的檢測。手指甲裳是覆蓋在指甲根部的皮膚皺折。其表皮為復(fù)層鱗狀上皮，上皮下為結(jié)締組織突起形成的真皮乳頭，每個(gè)乳頭內(nèi)一般有一支毛細(xì)血管，走向表皮，接近表皮時(shí)與表皮平等，在顯微鏡下容易看見。因此，甲裳是觀察微循環(huán)的良好部位，也是臨床微循環(huán)檢查最常用的部位。如下圖一、微循環(huán)的組成微循環(huán)是指微動(dòng)脈（細(xì)動(dòng)脈）與微靜脈（細(xì)靜脈）之間的血液循環(huán)。微循環(huán)是組織液、淋巴液生成和血液與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。微循環(huán)的組織、構(gòu)造因器官的不同，雖略有差別，但基本結(jié)構(gòu)大致相同。微循環(huán)由以下幾部分組成：1、動(dòng)脈

2、系小動(dòng)脈的終未部分，管壁有完整的彈力臘和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平肘平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由於平滑肌的收縮可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以又稱微動(dòng)脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。2、后微動(dòng)脈（中間動(dòng)脈）是微動(dòng)脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動(dòng)脈平滑肌的收縮主要受體液調(diào)節(jié)。3、毛細(xì)血管前括約肌是指毛細(xì)血管起始部（毛細(xì)血管入口部）包裹管壁的平滑肌只受體液因素調(diào)節(jié)。由於毛細(xì)血管前括約肌的收縮直接控制血液從后微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血流量，所以把它稱為微循環(huán)的分閘門。4、真毛細(xì)血管是指位於后微動(dòng)脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細(xì)胞、具腹膜和外膜構(gòu)成的微細(xì)血管。真毛

3、細(xì)血管相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插於細(xì)胞之間，便於與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換。5、微靜脈是真毛細(xì)血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細(xì)血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。6、通血毛細(xì)血管（白捷通路）是直接連通微動(dòng)靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常處於開放狀態(tài)，可使微動(dòng)脈血液迅速流入微靜脈，通血毛細(xì)血管沒有物質(zhì)交換作用。骨骼、肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細(xì)血管比較多。7、動(dòng)靜脈短路（動(dòng)靜脈吻合支）系存在於微動(dòng)脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微動(dòng)脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處於收縮狀態(tài)。這種血管無物質(zhì)交換作用。平時(shí)這種血管內(nèi)無血液流通。一旦開放將有較多血

4、液從微動(dòng)脈迅速流入微靜脈。人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。二、手指甲諼微血管分布模式1、要觀察微循環(huán)，首先必須認(rèn)識(shí)甲裳的微血管圖及名稱三、甲諼末梢血管的血管分布和血液循環(huán)通路甲裳的血管來自指動(dòng)脈。指動(dòng)脈分出小動(dòng)脈進(jìn)入甲裳的真皮，在真皮中分枝為細(xì)動(dòng)脈，互相連接形成乳頭下動(dòng)脈叢。細(xì)動(dòng)脈分枝成毛細(xì)血管，走向表皮，是毛細(xì)血管的輸入枝，在乳頭頂端毛細(xì)血管急劇反轉(zhuǎn)和輸入枝平行，是毛細(xì)血管的輸出枝。管神的輸出枝單獨(dú)或匯合2-3條輸出枝，注入乳頭下靜脈叢。乳頭下靜脈叢互相交連形成淺、深二層乳頭下靜脈叢。甲裳毛細(xì)血管輸入枝和輸出枝形如發(fā)夾，統(tǒng)稱毛細(xì)血管神（簡稱管神）。甲裳末梢血管血液循環(huán)：沿小動(dòng)脈一細(xì)動(dòng)脈一毛細(xì)

5、血管輸入枝一毛細(xì)血管輸出枝一細(xì)靜脈一小靜脈方向流動(dòng)。四、甲諼末梢血管的觀測觀測甲裳末梢血管主要從形態(tài)、流態(tài)和神周三個(gè)方面進(jìn)行觀測。一、形態(tài)正常的微循環(huán)圖形為發(fā)夾形，血管直，輸入枝和輸出枝平行且管徑比例為1:1.5,血管清晰，排列整齊、分布均勻，數(shù)目正常。分為以下幾個(gè)指標(biāo)：清晰度：清晰度是指能夠清楚地看到血管的形狀，但要考慮某些因素，如室溫、皮膚角質(zhì)化、皮膚粗糙及某些職業(yè)的影響等。清晰）（不清），正常狀態(tài)：甲裳毛細(xì)血管排列整齊，分布均勻，管神清晰可見。異常狀態(tài)：排列紊亂，管祥模糊不清，可能因?yàn)槿毖酰鞑粫?，亞健康等引起?管祥數(shù)：微循環(huán)檢測中，管神數(shù)的改變具有重要的臨床意義。以遠(yuǎn)心端第1排血管

6、神中部二分之一以上為管神計(jì)數(shù)區(qū)，低於此線者不計(jì)，模糊不清者不計(jì)，在計(jì)數(shù)時(shí)不應(yīng)改變焦距，以免將不同深度的另一排管神計(jì)入。Imnffi圍內(nèi)的均計(jì)入。如下圖：上圖說明：左起第1條應(yīng)計(jì)入，第2、3、5、7、9條管神亦應(yīng)計(jì)入，第4、8條模糊不清不計(jì)，第6條低於測量區(qū)不計(jì)，第10條超出測量尺度范圍不計(jì)。本尺度內(nèi)管神數(shù)應(yīng)為6條。圖中水平虛線為計(jì)數(shù)區(qū)。正常：監(jiān)視器上可以看到8-10（79）根/視野（第一排）（上圖管押數(shù)為5條）（上圖為9條:口異常：A、管祥細(xì)小而多：缺氧、慢性肺心病B、管祥少：低血壓、循環(huán)血量不足、末梢血管收縮（細(xì)動(dòng)脈收縮）感染性休克。 管徑：是指血管中上部的直徑，測量部位為血管神的中部，要避

7、開節(jié)段性擴(kuò)張或收縮處。分為輸入枝管徑、輸出枝管徑、祥頂直徑、管長1輸入枝管徑2.輸出枝管徑3秤頂管徑4.管祥長度正常血管管徑粗細(xì)均勻，輸入值為9-13mm輸出值：11-17mm上圖血管粗細(xì)不均勻，表明血管調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，循環(huán)狀態(tài)不良，在過度疲勞中比較常見。管神形態(tài)：（一）正常型為發(fā)夾形，異常為交叉和畸形，交叉的比例數(shù)應(yīng)不超過30%畸形應(yīng)不超過10%（正常血管）（正常血管#發(fā)夾型）交叉形）中（二）畸形血管（如下圖所示）：說明：1、心腦血管疾病，糖尿病、結(jié)締組織疾病等全身性疾病或局部真菌感染外傷等容易出現(xiàn)血管畸形。2、動(dòng)脈硬化、糖尿病時(shí)畸形嚴(yán)重，比例過高。3、膠原性疾病、雷諾病、精神病時(shí)，變異形血管增

8、多(1)中（三）管神短小（如下圖所示）：說明：管神短小說明末梢供血不良，外周循環(huán)不良，皮膚退行性病變，萎縮，與動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病、缺血性疾病有關(guān)。（四）管神纖細(xì)（如下圖所示）：說明：管神纖細(xì)與高血壓、冠心病、末梢供血不足、缺血性疾病、糖尿病后期、老年動(dòng)脈硬化癥有關(guān)。（五）緊張型血管（如下圖所示）：血管輸入枝變細(xì)，輸出枝變粗，比例變大,表明動(dòng)脈處於高度緊張狀態(tài)，血管痙攣，靜脈血液回流不良，在高血壓、動(dòng)脈硬化、頭痛時(shí)常見。（六）舒張型血管（如下圖）：血管輸入、輸出枝明顯擴(kuò)張，粗細(xì)不均，血流減慢,輕度紅細(xì)胞聚集，表明血管緊張性降低，血液回流不良，在疲勞、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、血黏度變高、高脂血癥常

9、見。（七）淤血型血管（如下圖）:血管中有明顯淤血現(xiàn)象，血流變慢，紅細(xì)胞聚集嚴(yán)重,在紅斑狼瘡、雷諾病、系統(tǒng)性硬化病、肺心病常見。（八）增生血管（如下圖）增生型血管在慢性缺血性疾病、月中瘤中常見（九）神頂極度膨大型（如下圖所示）是系統(tǒng)性硬化疾病的表現(xiàn)。二、流態(tài)：流速：由於血液是非牛頓流體，正確測定血流的速度非常困難，田牛教授采用半定量法，根據(jù)血液流動(dòng)狀態(tài)，將流速分為7個(gè)等級(jí)。（1）線流：血流快、呈光滑的索條狀、毫無顆粒感，形如塑料帶（正常）（2）線粒流：血流快，呈光滑的索條狀，稍有顆粒感，形如綢帶（正常）粒線流：血流較快，連續(xù)成線，有明顯顆粒感，形如布帶（輕度異常）（4）粒流：血流較慢，軸流、緣流

10、混雜，如泥沙流，形如麻布（中度異常）（5）粒緩流：血流呈泥沙狀，連續(xù)緩慢流動(dòng)。（中、重度異常）（6）粒擺流：血流呈泥沙狀，前后擺動(dòng)仍能向前流動(dòng)。（重度異常）(7)停滯：血流停滯不前。也可使用光點(diǎn)跟蹤法，調(diào)節(jié)軟件中的光點(diǎn)速度，使之同血流同步，此光點(diǎn)速度即為血流速度。紅細(xì)胞聚集(一)定義紅細(xì)胞聚集在血流中，數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)紅細(xì)胞集合成團(tuán)塊的一種微循環(huán)改變，紅細(xì)胞聚集是活體微循環(huán)觀測的重要指標(biāo)之一，出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集標(biāo)志微循環(huán)有改變。(二)發(fā)生機(jī)理紅細(xì)胞聚集的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，涉及細(xì)胞水平和分子水平，主要有以下幾個(gè)方面：1、正常血流中有四種力作用於紅細(xì)胞：一是形成聚集的紅細(xì)胞表面大分子橋接力，二是防止聚集的

11、三個(gè)力：電荷斥力、剪切力、膜的彎曲力，正常情況下防止聚集的力和促進(jìn)聚集的力處於平衡狀態(tài)，紅細(xì)胞不會(huì)聚集。但當(dāng)促進(jìn)聚集的力大於防止聚集的力時(shí)，聚集就形成了2、漿中的纖維蛋白原、球蛋白的含量增加會(huì)促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，而白蛋白能促進(jìn)紅細(xì)胞解聚。3、血漿中內(nèi)皮細(xì)胞Weibel-Palade小體和血小板釋放的von-WillfrandFactor的聚合體含量升高會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。4、血漿中的二價(jià)陽離子和膠原結(jié)合蛋白含量升高會(huì)促進(jìn)紅細(xì)胞聚集。5、某些細(xì)胞表面的受體會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集6、紅細(xì)胞表面的電荷減低會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集，如外傷。7、血流速度減慢，剪切力減少，易出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集。(三)、意義1、紅細(xì)胞聚集是最基本

12、的病理反應(yīng)之一聚集的紅細(xì)胞不能像正常的紅細(xì)胞那樣運(yùn)輸氧，從而影響組織細(xì)胞的物質(zhì)交換和能量傳遞，嚴(yán)重聚集的紅細(xì)胞在動(dòng)脈中不能解聚時(shí)則成為異物或栓塞微血管，引起局部組織壞死，或被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬。2、 脈中紅細(xì)胞聚集會(huì)引起粘度增高，進(jìn)一步引起血流停滯，導(dǎo)致血管病加重，動(dòng)脈中會(huì)形成局部狹窄，加重動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重病變。3、 細(xì)胞聚集是導(dǎo)致腦血管意外的重要危險(xiǎn)因素，如導(dǎo)致高血壓、冠心病出現(xiàn)心絞痛、心梗。4、聚集程度紅細(xì)胞聚集程度分為輕、中、重度：4、 )輕度：血流較慢呈粒流或粒緩流，有明顯的顆粒感，失去流利光滑的狀態(tài)，紅細(xì)胞相互粘連，聚集在一起，混雜流動(dòng)。5、 )中度：紅細(xì)胞粘連聚集在一起，

13、形成較大團(tuán)塊，血流中有明顯的顆粒感，并有大小不等的紅細(xì)胞聚集團(tuán)塊，但沒有血球血漿分離。6、 )重度：數(shù)量較多的紅細(xì)胞粘連、聚集形成較大的團(tuán)塊，形狀不規(guī)則，大小不等，有明顯的血球、血漿分離，中間有明顯的血漿柱。見下圖血管運(yùn)動(dòng)性：甲裳管祥自發(fā)地出現(xiàn)管徑增寬和變細(xì)，或血流速度快和慢的交替變化，稱為毛細(xì)血管運(yùn)動(dòng)性。白細(xì)胞：白細(xì)胞離開軸流沿著管壁翻滾而過的現(xiàn)象，稱為白細(xì)胞翻滾。正常狀態(tài)下，可以有少數(shù)白細(xì)胞翻滾，但如有多數(shù)白細(xì)胞沿管壁翻滾，則屬於病理現(xiàn)象，白細(xì)胞粘附管壁一段時(shí)間停滯不動(dòng)的現(xiàn)象，稱為白細(xì)胞帖壁。白微栓：白微栓是由血小板的聚集或血小板和白細(xì)胞的粘附、聚集而形成。因此凡是能引起血小板聚集和凝固活

14、性升高的因素都可導(dǎo)致白微栓的形成。又分為壁栓和流動(dòng)的白微栓兩種。白微栓（一）類型：1、壁栓：微血管內(nèi)皮損傷時(shí)，在損傷部位粘附、聚集較多的血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白原等形成的團(tuán)塊稱為壁栓2、流動(dòng)的白色微小血栓：在血流中出現(xiàn)的白色不規(guī)則的團(tuán)塊漂浮而過，成為白色微小血栓或白微栓。下面重點(diǎn)介紹流動(dòng)的白色微小血栓。（二）定義：白微栓是流動(dòng)的白色微小血栓，血流中出現(xiàn)以血小板聚集為主、纏絡(luò)部分白細(xì)胞所形成的直徑大於30微米的，外形不規(guī)則的白色團(tuán)塊，是白色微小血栓。（三）形成過程白微栓的形成過程可分為三個(gè)階段1、血小板和內(nèi)皮、特別是內(nèi)皮下膠原組織粘附。2、血小板相互問，特別是和已粘附於管壁的血小板粘附，纏絡(luò)部分

15、白細(xì)胞，形成較為松散的壁栓。3、白色壁栓部分脫落進(jìn)入血流，形成流動(dòng)的白微栓（四）基本機(jī)理：白微栓主要由血小板及白細(xì)胞等組成，基本形成機(jī)理就是血小板的粘附、聚集，白微栓形成的直接原因是血小板的聚集或血小板和白細(xì)胞的粘附、聚集，因此凡是能引起血小板聚集的因素都可促使白微栓的形成。1、 促進(jìn)血小板粘附聚集的因素有：血小板與內(nèi)皮相互間碰撞、血小板反應(yīng)性、血小板中促進(jìn)粘附聚集的因子；對(duì)抗粘附聚集的因素有：內(nèi)皮光滑和血小板分散、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜的負(fù)電荷、內(nèi)皮和血漿抑制粘附聚集的因子，血小板相互問或與管壁間的接觸和碰撞是粘附和聚集的先決條件，同時(shí)流速、切變率和渦流也是影響因素，流速在300-400微米/秒

16、時(shí)白微栓形成達(dá)到頂峰，2、 微血管內(nèi)皮損傷時(shí)有四種因素可以促使血小板的粘附、聚集：3、損傷的局部內(nèi)皮帶陽電荷可吸附帶陰電荷的血小板4、內(nèi)皮細(xì)胞及血細(xì)胞破壞釋放的ATP；ADP以及組織胺、5-色胺引起血小板聚集形成纖維素5、血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，膠原纖維外露可使血小板聚集和破壞6、內(nèi)皮細(xì)胞破壞，釋放出組織凝血因子等上述因素致使血液凝固性增強(qiáng)時(shí)血小板粘附性明顯增大，互相聚集并與部分白細(xì)胞一起形成流動(dòng)的微小血栓。（五）意義1、多處部位出現(xiàn)多個(gè)白微栓，表明微循環(huán)重度改變，是彌漫性血管內(nèi)凝血的直接證據(jù)2、廣泛大量的白微栓又可引起一系列病理變化，如血小板減少、纖維蛋白原減少、胞漿素系統(tǒng)激活、纖維蛋白原溶解活性

17、增加，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，3、 泛法性白微栓可以阻塞毛細(xì)血管，引起嚴(yán)重的微循環(huán)重度改變。（六）白微栓的判斷白微栓在血管裹流動(dòng)的時(shí)候，容易和白細(xì)胞、血漿柱混淆，參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：1、白微栓體積大，直徑大於30微米或比白細(xì)胞大3倍以上的白色團(tuán)塊，體積接近管徑或比管徑稍大2、形狀不規(guī)則，像棉花團(tuán)似的3、通過管神時(shí)比較滯澀，擠漲管神漂浮而過4、出現(xiàn)在乳頭下靜脈叢中或明顯擴(kuò)張的管神中5、出現(xiàn)部位比較局限，數(shù)量比白細(xì)胞少6、白細(xì)胞的特點(diǎn)是：顆粒小（只有管徑的1/3左右）、不透明、不擠漲血管、流過迅速7、血漿柱的特點(diǎn)是：血漿柱透明、不擠漲血管、通過狹長的細(xì)小輸入枝時(shí)會(huì)變長、流過管徑較大的流速快的輸出枝時(shí)

18、會(huì)被沖散而不形成團(tuán)塊狀、血漿出現(xiàn)在紅細(xì)胞嚴(yán)重聚集有血球和血漿分離的管神中。（七）神周（下圖所示）在進(jìn)行了形態(tài)和流態(tài)的觀測后，還應(yīng)對(duì)周圍的狀態(tài)進(jìn)行觀察： 滲出：是指血管內(nèi)血漿成分過量地通透血管壁并存積於微血管周圍的一種現(xiàn)象，是常見的微循環(huán)的改變之一。特征：管祥周圍間隙擴(kuò)大、明亮；管神影像模糊，長度縮短。 出血：紅細(xì)胞出至血管外的現(xiàn)象。應(yīng)區(qū)別外傷或其他非致病因素造成的出血，如果是漏血性出血，主要原因是微血管壁的損傷，導(dǎo)致通透性亢進(jìn)及血流變等的改變。乳頭下靜脈叢：是指多個(gè)毛細(xì)血管管神連接於細(xì)靜脈而成，小兒與老人可見，但不擴(kuò)張，體循環(huán)回流受阻可見擴(kuò)張的乳頭下靜脈叢。明顯擴(kuò)張的乳頭下靜脈叢在老年性肺心病

19、、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚萎縮、骨質(zhì)疏松、右心衰竭、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿疾病，大面積炎癥、結(jié)締組織疾病等常見。乳頭（如下圖1、2、3）乳頭正常呈鋸齒狀、波浪形，每個(gè)乳頭下有1-2根管神，異常可見淺波紋和平坦。汗腺導(dǎo)管：在管神之間可見白色線條或螺旋線條，有時(shí)和汗滴相連（如圖4）（圖1；波浪形）（圖2：淺波紈）(圖3:平坦)(圖4；汗腺)異常的乳頭形狀提示：血管動(dòng)力差、免疫力低等。五、甲諼末梢血管異常分度診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)改變的程度和加權(quán)積分值，甲裳臂微循環(huán)檢查的綜合判斷可分為：正常、大致正常，輕度異常、中度和重度異常等5級(jí)。1、甲裳末梢血管重度異常(1)具備以下1項(xiàng)變化

20、者管祥數(shù)減少至3條/mm以下，或減少80姒上。紅細(xì)胞重度聚集，血細(xì)胞與血漿分離且多數(shù)管神血流呈粒緩流甚至全停。血流中出現(xiàn)非局部因素引起的多數(shù)白微栓。管神出血大於或等於7條/1指甲裳。(2)綜合積分值大於或等於82、甲裳末梢血管中度異常(1)具備以下2項(xiàng)變化者1管神數(shù)減少40%-60%2輸入枝管徑縮小20%-60%£增寬60%或管木再|(zhì)短80%£增長50犯上；或輸出枝管徑增寬100犯上。3明顯的滲出。4紅細(xì)胞中度聚集，多數(shù)管祥血流為粒流。5管神出血達(dá)36條/1指甲裳。6血色暗紅。7管神形態(tài)短時(shí)間內(nèi)變化，畸形加交叉型達(dá)40%-100%8乳頭平坦。(2)綜合積分值大於或等於4。3、甲裳末梢血管輕度異常(1)具備下列3項(xiàng)變化者1輸入枝、輸出枝或祥頂管徑增寬或縮窄達(dá)20%管祥增長250%-50麻縮短20%管神畸形加交叉達(dá)40%2血流呈粒線流。3有輕度滲出或出血12條/1指甲裳。4乳頭下靜脈叢明顯且擴(kuò)張變粗。5管神模糊6血流中白細(xì)胞全無或增多大於30個(gè)/15s7汗腺導(dǎo)管34個(gè)/1指甲裳（2）綜合積分值大於2。4、甲裳末梢血管大致正常綜合積分值