藥品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與現(xiàn)場檢查概述

1、1藥品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與現(xiàn)場檢查藥品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與現(xiàn)場檢查 藥品生產(chǎn)監(jiān)管處藥品生產(chǎn)監(jiān)管處2提綱提綱n第一部分：基本概念及背景介紹第一部分：基本概念及背景介紹n什么是風(fēng)險(xiǎn)；n什么是風(fēng)險(xiǎn)管理；n什么是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理；n藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的背景及歷程； n第二部分：風(fēng)險(xiǎn)管理流程及風(fēng)險(xiǎn)管理工具應(yīng)用第二部分：風(fēng)險(xiǎn)管理流程及風(fēng)險(xiǎn)管理工具應(yīng)用n質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理流程；n質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹及具體運(yùn)用；n第三部分：藥品生產(chǎn)監(jiān)督檢查中的風(fēng)險(xiǎn)管理第三部分：藥品生產(chǎn)監(jiān)督檢查中的風(fēng)險(xiǎn)管理3 基本概念及背景介紹基本概念及背景介紹第一部分第一部分4什么是風(fēng)險(xiǎn)什么是風(fēng)險(xiǎn)n原定義：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。原定義：某一事件發(fā)生

2、的概率和其后果的組合。nISO31000提出的定義：不確定性對(duì)目標(biāo)的影響。提出的定義：不確定性對(duì)目標(biāo)的影響。nICH Q9 風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)是危害危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合。發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合。n可能性：危害的可能性可能性：危害的可能性/頻率。頻率。 n嚴(yán)重性：危害的后果嚴(yán)重程度。嚴(yán)重性：危害的后果嚴(yán)重程度。n風(fēng)險(xiǎn)的特征風(fēng)險(xiǎn)的特征n風(fēng)險(xiǎn)無處不在，沒有零風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)無處不在，沒有零風(fēng)險(xiǎn)。n風(fēng)險(xiǎn)可以控制、規(guī)避或降低。風(fēng)險(xiǎn)可以控制、規(guī)避或降低。5風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) VS 收益收益 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低收益低收益高收益高收益沒勁!沒那么便宜!沒頭腦!常識(shí)!6案例分析：無菌生產(chǎn)微生物污染風(fēng)險(xiǎn)案例分析：

3、無菌生產(chǎn)微生物污染風(fēng)險(xiǎn)影響潔凈生產(chǎn)區(qū)域的主要因素人員的培訓(xùn)與評(píng)估 物料的進(jìn)入控制 更衣與人員進(jìn)入 設(shè)施的維護(hù)與控制工藝流程執(zhí)行與控制有些的驗(yàn)證與狀態(tài)維護(hù)有些的設(shè)施與HVAC設(shè)計(jì)、安裝清潔與消毒程序執(zhí)行環(huán)境監(jiān)控程序執(zhí)行7什么是風(fēng)險(xiǎn)管理什么是風(fēng)險(xiǎn)管理n風(fēng)險(xiǎn)管理：通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量和控風(fēng)險(xiǎn)管理：通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量和控制，以最小成本使風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降到最制，以最小成本使風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降到最低程度的管理方法。低程度的管理方法。 風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)威廉斯風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)威廉斯 & 漢斯?jié)h斯 (1964)n風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理（RM）：系統(tǒng)化應(yīng)用質(zhì)量管理系統(tǒng)化應(yīng)用質(zhì)量管理方針，程序以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，控制

4、，溝通方針，程序以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，控制，溝通以及評(píng)審任務(wù)中的實(shí)踐。以及評(píng)審任務(wù)中的實(shí)踐。2010版版GMP8為什么要風(fēng)險(xiǎn)管理為什么要風(fēng)險(xiǎn)管理n風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理目的目的是使風(fēng)險(xiǎn)最小化是使風(fēng)險(xiǎn)最小化n最佳的風(fēng)險(xiǎn)管理是消除風(fēng)險(xiǎn)于未形成之前最佳的風(fēng)險(xiǎn)管理是消除風(fēng)險(xiǎn)于未形成之前n對(duì)已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)性質(zhì)、程度、條件、對(duì)已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)性質(zhì)、程度、條件、趨勢，從而采取針對(duì)性的管控措施，防止蔓延和重復(fù)發(fā)生趨勢，從而采取針對(duì)性的管控措施，防止蔓延和重復(fù)發(fā)生 幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策 決策的正確性 方法的正確性n預(yù)先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、危害的程度、發(fā)生的條件、發(fā)展的預(yù)先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、危害

5、的程度、發(fā)生的條件、發(fā)展的趨勢，從而預(yù)置趨勢，從而預(yù)置管理管理的機(jī)制制度的機(jī)制制度 幫助管理者工作的計(jì)劃性 在充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計(jì)劃 實(shí)現(xiàn)合理的資源分配n不斷地檢討已有的機(jī)制與制度，分析其存在的不斷地檢討已有的機(jī)制與制度，分析其存在的漏洞漏洞，及時(shí)，及時(shí)予以彌補(bǔ)。予以彌補(bǔ)。預(yù)測、降低、持續(xù)改進(jìn)預(yù)測、降低、持續(xù)改進(jìn) 9風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理n有什么風(fēng)險(xiǎn)?n從哪兒來? n對(duì)什么有影響?n嚴(yán)重程度怎樣? n我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)? 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度嚴(yán)重輕微 幾率低 幾率高 發(fā)生的可能性發(fā)生的可能性應(yīng)急方案過程控制積極管理忽略 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和工具，制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策-利用有限的資源

6、，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。10風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)很重要很困難不精確相對(duì)于獲得精確的答案,全面的考量,選用足夠知識(shí)和判斷力的人員然后有效管理主要風(fēng)險(xiǎn)是更為重要的!11全面的風(fēng)險(xiǎn)管理全面的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題：什么會(huì)出錯(cuò)？出錯(cuò)的可能性有多大？結(jié)果是什么？風(fēng)險(xiǎn)管理問題：風(fēng)險(xiǎn)管理問題：能做什么有什么可用的選擇？并且根據(jù)所有的成本、利益和風(fēng)險(xiǎn)，如何權(quán)衡它們？目前的管理決策丟未來的選擇有什么影響？故障來源：故障來源：硬件故障軟件來源組織故障人為故障1212藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理研究研究臨床前臨床前 臨床臨床 上市上市質(zhì)量質(zhì)量ICH Q9安全安全有效有效 生產(chǎn)和銷

7、售生產(chǎn)和銷售GLPGCPGMPGSP生命周期中止生命周期中止13藥品藥品GMPGMP理念發(fā)展進(jìn)程理念發(fā)展進(jìn)程質(zhì)量控制質(zhì)量保證設(shè)計(jì)質(zhì)量 通過通過過程風(fēng)險(xiǎn)分析過程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來這一工具來 “設(shè)計(jì)質(zhì)量設(shè)計(jì)質(zhì)量”, 從源頭上來控制產(chǎn)品質(zhì)量，確保生產(chǎn)出的藥品從源頭上來控制產(chǎn)品質(zhì)量，確保生產(chǎn)出的藥品質(zhì)量與臨床試驗(yàn)的樣品保持一致。質(zhì)量與臨床試驗(yàn)的樣品保持一致。被動(dòng)性控制建立質(zhì)量保證體系主動(dòng)設(shè)計(jì)全面質(zhì)量管理14什么是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理什么是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 (QRM)n定義：在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中就藥品的質(zhì)量風(fēng)定義：在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中就藥品的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通和審核的系統(tǒng)過程。險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通和審核

8、的系統(tǒng)過程。n藥品藥品GMP（2010年修訂）年修訂）n第四節(jié)第四節(jié) 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理n質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。審核的系統(tǒng)過程。n應(yīng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保應(yīng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。證產(chǎn)品質(zhì)量。n質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程所采用的方法、措施、形式及形質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)。成的文件應(yīng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)。 15新版新版GMP的主

9、要要求：的主要要求：n強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念n建議風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)建議風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)n風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則n風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是保證產(chǎn)品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是保證產(chǎn)品質(zhì)量n風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險(xiǎn)要相適應(yīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)要相適應(yīng)162010年版年版GMP中關(guān)于，中關(guān)于，“風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”“”“評(píng)估評(píng)估”等詞語的使用頻次非常高；比等詞語的使用頻次非常高；比如：如：17質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的歷史背景及歷程質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的歷史背景及歷程n背景背景n社會(huì)對(duì)藥品安全有效的質(zhì)量要求不斷提高社會(huì)對(duì)藥品安全有效的質(zhì)量要求不斷提高n藥品研發(fā)、

10、審批、生產(chǎn)、監(jiān)管越來越復(fù)雜，藥品研發(fā)、審批、生產(chǎn)、監(jiān)管越來越復(fù)雜，費(fèi)用越來越高，研發(fā)創(chuàng)新藥物風(fēng)險(xiǎn)增加費(fèi)用越來越高，研發(fā)創(chuàng)新藥物風(fēng)險(xiǎn)增加n藥監(jiān)部門擁有的資源有限藥監(jiān)部門擁有的資源有限n政府和工業(yè)界：協(xié)調(diào)社會(huì)期望和有限資源的政府和工業(yè)界：協(xié)調(diào)社會(huì)期望和有限資源的矛盾，需要有創(chuàng)新的管理理念矛盾，需要有創(chuàng)新的管理理念n工業(yè)界與監(jiān)管部門需要系統(tǒng)的、基于科學(xué)的工業(yè)界與監(jiān)管部門需要系統(tǒng)的、基于科學(xué)的的決策方式的決策方式18n歷程歷程n2002年美國年美國FDA首倡在質(zhì)量體系中運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法首倡在質(zhì)量體系中運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法n2005年年11月，月，ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理最終稿完成并推質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理最終稿完

11、成并推薦給各方薦給各方n2006年1月,歐盟EMEA將ICH-Q9轉(zhuǎn)化為官方指南n2006年6月,FDA將ICH-Q9轉(zhuǎn)化為官方指南n2006年9月,日本官方將ICH-Q9轉(zhuǎn)化為日文指南n2006年、年、2008美國、歐盟分別批準(zhǔn)為工業(yè)指南和美國、歐盟分別批準(zhǔn)為工業(yè)指南和GMP附件附件n2010年年8月月,世界衛(wèi)生組織發(fā)布了其世界衛(wèi)生組織發(fā)布了其“質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理指質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理指南南(草案草案)”質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的歷史背景及歷程質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的歷史背景及歷程19nICH（國際人用藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)議（國際人用藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)議 ）n國際藥品監(jiān)管和工業(yè)的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制國際藥品監(jiān)管和工業(yè)的協(xié)調(diào)溝通機(jī)

12、制n六個(gè)主要成員：歐盟六個(gè)主要成員：歐盟(EMEA為主為主)；歐洲藥業(yè)協(xié)會(huì)；歐洲藥業(yè)協(xié)會(huì)(EPPIA)；日本衛(wèi)生部；日本衛(wèi)生部(MHW)；日本制藥廠協(xié)會(huì)；日本制藥廠協(xié)會(huì)(JPMA)；美國食品藥品管理局；美國食品藥品管理局(FDA)；美國藥業(yè)研；美國藥業(yè)研究和藥廠協(xié)會(huì)究和藥廠協(xié)會(huì)(PHRMA)nICH近年頒布的文件，如近年頒布的文件，如 Q8藥品開發(fā)；藥品開發(fā)；Q9質(zhì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理和量風(fēng)險(xiǎn)管理和 Q10藥品質(zhì)量體系，從純粹的技藥品質(zhì)量體系，從純粹的技術(shù)要求擴(kuò)展到管理理念的闡述，標(biāo)志著監(jiān)管指術(shù)要求擴(kuò)展到管理理念的闡述，標(biāo)志著監(jiān)管指導(dǎo)思想發(fā)生了重大變化。導(dǎo)思想發(fā)生了重大變化。 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的歷史背

13、景及歷程質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的歷史背景及歷程20Q8、Q9與與Q10的相互關(guān)系的相互關(guān)系Base: J. Ramsbotham, Solvay Pharm. NL / EFPIA來自制造現(xiàn)場的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品/過程風(fēng)險(xiǎn)高低高低用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則Q10 制藥質(zhì)量體系制藥質(zhì)量體系Q8 藥物研發(fā)藥物研發(fā)用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則質(zhì)量系統(tǒng)質(zhì)量系統(tǒng)ICH Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則原則對(duì)患者保護(hù)強(qiáng)度PROCESS評(píng)估控制溝通識(shí)別分析評(píng)估降低接受事件審核接受（剩余風(fēng)險(xiǎn)）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是什么概率嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn) 故障模式影響與危害性分析TOOLSINFORMALHACCPHAZOPFMEAFMECAFTAPHA 危害分析及

14、關(guān)鍵控制點(diǎn)初步危害分析故障樹分析故障模式影響分析危害與可操作分析質(zhì)量管理業(yè)界法規(guī)文件培訓(xùn)G審計(jì)變更控制物料生產(chǎn)質(zhì)量檢查評(píng)估應(yīng)用應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)危害概率嚴(yán)重性傷害原因損害原因危害危害第一層次：理念理念第二層次：系統(tǒng)系統(tǒng)第三層次：工具與方法工具與方法22風(fēng)險(xiǎn)管理流程風(fēng)險(xiǎn)管理流程風(fēng)險(xiǎn)管理工具及應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理工具及應(yīng)用第二部分第二部分質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序啟動(dòng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序啟動(dòng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序的輸出質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序的輸出/結(jié)果結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)管理工具風(fēng)險(xiǎn)管理工具風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)接受風(fēng)險(xiǎn)接受

15、審核事件審核事件不可接受不可接受風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通24風(fēng)險(xiǎn)管理的風(fēng)險(xiǎn)管理的組織準(zhǔn)備與時(shí)機(jī)組織準(zhǔn)備與時(shí)機(jī)n風(fēng)險(xiǎn)管理的職責(zé)應(yīng)明確；風(fēng)險(xiǎn)管理的職責(zé)應(yīng)明確；n職責(zé)應(yīng)在管理規(guī)程中或各部門職責(zé)中明確，如：在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)職責(zé)應(yīng)在管理規(guī)程中或各部門職責(zé)中明確，如：在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中質(zhì)量，生產(chǎn)，設(shè)備中質(zhì)量，生產(chǎn)，設(shè)備和供應(yīng)等部門和供應(yīng)等部門的職責(zé)；的職責(zé)；n風(fēng)險(xiǎn)管理開展的時(shí)機(jī)應(yīng)確定；風(fēng)險(xiǎn)管理開展的時(shí)機(jī)應(yīng)確定；n藥品研發(fā)階段：藥品研發(fā)階段：n工藝路線摸索；n影響質(zhì)量屬性及參數(shù)的確定；n藥品生產(chǎn)階段：藥品生產(chǎn)階段：n變更控制n偏差處理（包括OOS調(diào)查）n客戶投訴n改擴(kuò)建廠房、設(shè)施，新購置或更換或改造設(shè)備時(shí)n產(chǎn)品

16、質(zhì)量回顧n趨勢分析n持續(xù)穩(wěn)定性考察。25步驟步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)n風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)n風(fēng)險(xiǎn)管理的背景風(fēng)險(xiǎn)管理的背景n風(fēng)險(xiǎn)管理的目的和范圍風(fēng)險(xiǎn)管理的目的和范圍n風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)劃n適當(dāng)?shù)挠?jì)劃適當(dāng)?shù)挠?jì)劃n時(shí)間表時(shí)間表n相關(guān)準(zhǔn)備相關(guān)準(zhǔn)備26步驟步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)n團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)組建n團(tuán)隊(duì)人員要有足夠具有經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能的專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)人員要有足夠具有經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能的專業(yè)人員n團(tuán)隊(duì)人員：開發(fā)、工程、驗(yàn)證、產(chǎn)品安全、微生物、技術(shù)服團(tuán)隊(duì)人員：開發(fā)、工程、驗(yàn)證、產(chǎn)品安全、微生物、技術(shù)服務(wù)、制造、務(wù)、制造、QA、操作人員、操作人員n產(chǎn)品分析產(chǎn)品分析n識(shí)別產(chǎn)品的識(shí)別產(chǎn)

17、品的關(guān)鍵關(guān)鍵質(zhì)量屬性（無菌保證和內(nèi)毒素限度），質(zhì)量屬性（無菌保證和內(nèi)毒素限度），n管理管理/降低無菌制造過程對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量照成不利影響而可能危害降低無菌制造過程對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量照成不利影響而可能危害患者的風(fēng)險(xiǎn)患者的風(fēng)險(xiǎn)n產(chǎn)品的 CQAs 能夠?qū)颊撸ń臃N者）的安全產(chǎn)生影響或?qū)颊撸ń臃N者）產(chǎn)生傷害，包括特性，純度，安全和劑型；n其他危害（塵埃粒子污染，異物殘留，效價(jià)太強(qiáng)或太弱，標(biāo)簽有錯(cuò)）對(duì)無菌工藝操作是普遍存在的。27步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別n什么地方可能出錯(cuò)什么地方可能出錯(cuò)n可能發(fā)生、潛在的的危害可能發(fā)生、潛在的的危害n有經(jīng)驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)和人員介于的程度的可能性有經(jīng)驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)和

18、人員介于的程度的可能性n風(fēng)險(xiǎn)的分析風(fēng)險(xiǎn)的分析n發(fā)生的可能性和檢測性的定量或定性量化處理發(fā)生的可能性和檢測性的定量或定性量化處理n分析的目的是判斷過程具有嚴(yán)重、輕微的風(fēng)險(xiǎn)分析的目的是判斷過程具有嚴(yán)重、輕微的風(fēng)險(xiǎn)28步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的考慮的因素：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的考慮的因素：n法規(guī)的要求、過去的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)研究n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法n定性法（PRR）：以高、中、低分配風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度的等級(jí)。n半定量法（RPN）：用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度進(jìn)行量化處理。n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果n高、中、低29n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：是指在一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過程中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：是指在一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過程中用于支持風(fēng)險(xiǎn)

19、決策的組織信息的系統(tǒng)過用于支持風(fēng)險(xiǎn)決策的組織信息的系統(tǒng)過程。包括危害的識(shí)別，以及對(duì)暴露在危程。包括危害的識(shí)別，以及對(duì)暴露在危害因素中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。害因素中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。n關(guān)注關(guān)注三個(gè)問題三個(gè)問題：1.什么可能出錯(cuò)？什么可能出錯(cuò)？2.會(huì)出錯(cuò)的可能性是什么？會(huì)出錯(cuò)的可能性是什么？3.錯(cuò)誤產(chǎn)生的后果是什么？錯(cuò)誤產(chǎn)生的后果是什么？步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估30n風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：系統(tǒng)的運(yùn)用信息來識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)問題危害風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：系統(tǒng)的運(yùn)用信息來識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)問題危害因素的潛在來源。它關(guān)注因素的潛在來源。它關(guān)注“什么可能出錯(cuò)什么可能出錯(cuò)”.n如何確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)：如何確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)：n1、生產(chǎn)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，經(jīng)常

20、出現(xiàn)偏差的項(xiàng)目（如、生產(chǎn)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，經(jīng)常出現(xiàn)偏差的項(xiàng)目（如回顧，趨勢分析等）；回顧，趨勢分析等）；n2、關(guān)鍵工藝控制點(diǎn)（影響產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)鍵因素）確定、關(guān)鍵工藝控制點(diǎn)（影響產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)鍵因素）確定為風(fēng)險(xiǎn)較大工序；（如原料、片劑、無菌制劑）為風(fēng)險(xiǎn)較大工序；（如原料、片劑、無菌制劑）n3、根據(jù)產(chǎn)品的控制指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，對(duì)影響控制指、根據(jù)產(chǎn)品的控制指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，對(duì)影響控制指標(biāo)的因素進(jìn)行倒推，找出影響這些指標(biāo)的因素就是識(shí)別標(biāo)的因素進(jìn)行倒推，找出影響這些指標(biāo)的因素就是識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)。（如輸液產(chǎn)品的的關(guān)鍵控制指標(biāo)）出的風(fēng)險(xiǎn)。（如輸液產(chǎn)品的的關(guān)鍵控制指標(biāo)）步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估31n風(fēng)險(xiǎn)分析

21、：指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與已識(shí)別的危害因風(fēng)險(xiǎn)分析：指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與已識(shí)別的危害因素的估計(jì)。通常根據(jù)該風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性、素的估計(jì)。通常根據(jù)該風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性、發(fā)生的概率和可檢測性進(jìn)行匯總分析。發(fā)生的概率和可檢測性進(jìn)行匯總分析?？捎枚ㄐ曰蚨糠椒ㄟM(jìn)行描述?？捎枚ㄐ曰蚨糠椒ㄟM(jìn)行描述。n它關(guān)注它關(guān)注”產(chǎn)生錯(cuò)誤的可能性是多少？錯(cuò)產(chǎn)生錯(cuò)誤的可能性是多少？錯(cuò)誤產(chǎn)生的后果是什么誤產(chǎn)生的后果是什么”步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估32步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估33步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估34嚴(yán)重性嚴(yán)重性可能性可能性高高中中低低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)可檢測性可檢測性PSD風(fēng)險(xiǎn)三要素之間關(guān)系（風(fēng)險(xiǎn)三要素之間關(guān)系（R=PxSxD）35n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：是

22、指用一個(gè)定性或定量的尺度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：是指用一個(gè)定性或定量的尺度對(duì)已經(jīng)估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)與給定的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)已經(jīng)估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)與給定的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較以確定風(fēng)險(xiǎn)顯著性。較以確定風(fēng)險(xiǎn)顯著性。n可用定性或定量方法進(jìn)行描述。定量為具體數(shù)值（0到10或者0%到100%）定性為表述（高、中、低）n但因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是主觀的，所以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的得出也是主觀的。步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估36風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 預(yù)估已確認(rèn)預(yù)估已確認(rèn)危害的風(fēng)險(xiǎn)危害的風(fēng)險(xiǎn) 系統(tǒng)的利用系統(tǒng)的利用信息確認(rèn)潛在信息確認(rèn)潛在的危害來源的危害來源 用定量或定性的方法，用定量或定性的方法，比較估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)與已知比較估計(jì)

23、的風(fēng)險(xiǎn)與已知的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，以確定風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，以確定風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別。險(xiǎn)的級(jí)別。步驟步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估37步驟步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制：風(fēng)險(xiǎn)控制n降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)n由重新設(shè)計(jì)，加入可減少患者風(fēng)險(xiǎn)的安全特性或指示，而降由重新設(shè)計(jì)，加入可減少患者風(fēng)險(xiǎn)的安全特性或指示，而降低制造風(fēng)險(xiǎn)的一種主動(dòng)性方法。低制造風(fēng)險(xiǎn)的一種主動(dòng)性方法。n解決方法解決方法n風(fēng)險(xiǎn)釋放可以超過可接受的程度？n有什么方法可以降低風(fēng)險(xiǎn)或?qū)L(fēng)險(xiǎn)消除？n在利益、風(fēng)險(xiǎn)、資源制劑的適當(dāng)平衡？n風(fēng)險(xiǎn)控制的結(jié)果是否引入了新的風(fēng)險(xiǎn)？如：如：無菌風(fēng)險(xiǎn)控制手段無菌風(fēng)險(xiǎn)控制手段n變更過程，利用自動(dòng)化方法減少人員的介入n減少介入的次數(shù)n增加的已知的潛在無菌操作的

24、危害的檢測程度38步驟步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制：風(fēng)險(xiǎn)控制n殘余風(fēng)險(xiǎn)殘余風(fēng)險(xiǎn)n過程變更后所需剩余的風(fēng)險(xiǎn)，包括因改變的過程變更后所需剩余的風(fēng)險(xiǎn)，包括因改變的結(jié)果而引入的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果而引入的風(fēng)險(xiǎn)n主要控制手段主要控制手段n修改過程，把風(fēng)險(xiǎn)降到可結(jié)束的程序n加強(qiáng)可檢測的方法n采用風(fēng)險(xiǎn)程度可以被接受的程度n想適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)關(guān)系人溝通風(fēng)險(xiǎn)的程度，39n風(fēng)險(xiǎn)控制：指實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理決策的行動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)控制：指實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理決策的行動(dòng)。目的是將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平的各目的是將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平的各種決定和措施。它重點(diǎn)關(guān)注：種決定和措施。它重點(diǎn)關(guān)注：n質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受水平上？質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受水平上？n可采取什么措施來降低或

25、消除質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？可采取什么措施來降低或消除質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？n在利益、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和資源之間的平衡點(diǎn)是什在利益、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和資源之間的平衡點(diǎn)是什么？么？n在控制已確認(rèn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會(huì)導(dǎo)致新在控制已確認(rèn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會(huì)導(dǎo)致新的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制40風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)接受風(fēng)險(xiǎn)接受 為降低危害發(fā)生為降低危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的可能性和嚴(yán)重性所采取的措施所采取的措施 接受風(fēng)險(xiǎn)接受風(fēng)險(xiǎn)的決定的決定風(fēng)險(xiǎn)控制：執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制：執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理決定的措施管理決定的措施風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制41n風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低 ：指質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)超過可接受水平時(shí)用：指質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)超過可接受水平時(shí)用于于降低和避免質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)

26、的過程降低和避免質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的過程，包括為降低風(fēng)，包括為降低風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性或其發(fā)生概率所采取的措施；險(xiǎn)的嚴(yán)重性或其發(fā)生概率所采取的措施；n一般講風(fēng)險(xiǎn)的危害性很難降低，主要從降低風(fēng)一般講風(fēng)險(xiǎn)的危害性很難降低，主要從降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和提高風(fēng)險(xiǎn)的可檢測性上來降險(xiǎn)發(fā)生的可能性和提高風(fēng)險(xiǎn)的可檢測性上來降低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)n風(fēng)險(xiǎn)接受：風(fēng)險(xiǎn)接受：接受風(fēng)險(xiǎn)的決定，剩余風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到可接受風(fēng)險(xiǎn)的決定，剩余風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到可接受的水平。接受的水平。 風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制42例例1、通過降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率來減少風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別、通過降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率來減少風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別滅菌工藝選擇滅菌工藝選擇：在采用無菌分裝或流通蒸在采用無菌分裝或流通蒸汽滅菌時(shí)，其

27、無菌保證水汽滅菌時(shí)，其無菌保證水平非常低（平非常低（10-3），那么），那么產(chǎn)品被污染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很高，產(chǎn)品被污染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很高，并且通過最終處理是無法并且通過最終處理是無法達(dá)到完全去除的，如果采達(dá)到完全去除的，如果采用最終滅菌方式用最終滅菌方式,則至少能則至少能夠保證無菌保證水平在百夠保證無菌保證水平在百萬分之一以上萬分之一以上,產(chǎn)品的染菌產(chǎn)品的染菌可能會(huì)大大降低可能會(huì)大大降低;所以產(chǎn)品所以產(chǎn)品開發(fā)期間，應(yīng)首選最終滅開發(fā)期間，應(yīng)首選最終滅菌。通過降低染菌的概率菌。通過降低染菌的概率來達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。來達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。43例例2、通過提高可檢測性來降低風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別、通過提高可檢測性來降低風(fēng)險(xiǎn)的

28、級(jí)別4648步驟步驟4：風(fēng)險(xiǎn)溝通：風(fēng)險(xiǎn)溝通n風(fēng)險(xiǎn)溝通：交換風(fēng)險(xiǎn)信息。在風(fēng)險(xiǎn)管理全過程風(fēng)險(xiǎn)溝通：交換風(fēng)險(xiǎn)信息。在風(fēng)險(xiǎn)管理全過程中，事件相關(guān)各方（中，事件相關(guān)各方（ 患者、醫(yī)療人員、監(jiān)管患者、醫(yī)療人員、監(jiān)管人員和生產(chǎn)企業(yè)）進(jìn)行全面、連續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)信息人員和生產(chǎn)企業(yè)）進(jìn)行全面、連續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)信息交流，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。交流，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。n保證風(fēng)險(xiǎn)管理的有效和全面性保證風(fēng)險(xiǎn)管理的有效和全面性n溝通方法溝通方法：需要視風(fēng)險(xiǎn)管理程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流需要視風(fēng)險(xiǎn)管理程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程中的環(huán)節(jié)而定。程中的環(huán)節(jié)而定。n非正式非正式n正式的正式的49風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序 決策者

29、與其他相關(guān)方在風(fēng)險(xiǎn)和決策者與其他相關(guān)方在風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理方面信息的共享。相風(fēng)險(xiǎn)管理方面信息的共享。相關(guān)各方可在風(fēng)險(xiǎn)管理程序的任關(guān)各方可在風(fēng)險(xiǎn)管理程序的任意階段進(jìn)行交流。意階段進(jìn)行交流。風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通50步驟步驟5：風(fēng)險(xiǎn)審核：風(fēng)險(xiǎn)審核n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)審：考慮運(yùn)用關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的新知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)審：考慮運(yùn)用關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的新知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來評(píng)審或監(jiān)測風(fēng)險(xiǎn)管理過程的輸出來評(píng)審或監(jiān)測風(fēng)險(xiǎn)管理過程的輸出/結(jié)果。結(jié)果。n審核的目的審核的目的n對(duì)采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施后，應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行評(píng)估已確保沒有引入新的風(fēng)險(xiǎn)。n審核的時(shí)機(jī)審核的時(shí)機(jī)n當(dāng)發(fā)生失敗時(shí)，進(jìn)行調(diào)查時(shí)；n當(dāng)制定的措施時(shí)，進(jìn)行審核；n執(zhí)行變更控制時(shí)；n定期審核時(shí)。51風(fēng)險(xiǎn)回

30、顧風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序 應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理程序的輸出應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理程序的輸出/結(jié)果進(jìn)結(jié)果進(jìn)行回顧，總結(jié)新的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)。行回顧，總結(jié)新的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)產(chǎn)品過程控制對(duì)產(chǎn)品過程控制及變更控制等的及變更控制等的審核審核 對(duì)偏差等調(diào)查得對(duì)偏差等調(diào)查得出的根本原因；出的根本原因；召回等召回等 計(jì)劃內(nèi)計(jì)劃內(nèi)計(jì)劃外計(jì)劃外風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)回顧52質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹及具體運(yùn)用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹及具體運(yùn)用一、基本的風(fēng)險(xiǎn)管理簡易方法（流程圖、檢查一、基本的風(fēng)險(xiǎn)管理簡易方法（流程圖、檢查 列表、過程映射、因果圖、魚骨圖等）列表、過程映射、因果圖、魚骨圖等）二、預(yù)先危害分析二、預(yù)先危害分析

31、(PHA)三、失效模式影響分析三、失效模式影響分析 (FMEA)四、危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)四、危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn) (HACCP)五、故障樹（判斷圖）分析五、故障樹（判斷圖）分析 (FTA) 六、危害可操作性分析六、危害可操作性分析 (HAZOP)七、失效模式、影響及危害性分析七、失效模式、影響及危害性分析(FMECA)八、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和過濾八、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和過濾九、其他支持性統(tǒng)計(jì)工具九、其他支持性統(tǒng)計(jì)工具n風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理工具只是引導(dǎo)大家可以采用的分析方法，工具只是引導(dǎo)大家可以采用的分析方法，在實(shí)際在實(shí)際過程中可能會(huì)蘊(yùn)含一種或幾種風(fēng)險(xiǎn)分析工過程中可能會(huì)蘊(yùn)含一種或幾種風(fēng)險(xiǎn)分析工具具，亦或采取風(fēng)險(xiǎn)管理工具

32、之外的風(fēng)險(xiǎn)管理程序，亦或采取風(fēng)險(xiǎn)管理工具之外的風(fēng)險(xiǎn)管理程序（經(jīng)驗(yàn)或內(nèi)部程序）。（經(jīng)驗(yàn)或內(nèi)部程序）。n風(fēng)險(xiǎn)管理一些定性或定量的風(fēng)險(xiǎn)管理工具在評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)管理一些定性或定量的風(fēng)險(xiǎn)管理工具在評(píng)分過程中，因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是主觀的，所以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的過程中，因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是主觀的，所以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的得出也是主觀的。得出也是主觀的。n非正式風(fēng)險(xiǎn)管理程序非正式風(fēng)險(xiǎn)管理程序:使用經(jīng)驗(yàn)的工具或企業(yè)內(nèi)部使用經(jīng)驗(yàn)的工具或企業(yè)內(nèi)部SOP，也是非常有效的風(fēng)險(xiǎn)管理的手段。，也是非常有效的風(fēng)險(xiǎn)管理的手段。 非正式的工具或內(nèi)部非正式的工具或內(nèi)部SOP包括：包括：n質(zhì)量審計(jì)質(zhì)量審計(jì)n投訴處理投訴處理n產(chǎn)品質(zhì)量回顧（趨勢分析）產(chǎn)品質(zhì)量回顧（趨勢分析）

33、n偏差處理等。偏差處理等。54質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇使用的工具 普通 詳細(xì) 系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn) （設(shè)施與人） 系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn) 工藝風(fēng)險(xiǎn) 產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全/有效）風(fēng)險(xiǎn)排列與過濾 失效模式及影響分析 危害源分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP） 過程流程圖 流程圖 統(tǒng)計(jì)工具 檢查表 一、基本的風(fēng)險(xiǎn)管理簡易方法一、基本的風(fēng)險(xiǎn)管理簡易方法n1、流程圖、流程圖n你不能指望一個(gè)不熟悉系統(tǒng)過程的人提出你不能指望一個(gè)不熟悉系統(tǒng)過程的人提出正確的改進(jìn)意見，流程圖可以展示系統(tǒng)的正確的改進(jìn)意見，流程圖可以展示系統(tǒng)的全部過程的銜接關(guān)系，和魚骨圖一起用可全部過程的銜接關(guān)系，和魚骨圖一起用可以對(duì)事故原因有更有效的分析。以對(duì)事

34、故原因有更有效的分析。流程圖的流程圖的目的就是目的就是明確流程明確流程。n直觀、簡單易懂；直觀、簡單易懂；某公司內(nèi)部質(zhì)量審計(jì)（自檢）流程圖某公司內(nèi)部質(zhì)量審計(jì)（自檢）流程圖n2、基準(zhǔn)比較、基準(zhǔn)比較n可以適合于監(jiān)管者對(duì)企業(yè)的橫向比較或可以適合于監(jiān)管者對(duì)企業(yè)的橫向比較或企業(yè)內(nèi)部不同車間之間比較，找出控制企業(yè)內(nèi)部不同車間之間比較，找出控制的的“基準(zhǔn)基準(zhǔn)”，通過這樣的目標(biāo)設(shè)定，可，通過這樣的目標(biāo)設(shè)定，可以明確行業(yè)的平均標(biāo)準(zhǔn)，或企業(yè)各車間以明確行業(yè)的平均標(biāo)準(zhǔn)，或企業(yè)各車間的實(shí)際運(yùn)行情況。（平均水平、中間線）的實(shí)際運(yùn)行情況。（平均水平、中間線）我們通過簡單的計(jì)算就可以知道除了我們通過簡單的計(jì)算就可以知道除了

35、A廠以廠以外，其它發(fā)酵廠這兩個(gè)產(chǎn)品的平均染菌率為外，其它發(fā)酵廠這兩個(gè)產(chǎn)品的平均染菌率為 8%，但是，但是A廠這兩個(gè)產(chǎn)品的平均染菌率卻高廠這兩個(gè)產(chǎn)品的平均染菌率卻高達(dá)達(dá)19%，這就意味著，這就意味著A廠對(duì)于染菌控制的能廠對(duì)于染菌控制的能力低于發(fā)酵行業(yè)絕大多數(shù)企業(yè)的平均控制能力低于發(fā)酵行業(yè)絕大多數(shù)企業(yè)的平均控制能力，其質(zhì)量控制能力是非常低下的。我們可力，其質(zhì)量控制能力是非常低下的。我們可以設(shè)定我們質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)為行業(yè)平均水平以設(shè)定我們質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)為行業(yè)平均水平8%作為我們?nèi)揪刂频淖鳛槲覀內(nèi)揪刂频摹盎鶞?zhǔn)基準(zhǔn)”。那么。那么A廠廠需要查找原因來解決這樣的問題。以達(dá)到目需要查找原因來解決這樣的問題。

36、以達(dá)到目前的平均水平。前的平均水平。對(duì)對(duì)8家企業(yè)家企業(yè)2000年年-2006年兩種產(chǎn)品的染菌率水平進(jìn)行比較年兩種產(chǎn)品的染菌率水平進(jìn)行比較3、核對(duì)清單。核對(duì)清單是簡便易行又非、核對(duì)清單。核對(duì)清單是簡便易行又非常有效的工具，如飛機(jī)起飛前飛行員例常有效的工具，如飛機(jī)起飛前飛行員例行檢查需帶的物品清單，這是安全工作行檢查需帶的物品清單，這是安全工作需要。（防止遺漏）需要。（防止遺漏）n但在使用該工具時(shí)不能認(rèn)為這些清單是但在使用該工具時(shí)不能認(rèn)為這些清單是全面的，他們更適合用做識(shí)別有關(guān)危險(xiǎn)全面的，他們更適合用做識(shí)別有關(guān)危險(xiǎn)的起點(diǎn)。的起點(diǎn)。4、過程圖、過程圖通過過程通過過程圖會(huì)清晰圖會(huì)清晰的了解一的了解一個(gè)

37、產(chǎn)品加個(gè)產(chǎn)品加工的工序工的工序情況情況n5、因果圖，亦稱魚骨圖、石川圖。、因果圖，亦稱魚骨圖、石川圖。n一般它是用來從不良結(jié)果反推其可能產(chǎn)一般它是用來從不良結(jié)果反推其可能產(chǎn)生的原因。生的原因。n應(yīng)用：應(yīng)用：n提供一個(gè)清晰、簡單并圖示化所涉及的步驟n簡單易懂，說明并系統(tǒng)地分析復(fù)雜的工藝過程與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)n使用一些其它工具之前經(jīng)常會(huì)用到該工具64n片劑硬度因果關(guān)系圖 Alastair Coupe, Pfizer Inc.片子片子 硬度硬度干燥干燥磨粉磨粉造粒造粒起始起始物料物料壓片壓片包衣包衣設(shè)施設(shè)施因素因素操作者r溫度/濕度重新壓片 主壓片進(jìn)料速度壓片速度 沖填深度n噴霧速度鍋速度噴槍距離溫度 霧化

38、壓力重新干燥溫度磨粉時(shí)間溫度相對(duì)濕度氣流振蕩周期過篩速度篩規(guī)格口徑原料P.S.工藝條件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合溫度噴霧速度霧化方式壓力出料切斷速度混合速度終點(diǎn)動(dòng)力時(shí)間效期工具操作者培訓(xùn)分析分析方法 取樣其它料斗e質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：因果關(guān)系圖（魚刺圖）質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：因果關(guān)系圖（魚刺圖）n6、控制圖控制圖(Control Charts)，這是最早這是最早應(yīng)用的工具之一，最初是休哈特幫助工人應(yīng)用的工具之一，最初是休哈特幫助工人測量他們的工作過程，在這個(gè)圖中你可以測量他們的工作過程，在這個(gè)圖中你可以找到系統(tǒng)偏差和特殊偏差。系統(tǒng)偏差

39、是正找到系統(tǒng)偏差和特殊偏差。系統(tǒng)偏差是正態(tài)分布而特殊偏差則隨其原因變動(dòng)。使用態(tài)分布而特殊偏差則隨其原因變動(dòng)。使用這個(gè)圖要利用管理統(tǒng)計(jì)的一些原則或結(jié)果。這個(gè)圖要利用管理統(tǒng)計(jì)的一些原則或結(jié)果。n產(chǎn)品質(zhì)量回顧中應(yīng)用較多產(chǎn)品質(zhì)量回顧中應(yīng)用較多n7、直方圖、直方圖(Histogram)，廣泛應(yīng)用于質(zhì)，廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理工作中，用矩形高度表示數(shù)據(jù)，量管理工作中，用矩形高度表示數(shù)據(jù)，使不同組的數(shù)據(jù)容易互相比較。這個(gè)實(shí)使不同組的數(shù)據(jù)容易互相比較。這個(gè)實(shí)際上是非常簡單的工具。際上是非常簡單的工具。某公司對(duì)某公司對(duì)3年來內(nèi)部審計(jì)中出現(xiàn)的缺陷數(shù)量進(jìn)行了按照年來內(nèi)部審計(jì)中出現(xiàn)的缺陷數(shù)量進(jìn)行了按照部門的分類整部門的分類

40、整 二、預(yù)先危害分析（二、預(yù)先危害分析（PHA）n預(yù)先危害分析（預(yù)先危害分析（Process Hazards Analysis）是通過系統(tǒng)的、）是通過系統(tǒng)的、有條理的方法來識(shí)別、評(píng)估和控制危害的發(fā)生，以預(yù)防危害有條理的方法來識(shí)別、評(píng)估和控制危害的發(fā)生，以預(yù)防危害事故的發(fā)生。事故的發(fā)生。是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。n用于在事情發(fā)生前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)對(duì)危害和失敗進(jìn)行分析，用于在事情發(fā)生前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)對(duì)危害和失敗進(jìn)行分析，以確定將來可能發(fā)生的危害或失敗。以確定將來可能發(fā)生的危害或失敗。n是在項(xiàng)目發(fā)展的初期，特別是在概念或設(shè)計(jì)的開始階段，對(duì)是在項(xiàng)目發(fā)展的初期，特別是在概念或設(shè)計(jì)的開始階段，對(duì)系

41、統(tǒng)存在危害類別、出現(xiàn)條件、事故后果等進(jìn)行分析，盡可系統(tǒng)存在危害類別、出現(xiàn)條件、事故后果等進(jìn)行分析，盡可能評(píng)價(jià)出潛在的危險(xiǎn)性。能評(píng)價(jià)出潛在的危險(xiǎn)性。n對(duì)現(xiàn)有及已建成的裝置進(jìn)行粗略的危害和潛在的事故分析對(duì)現(xiàn)有及已建成的裝置進(jìn)行粗略的危害和潛在的事故分析n是其他危害分析的基礎(chǔ)（比如：是其他危害分析的基礎(chǔ)（比如：FMEA， HACCP ， HAZOP 等）等）71n步驟：步驟：n1、收集裝置或系統(tǒng)的有關(guān)資料，以及其他可、收集裝置或系統(tǒng)的有關(guān)資料，以及其他可靠的資料（如任何相同或相似的裝置，或者即靠的資料（如任何相同或相似的裝置，或者即使工業(yè)過程不同但使用相同的設(shè)備和物料）；使工業(yè)過程不同但使用相同的設(shè)

42、備和物料）；n2、識(shí)別可能導(dǎo)致不希望的后果的主要危害和、識(shí)別可能導(dǎo)致不希望的后果的主要危害和事故的情況；事故的情況；n3、分析這些危害的可能原因及導(dǎo)致事故的可、分析這些危害的可能原因及導(dǎo)致事故的可能后果。通常并不需找出所有的原因以判斷事能后果。通常并不需找出所有的原因以判斷事故的可能性；故的可能性；n4、然后分析每種事故所造成的后果，這些后、然后分析每種事故所造成的后果，這些后果表示可能事故的最壞的結(jié)果；果表示可能事故的最壞的結(jié)果；n5、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；n6、建議消除或減少風(fēng)險(xiǎn)控制措施。、建議消除或減少風(fēng)險(xiǎn)控制措施。在中藥飲片切片過程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用在中藥飲片切片過程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

43、應(yīng)用QYJ-200B 三、失效模式影響分析（三、失效模式影響分析（FMEA） n失效模式影響分析（失效模式影響分析（ FMEA ）是一種用）是一種用來確定潛在失效模式及其原因的分析方來確定潛在失效模式及其原因的分析方法。具體來說，通過實(shí)行法。具體來說，通過實(shí)行FMEA，可在，可在產(chǎn)品設(shè)計(jì)或生產(chǎn)工藝真正實(shí)現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)或生產(chǎn)工藝真正實(shí)現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的弱點(diǎn)，可在產(chǎn)品的弱點(diǎn)，可在設(shè)計(jì)階段設(shè)計(jì)階段或在或在大批量大批量生產(chǎn)之前生產(chǎn)之前確定產(chǎn)品缺陷。該工具也同樣確定產(chǎn)品缺陷。該工具也同樣適用于現(xiàn)行的生產(chǎn)工藝和設(shè)施設(shè)備的評(píng)適用于現(xiàn)行的生產(chǎn)工藝和設(shè)施設(shè)備的評(píng)估。估。 nFMEA最早是由美國國家宇航局最早是

44、由美國國家宇航局(NASA)形成的一形成的一套分析模式，套分析模式，F(xiàn)MEA是一種實(shí)用的解決問題的方法，是一種實(shí)用的解決問題的方法，他可以使企業(yè)提前發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)，從而幫助他可以使企業(yè)提前發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)，從而幫助企業(yè)采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)，提高生產(chǎn)力和降低損耗。企業(yè)采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)，提高生產(chǎn)力和降低損耗。通過通過FMEA也可使企業(yè)各個(gè)部門人員對(duì)工藝或設(shè)備也可使企業(yè)各個(gè)部門人員對(duì)工藝或設(shè)備等從各個(gè)角度進(jìn)行檢測，從而對(duì)生產(chǎn)過程進(jìn)行改等從各個(gè)角度進(jìn)行檢測，從而對(duì)生產(chǎn)過程進(jìn)行改進(jìn)。進(jìn)。nFMEA可適用于許多工程領(lǐng)域，目前世界許多可適用于許多工程領(lǐng)域，目前世界許多汽車汽車生產(chǎn)商生產(chǎn)商和電子制造服務(wù)商和電子

45、制造服務(wù)商(EMS)都已經(jīng)采用這種都已經(jīng)采用這種模式進(jìn)行設(shè)計(jì)和生產(chǎn)過程的管理和監(jiān)控。模式進(jìn)行設(shè)計(jì)和生產(chǎn)過程的管理和監(jiān)控。 n失效模式影響分析失效模式影響分析(FMEA)是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性定量是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性定量分析的工具，廣泛應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量持續(xù)分析的工具，廣泛應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程。改進(jìn)過程。n失效模式影響分析失效模式影響分析(FMEA)可以被用于風(fēng)險(xiǎn)級(jí)可以被用于風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的甄選以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)效果的監(jiān)控。如別的甄選以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)效果的監(jiān)控。如可以在設(shè)備和設(shè)施（如水系統(tǒng)）中應(yīng)用，也可可以在設(shè)備和設(shè)施（如水系統(tǒng)）中應(yīng)用，也可用于分析一個(gè)制造過程（如滅菌操作）及其對(duì)用于分析一個(gè)制造過程（

46、如滅菌操作）及其對(duì)產(chǎn)品或工藝的影響。產(chǎn)品或工藝的影響。nFMEA決定因素決定因素：團(tuán)隊(duì)合作、知識(shí)結(jié)構(gòu)。：團(tuán)隊(duì)合作、知識(shí)結(jié)構(gòu)。FMEA流流程程圖圖8283定性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣圖定性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣圖8485一家原料藥發(fā)酵企業(yè)的失效模式影響分析示一家原料藥發(fā)酵企業(yè)的失效模式影響分析示例例 工藝流程圖工藝流程圖86n1）確定需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的對(duì)象：）確定需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的對(duì)象：原料藥（）從研發(fā)到投入原料藥（）從研發(fā)到投入正式生產(chǎn)的工藝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；正式生產(chǎn)的工藝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；n2）成立失效模式影響分析小組，成員包括：生產(chǎn)、質(zhì)量（）成立失效模式影響分析小組，成員包括：生產(chǎn)、質(zhì)量（QA、QC）、研發(fā)、供應(yīng)等。）、研發(fā)、供應(yīng)等。

47、QA領(lǐng)導(dǎo)小組；領(lǐng)導(dǎo)小組；n3）研發(fā)部門介紹工藝流程，提供工藝流程圖；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組）研發(fā)部門介紹工藝流程，提供工藝流程圖；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估文件及記錄，評(píng)估文件應(yīng)記錄每次更新日期；制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估文件及記錄，評(píng)估文件應(yīng)記錄每次更新日期；n4）小組成員從各自的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)工藝可能的失效模式）小組成員從各自的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)工藝可能的失效模式及現(xiàn)有的控制措施進(jìn)行評(píng)估；包括：及現(xiàn)有的控制措施進(jìn)行評(píng)估；包括：n工藝所有的可能失效模式；（發(fā)酵工序：滅菌、接種、空氣處理、工藝所有的可能失效模式；（發(fā)酵工序：滅菌、接種、空氣處理、補(bǔ)料、發(fā)酵終點(diǎn)判斷等）補(bǔ)料、發(fā)酵終點(diǎn)判斷等）n失效模式可能對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量造成的

48、影響；（染菌失效模式可能對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量造成的影響；（染菌-報(bào)廢）報(bào)廢）n失效模式產(chǎn)生的原因；失效模式產(chǎn)生的原因；n現(xiàn)有的控制措施；現(xiàn)有的控制措施；評(píng)估過程評(píng)估過程n5）對(duì)事件發(fā)生的幾率、嚴(yán)重程度和可發(fā)）對(duì)事件發(fā)生的幾率、嚴(yán)重程度和可發(fā)現(xiàn)性等級(jí)進(jìn)行排序，計(jì)算現(xiàn)性等級(jí)進(jìn)行排序，計(jì)算RPN值。值。n發(fā)生的幾率為發(fā)生的幾率為10肯定要發(fā)生；肯定要發(fā)生；n嚴(yán)重程度是評(píng)估可能的失效模式對(duì)產(chǎn)品的影嚴(yán)重程度是評(píng)估可能的失效模式對(duì)產(chǎn)品的影響程度，響程度，10為最嚴(yán)重，為最嚴(yán)重，1為沒有影響；為沒有影響；n可發(fā)現(xiàn)性為可發(fā)現(xiàn)性為10表示不能檢測；表示不能檢測；n計(jì)算計(jì)算RPN值，確定風(fēng)險(xiǎn)分值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序值，確定風(fēng)險(xiǎn)分值

49、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序n6）針對(duì)主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)確定改正方案和責(zé)針對(duì)主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)確定改正方案和責(zé)任、目標(biāo)完成時(shí)限等。任、目標(biāo)完成時(shí)限等。n7）對(duì)改進(jìn)后的措施進(jìn)行再評(píng)價(jià)，分析其風(fēng)險(xiǎn)等）對(duì)改進(jìn)后的措施進(jìn)行再評(píng)價(jià)，分析其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化情況；級(jí)變化情況；n8）當(dāng)執(zhí)行）當(dāng)執(zhí)行FMEA時(shí)，任何對(duì)工藝、環(huán)境、物料等時(shí)，任何對(duì)工藝、環(huán)境、物料等的更改都必須在相應(yīng)的的更改都必須在相應(yīng)的FMEA文件中及時(shí)更新；文件中及時(shí)更新；n9）批量生產(chǎn)階段（大生產(chǎn)）應(yīng)將）批量生產(chǎn)階段（大生產(chǎn)）應(yīng)將FMEA文件轉(zhuǎn)移文件轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)工序，并審查生產(chǎn)線的有效性；到生產(chǎn)工序，并審查生產(chǎn)線的有效性；n10）人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓操作人員知道如何操作，）人員進(jìn)

50、行培訓(xùn)，讓操作人員知道如何操作，如何處理緊急情況；如何處理緊急情況；n11）對(duì)生產(chǎn)工藝進(jìn)行驗(yàn)證；）對(duì)生產(chǎn)工藝進(jìn)行驗(yàn)證；n12）總結(jié)性意見。）總結(jié)性意見。四、危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)四、危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn) (HACCP)n危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn) (HACCP)是英文：是英文： Hazard Analysis Critical Control Point 首首寫字母縮寫。它是一個(gè)食品安全衛(wèi)生管理體系，寫字母縮寫。它是一個(gè)食品安全衛(wèi)生管理體系，食品行業(yè)用它來分析食品生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，找食品行業(yè)用它來分析食品生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，找出具體的安全衛(wèi)生危害，并通過采取有效的預(yù)出具體的安全衛(wèi)生危害，

51、并通過采取有效的預(yù)防控制措施，對(duì)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)格地監(jiān)控，防控制措施，對(duì)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)格地監(jiān)控，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)食品安全衛(wèi)生質(zhì)量的有效控制。從而實(shí)現(xiàn)對(duì)食品安全衛(wèi)生質(zhì)量的有效控制。nHACCP美國美國20世紀(jì)世紀(jì)60年代，以年代，以FMEA為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)發(fā)展而來。發(fā)展而來。n美國美國1974年頒布年頒布21 CFR Part113，明確將明確將HACCP原理應(yīng)用于低酸罐頭食品原理應(yīng)用于低酸罐頭食品的生產(chǎn)中以來，歐盟、加拿大、澳大利的生產(chǎn)中以來，歐盟、加拿大、澳大利亞、英國、日本等國也相繼制訂了相關(guān)亞、英國、日本等國也相繼制訂了相關(guān)的的HACCP法規(guī)或指令。法規(guī)或指令。n我國在我國在2002年首次在

52、出口食品企業(yè)中提年首次在出口食品企業(yè)中提出出HACCP體系審查。體系審查。n經(jīng)過不斷的發(fā)展，經(jīng)過不斷的發(fā)展，HACCP的概念也被越的概念也被越來越多地用于食品安全管理體系方面，來越多地用于食品安全管理體系方面，以及諸如環(huán)保，福利，汽車制造、航空以及諸如環(huán)保，福利，汽車制造、航空航天、職業(yè)衛(wèi)生和安全，生產(chǎn)成本等各航天、職業(yè)衛(wèi)生和安全，生產(chǎn)成本等各個(gè)方面。個(gè)方面。 nHACCP是一種是一種系統(tǒng)的系統(tǒng)的、前瞻性及預(yù)防性前瞻性及預(yù)防性的技術(shù)，通過測量并監(jiān)控那些應(yīng)處于規(guī)的技術(shù)，通過測量并監(jiān)控那些應(yīng)處于規(guī)定限值內(nèi)的具體參數(shù)來定限值內(nèi)的具體參數(shù)來確保產(chǎn)品質(zhì)量、確保產(chǎn)品質(zhì)量、可靠性以及過程的安全性可靠性以及過

53、程的安全性。HACCPHACCP運(yùn)用前提：運(yùn)用前提：GMPGMP、SOPSOPHACCPHACCP主要包括主要包括7 7個(gè)步驟：個(gè)步驟：1 1、進(jìn)行危害分析并確定工藝中每個(gè)步驟的預(yù)防性措施；、進(jìn)行危害分析并確定工藝中每個(gè)步驟的預(yù)防性措施；確保所有潛在危害都要考慮到，并確定顯著危害確保所有潛在危害都要考慮到，并確定顯著危害2 2、確定關(guān)鍵控制點(diǎn)，、確定關(guān)鍵控制點(diǎn)，關(guān)注影響產(chǎn)品質(zhì)量的主要危害；3 3、建立關(guān)鍵控制限值；、建立關(guān)鍵控制限值；可以建立比規(guī)定限值更嚴(yán)格的操作限值。（警戒限、糾偏限）4 4、建立監(jiān)督關(guān)鍵控制點(diǎn)的體系；、建立監(jiān)督關(guān)鍵控制點(diǎn)的體系；5 5、建立一旦監(jiān)測到關(guān)鍵控制點(diǎn)不處于受控狀態(tài)

54、時(shí)所要采取、建立一旦監(jiān)測到關(guān)鍵控制點(diǎn)不處于受控狀態(tài)時(shí)所要采取的糾正措施；的糾正措施；6 6、建立能夠證實(shí)、建立能夠證實(shí)HACCPHACCP體系正在有效運(yùn)行的體系；體系正在有效運(yùn)行的體系；7 7、建立檔案保存系統(tǒng)。、建立檔案保存系統(tǒng)。 列出所有潛在危害列出所有潛在危害進(jìn)行危害分析進(jìn)行危害分析確定控制措施確定控制措施組成組成HACCP小組小組產(chǎn)品信息描述產(chǎn)品信息描述繪制流程圖繪制流程圖確定關(guān)鍵控制點(diǎn)確定關(guān)鍵控制點(diǎn)CCPs為各為各CCP確定關(guān)鍵控制限確定關(guān)鍵控制限建立監(jiān)控各建立監(jiān)控各CCP的系統(tǒng)的系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離制定糾偏措施可能出現(xiàn)的偏離制定糾偏措施建立驗(yàn)證和監(jiān)控體系建立驗(yàn)證和監(jiān)控體系保存記錄和文

55、件保存記錄和文件根據(jù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)程要求根據(jù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)程要求,建立風(fēng)險(xiǎn)管理小組建立風(fēng)險(xiǎn)管理小組,對(duì)需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范圍、目標(biāo)、進(jìn)度、環(huán)節(jié)及需要解決的危害進(jìn)行確定。的范圍、目標(biāo)、進(jìn)度、環(huán)節(jié)及需要解決的危害進(jìn)行確定。產(chǎn)品名稱、規(guī)格、劑型、處方組成、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝形式、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、劑型、處方組成、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝形式、貯存條件、有效期、運(yùn)輸條件等。貯存條件、有效期、運(yùn)輸條件等。制作流程圖，標(biāo)明操作步驟，相應(yīng)生產(chǎn)設(shè)備，工藝參數(shù)，原材料，中間制作流程圖，標(biāo)明操作步驟，相應(yīng)生產(chǎn)設(shè)備，工藝參數(shù)，原材料，中間控制等。并確認(rèn)是否與實(shí)際相符，如有改進(jìn)應(yīng)做好記錄。控制等。并確認(rèn)是否與實(shí)際相

56、符，如有改進(jìn)應(yīng)做好記錄。根據(jù)流程圖討論每一步驟可能出現(xiàn)的潛在危害，可通過提問的方式如，投料根據(jù)流程圖討論每一步驟可能出現(xiàn)的潛在危害，可通過提問的方式如，投料多少會(huì)怎樣？溫度高低會(huì)怎樣？設(shè)備故障會(huì)怎樣？等。范圍應(yīng)廣泛全面。多少會(huì)怎樣？溫度高低會(huì)怎樣？設(shè)備故障會(huì)怎樣？等。范圍應(yīng)廣泛全面。 對(duì)危害發(fā)生的原因進(jìn)行分析，如設(shè)備故障，偏離正常操作條件（參數(shù)、儀表、對(duì)危害發(fā)生的原因進(jìn)行分析，如設(shè)備故障，偏離正常操作條件（參數(shù)、儀表、公用設(shè)施、中間體）等，人為差錯(cuò)，及其他因素等。公用設(shè)施、中間體）等，人為差錯(cuò)，及其他因素等。評(píng)價(jià)這些危評(píng)價(jià)這些危害的可能性害的可能性和嚴(yán)重程度，和嚴(yán)重程度，對(duì)關(guān)鍵的影對(duì)關(guān)鍵的影響

57、因素列入響因素列入關(guān)鍵控制點(diǎn)。關(guān)鍵控制點(diǎn)。對(duì)上一步驟評(píng)價(jià)得出的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，可以使對(duì)上一步驟評(píng)價(jià)得出的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，可以使用關(guān)鍵控制點(diǎn)判定樹進(jìn)行系統(tǒng)的確認(rèn)。用關(guān)鍵控制點(diǎn)判定樹進(jìn)行系統(tǒng)的確認(rèn)。建立控制指標(biāo)，確保預(yù)防、消除或降低危害，關(guān)鍵限建立控制指標(biāo)，確保預(yù)防、消除或降低危害，關(guān)鍵限值的確定應(yīng)具有科學(xué)性。值的確定應(yīng)具有科學(xué)性。每個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)明確每個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)明確5W1H(what,why,where,when,who,how),如果需要可以建立比限如果需要可以建立比限值更加嚴(yán)格的限度（警戒限，糾偏限）減少危害值更加嚴(yán)格的限度（警戒限，糾偏限）減少危害對(duì)關(guān)鍵控制點(diǎn)應(yīng)預(yù)先建立

58、糾偏措施，糾偏措施應(yīng)包括偏對(duì)關(guān)鍵控制點(diǎn)應(yīng)預(yù)先建立糾偏措施，糾偏措施應(yīng)包括偏差原因，產(chǎn)品處理（隔離保存、返工等），糾偏過程記差原因，產(chǎn)品處理（隔離保存、返工等），糾偏過程記錄等，糾偏記錄包括品名，批號(hào)，控制點(diǎn)，偏差原因，錄等，糾偏記錄包括品名，批號(hào)，控制點(diǎn)，偏差原因，糾偏措施，處理結(jié)果，人員日期等。糾偏措施，處理結(jié)果，人員日期等。根據(jù)確定的關(guān)鍵控制點(diǎn)和危害分析情況，對(duì)過程進(jìn)行驗(yàn)證，證明根據(jù)確定的關(guān)鍵控制點(diǎn)和危害分析情況，對(duì)過程進(jìn)行驗(yàn)證，證明在現(xiàn)有的監(jiān)控體系下能確保關(guān)鍵控制點(diǎn)被持續(xù)監(jiān)控。保證風(fēng)險(xiǎn)被在現(xiàn)有的監(jiān)控體系下能確保關(guān)鍵控制點(diǎn)被持續(xù)監(jiān)控。保證風(fēng)險(xiǎn)被持續(xù)監(jiān)控并持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)監(jiān)控并持續(xù)改進(jìn)。文件和

59、記錄歸檔保存。以做為工藝規(guī)程和偏差處理等后續(xù)文件制定和問題處理的依據(jù)。文件和記錄歸檔保存。以做為工藝規(guī)程和偏差處理等后續(xù)文件制定和問題處理的依據(jù)。96n在實(shí)際運(yùn)用在實(shí)際運(yùn)用HACCPHACCP時(shí)可以先從小范圍入手，時(shí)可以先從小范圍入手，如工藝問題，通過對(duì)如工藝問題，通過對(duì)HACCPHACCP的實(shí)際運(yùn)用來的實(shí)際運(yùn)用來掌握實(shí)施方法，再循序漸進(jìn)擴(kuò)大范圍；掌握實(shí)施方法，再循序漸進(jìn)擴(kuò)大范圍；n潛在的應(yīng)用領(lǐng)域潛在的應(yīng)用領(lǐng)域n對(duì)于物理、化學(xué)和生物災(zāi)害（包括微生物污對(duì)于物理、化學(xué)和生物災(zāi)害（包括微生物污染）有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及管理染）有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及管理n工藝被充分理解的前提下來支持關(guān)鍵控制點(diǎn)工藝被充分理解的前提

60、下來支持關(guān)鍵控制點(diǎn)（關(guān)鍵參數(shù)（關(guān)鍵參數(shù)/ /變量）的確定變量）的確定五、故五、故 障障 樹樹 分析（分析（FTA）n故障樹分析首先是由美國貝爾電話研究所于故障樹分析首先是由美國貝爾電話研究所于1961年為研究民兵式導(dǎo)彈發(fā)射控制系統(tǒng)時(shí)提年為研究民兵式導(dǎo)彈發(fā)射控制系統(tǒng)時(shí)提出來的，出來的，1974年美國原子能委員會(huì)運(yùn)用年美國原子能委員會(huì)運(yùn)用FTA對(duì)核電站事故進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)核電站事故進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。nFTA是找出產(chǎn)品和工藝的功能性失效的一種方是找出產(chǎn)品和工藝的功能性失效的一種方法。這個(gè)工具每次只能評(píng)價(jià)一個(gè)系統(tǒng)失效，其法。這個(gè)工具每次只能評(píng)價(jià)一個(gè)系統(tǒng)失效，其結(jié)果以失效模式樹的形式表達(dá)出來。結(jié)果以失效模式樹的