醫(yī)療保險異地居住參保人員就醫(yī)登記表格模板(新)_第1頁
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文檔簡介

大慶油田社會保險中心醫(yī)療保險異地居住參保人員就醫(yī)登記表所在保險所（分理處）：自編號:姓名性別民族照片出生時間參加工作時間醫(yī)療保險號碼身份證號碼家屬姓名子女姓名11.異地居住原因異地詳細地址郵政編碼聯(lián)系電話選定醫(yī)院-一一醫(yī)院名稱：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：二二二醫(yī)院名稱：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：三醫(yī)院名稱聯(lián)系電話：聯(lián)系人：居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構蓋章年月日參保人員單位（或離退休管理中心、穩(wěn)定服務中心）蓋章年月日本人所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（保險所）蓋早年月日說明：1異地居住一年以上的參保人員填寫此表。此表一式兩份，參保人員本人、保險經(jīng)辦機構各一份。2、異地居住人員可在居住地自主選擇1-3所鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上醫(yī)院就醫(yī)，年度內不得變動。其中居住地由大慶油田社會保險保險中心定點醫(yī)療機構的，異地居住人員選定的醫(yī)院中至少包括1所定點醫(yī)療機構3、所選定醫(yī)院要按照醫(yī)療保險相關政策管理參保病人，門診開藥要書寫復式處方，出院時應提供診斷書、病歷復印件、醫(yī)療費明細單（或住院處方）及正規(guī)結算票據(jù)等。4、參保人員必須在選定的醫(yī)院治療。到其他醫(yī)院治療須由選定醫(yī)院開具轉診證明。5、參保人員重新回到統(tǒng)籌地區(qū)大慶定居的，要及時到保險機構注銷登記。6、參保人員在住院就醫(yī)治療時，須在三日內向保險機構報告。內容包括姓名、醫(yī)療保險號碼、所患精心整理疾病名稱、醫(yī)院名稱、所在病區(qū)、房間及床位號、醫(yī)院醫(yī)療保險科電話號碼。出院時須再

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