醫(yī)療及護理核心制度

1、最新醫(yī)療核心制度一、首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院

2、者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應

3、隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、

4、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)

5、師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內

6、會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要

7、求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)療服務部同意或由醫(yī)療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)療服務部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)療服務部原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記

8、錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)療服務部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、急診會診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在10分鐘內到達會診科室

9、，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請XX科急會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應盡快確定會診醫(yī)師并及時到達急診科。四、會診時，急診醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫(yī)師認真填寫好會診

10、記錄。五、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護士護送入院。六、應邀參加急診會診的醫(yī)師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應?？瀑Y質的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)療服務部或院領導參加組織。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人

11、員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術分級管理制度一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1 、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小

12、型手術。2 、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；3 、三類：中型手術及一般大型手術；4 、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。二、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1 、住院醫(yī)師2 、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍1 、住院醫(yī)師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。2、主治醫(yī)師：擔當二類手術的術者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。3、副主任醫(yī)師：擔當三類手術的術者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔當四類手術的

13、術者。4、主任醫(yī)師：擔當三、四類手術的術者。四、手術審批權限1 、一、二類手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2 、三、四類手術及特殊手術：須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)療服務部備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。（6）被手術者系外賓，

14、華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。八、術前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難

15、、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)療服務部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職

16、務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。十、查對制度一、臨床科室1 、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3 、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室1 、接患者時，要查對科

17、別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2 、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4 、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1 、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2 、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1 、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙

18、簽，一人工作時要重做一次。2 、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。五、檢驗科1 、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2 、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3 、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4 、檢驗后，查對目的、結果。5 、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1 、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2 、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3 、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4 、發(fā)報告時，查對單位。七、放

19、射科1 、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3 、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2 、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4 、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質量和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3 、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工

20、作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情

21、觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，

22、但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務部。三、醫(yī)療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)療服務部負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術

23、討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)療服務部提交總結報告，醫(yī)療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責

24、本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2、二級質控部門為醫(yī)政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3 、三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管

25、理及質量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。3 、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有

26、1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4 、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）

27、歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十四、分級護理制度1特別護理1.1 、適應對象病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。1.2 、護理內容1.2.1 、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。1.2.2 、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。1.2.3 、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。1.2.4 、認真細致做好各項基礎護理，嚴

28、防并發(fā)癥，確保病人安全。2一級護理2.1 、適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。2.2 、護理內容221 、每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。222 、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。2.2.3 、按需準備搶救藥品和器材。2.2.4 、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3 .二級護理2.1、適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。3.2 、護理內容3.2.1 、每I一2小時巡視病人一

29、次，觀察病情。3.2.2 、按護理常規(guī)護理。3.2.3 、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4 .三級護理4.1、適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。4.2、護理內容4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2 、按護理常規(guī)護理。4.2.3 、給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。醫(yī)療機構十四項護理核心制度一、護理質量管理制度?二、病房管理制度?三、搶救工作制度?四、分級護理制度?五、護理交接班制度?六、查對制度?七、給藥制度?八、護理查房制度?九、患者健康教育制度

30、?十、護理會診制度?十一、病房一般消毒隔離管理制度?十二、護理安全管理制度?十三、護理差錯、事故報告制度?十四、術前患者訪視制度護理質量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。病區(qū)護理質量控制組（1級）:由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。科護理質量

31、控制組（H級）：由35人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。護理部護理質量控制組（皿級）：由810人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記

32、錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。病房管理制度一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。二、嚴格執(zhí)行

33、陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝C病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。七、護士長全面負

34、責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時,要辦好交接手續(xù)。八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。搶救工作制度一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水

35、平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一

36、遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特別護理1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護理要求：（1）設立專人24小

37、時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。（3）備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。（4）認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。（5）了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育二、一級護理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。2、護理要求：（1）每1530分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。（2）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。（3）按需準備搶救藥

38、品和器材。（4）認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。三、二級護理1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2、護理要求：（1）每12小時巡視患者一次，注意觀察病情。（2）生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。（3）生活上給予必要的協(xié)助。（4）按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。四、三級護理1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。2、護理要求：（1）每日巡視患者兩次，觀察病情。（2）按護理常規(guī)護理。（3）督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病

39、情及心理動態(tài)需求。（4）做好健康教育護理交接班制度、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理

40、記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。七、交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小

41、兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。查對制度一、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。四、輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對

42、。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。七、手術查對制度1、六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉

43、體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。八、供應室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表

44、、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。6發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。給藥制度一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中

45、、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單,填寫藥物不良反應登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。

46、口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。護理查房制度一、護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。2、每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質

47、量達標。二、科護士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。三、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

48、五、有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房?；颊呓】到逃贫纫?、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。三、對患者的衛(wèi)生宣教要

49、貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。護理會診制度一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護