科室醫(yī)療質量控制方案

1、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。 培根Xxx 醫(yī)院科室醫(yī)療質量控制方案一、管理體系（一）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。 各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、 護 士長和其他中級以上職稱相關人員 3-5 人組成，設科室質控醫(yī)師一名，負責科室醫(yī)療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：1、建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2 、對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責

2、制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查。4 、定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。5 、定期向質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。6、定期組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質量意識。（二）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大， 是質量不穩(wěn)定

3、的主要因素，是質量控制的基本點。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1. 門診醫(yī)師（ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。 阿卜 ·日 ·法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。 培根（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\； b. 請上級醫(yī)師會診； c. 收住院。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師

4、應：a. 視病情可收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（ 10）按?？剖罩尾∪?。（ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2. 病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（ 5）24 小時內完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。（ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯

5、報。（ 10）診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（ 11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準， 應寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3. 病房主治醫(yī)師（ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。 除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。 阿卜 ·日 ·法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。 培根（ 3）新入院的急、危、重病人隨

6、時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。（ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（ 6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（ 7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。（ 8）手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，24 小時內完成手術記錄。（ 9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4. 病房主任（副主任）醫(yī)師（ 1）

7、組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房； 危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房； 每周組織全科查房2 次。（ 4）查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；疾病有關方面的進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診

8、或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。（ 7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。 阿卜 ·日 ·法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。 培根術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。二、病歷質量考核內容目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質量控制。依據：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書

9、寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。（一）病歷質量考核的重點1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、合理。治療措施及時、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。4、手術病人管理。手術適應證、禁忌癥掌握準確。各級醫(yī)師手術范圍符合規(guī)定。按要求進行手術審

10、批、上報。開展新手術、重大手術應報告醫(yī)務部及業(yè)務院長審批。日常手術應由科主任審查批準并簽字。外請專家手術由科室申請，報告醫(yī)務部，由主管院長審批。圍手術期管理學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。 阿卜 ·日 ·法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。 培根所有手術均應書寫術前小結， 術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。手術記錄書寫規(guī)范、內容完整、準確、及時，手術操作規(guī)范。術后處理和治療合理、及時。5、三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。6、患者權利與知情

11、同意落實情況，醫(yī)務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。7、三基三嚴三基：基礎理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內容真實、準確、完整。（二）病歷質量管理辦法建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規(guī)定，形成完整的病歷質量管理制度體系。1、個人質控：這是質量控制的主體。各級醫(yī)務人員應自覺學習和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認真按規(guī)范要求書寫病歷。 上級醫(yī)師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷

12、完好率100%。對病案質控人員發(fā)放的病歷質量反饋意見， 應在三天內及時進行病歷書寫完善工作。2、科室質控：各科主任、副主任、護士長負責科內病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質量。3、院級質控：醫(yī)務部質控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質量考核， 考核結果作為醫(yī)院對科室質量考核內容之一。及時發(fā)現病歷質量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質量考核科主任、護士長應對出院患者的病歷嚴格把關，做到不合格病歷不出科?？剖屹|控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1 份，對出學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。 阿卜 ·日 ·法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。 培根院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質量反饋，發(fā)現問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。四、醫(yī)療質量獎懲制度( 一) 醫(yī)院病歷獎懲辦法1、病歷質量按百分制評分，并確定病歷等級。2、對存在病歷書寫缺陷的， 審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單， 管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50 元，二周內仍未完善的，按乙級病歷處理。3、出現乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師100 元，扣所在科室獎金50 元。出現丙級病歷一份， 罰管床醫(yī)師 1000 元，