黃疸的診斷與鑒別診斷

1、( (一一) ) 膽紅素的生成和來源膽紅素的生成和來源來源來源80%80%來自衰老的紅細胞，來自衰老的紅細胞，20%20%來源于未成熟的造血來源于未成熟的造血細胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質細胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質生成生成正常人每天有約正常人每天有約8 8g g血紅蛋白被巨噬細胞，血紅蛋白被巨噬細胞，KupfferKupffer細胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的細胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)樽饔孟伦優(yōu)镕eFe和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素下變?yōu)槟懠t素正常人每日可產生正常人每日可產生250300mg膽紅素膽紅素這種膽

2、紅素不溶于水，偶氮試驗呈間接反應，這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗呈間接反應，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過細胞故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過細胞膜，有細胞毒性膜，有細胞毒性和血漿白蛋白結合運行（和血漿白蛋白結合運行（100ml血漿白蛋白血漿白蛋白可結合可結合2025mg膽紅素）膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質可競爭水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質可競爭性地與白蛋白結合而將膽紅素游離出來性地與白蛋白結合而將膽紅素游離出來, 在在酸性條件下間接膽紅素可進入細胞酸性條件下間接膽紅素可進入細胞1. 攝取攝取間接膽紅素經與肝細胞微絨毛膜受體結合而間接膽紅素經與肝細胞微絨毛膜受體結合而入肝。

3、連接蛋白入肝。連接蛋白Y和和Z與之結合運送到光面與之結合運送到光面內質網。內質網。 2. 結合結合在葡萄糖醛酸轉換酶的催化作用下生成膽紅在葡萄糖醛酸轉換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結合膽紅素。失去親素葡萄糖醛酸酯，稱為結合膽紅素。失去親脂性，增強水溶性，偶氮試驗呈直接反應，脂性，增強水溶性，偶氮試驗呈直接反應，故稱為直接膽紅素。故稱為直接膽紅素。3. 排泌排泌將直接膽紅素從肝細胞排泌到毛細膽管中。將直接膽紅素從肝細胞排泌到毛細膽管中。通過激素的調節(jié)，細胞器的參與及肝細胞膜通過激素的調節(jié)，細胞器的參與及肝細胞膜上的上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。酶泵的作用而完成。4. 旁路排

4、泌旁路排泌間接膽紅素經氧化作用可以產生一系列衍生間接膽紅素經氧化作用可以產生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強隨尿排出。物，顏色變淺水溶性增強隨尿排出。結合膽紅素進入腸道經酶促水解后，在無氧結合膽紅素進入腸道經酶促水解后，在無氧條件下經細菌作用轉變?yōu)橹心懠t素、二氫中條件下經細菌作用轉變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無色的膽素原膽紅素及中膽素原，再還原為無色的膽素原（尿膽原）（尿膽原）10%20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經氧化成膽紅素，可重新進入腸道再度變?yōu)榻浹趸赡懠t素，可重新進入腸道再度變?yōu)槟懰卦?，到達大腸后經氧化變?yōu)槟懰兀蚰懩懰卦?，到達大腸后經

5、氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出素，糞膽素）隨糞便排出（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟每天可將正常肝臟每天可將4040-50g-50g血紅蛋白轉變?yōu)槟懠t素血紅蛋白轉變?yōu)槟懠t素最高可產生最高可產生1.51.5g g膽紅素（正常量的膽紅素（正常量的5 5倍）倍）, , 超過此量即超過此量即出現黃疸出現黃疸其特點間接膽紅素升高，尿膽紅素（）尿膽原增多，其特點間接膽紅素升高，尿膽紅素（）尿膽原增多，血膽汁酸正常血膽汁酸正常（二）肝細胞性黃疸（二）肝細胞性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泌功能發(fā)生障礙肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泌功能發(fā)生障礙血中直接和間接

6、膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原血中直接和間接膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原均可（均可（+ +）例如各種感染、藥物及中毒性肝損害例如各種感染、藥物及中毒性肝損害膽道內壓力膽道內壓力300mm水柱膽汁不能運送水柱膽汁不能運送直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（），尿膽汁不能進入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（），尿膽紅素（）膽紅素（）血中膽汁酸量增高，出現皮膚瘙癢血中膽汁酸量增高，出現皮膚瘙癢完全阻塞時間延長后，肝細胞功能亦可受損，間接膽紅素完全阻塞時間延長后，肝細胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高亦可增高如總

7、膽管結石、壺腹癌等如總膽管結石、壺腹癌等 肝細胞變性、凋亡和壞死影響對膽紅素的攝取、結合肝細胞變性、凋亡和壞死影響對膽紅素的攝取、結合和排泌功能，導致直接和間接膽紅素的升高。一般來和排泌功能，導致直接和間接膽紅素的升高。一般來說，膽紅素的高低和肝細胞的病變程度呈正相關說，膽紅素的高低和肝細胞的病變程度呈正相關由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排泌膽紅素由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現膽淤及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現膽淤，導致血膽紅導致血膽紅素和膽汁酸增高，出現黃疸和皮膚瘙癢。素和膽汁酸增高，出現黃疸和皮膚瘙癢。1. 膽紅素的排泌膽紅素的排泌2. 膽汁酸的

8、生成和排泌膽汁酸的生成和排泌膽汁酸由膽固醇在肝細胞的內質網轉化而成，膽酸、膽汁酸由膽固醇在肝細胞的內質網轉化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級膽汁酸與甘氨酸、牛鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級膽汁酸與甘氨酸、?；撬峤Y合成甘氨膽酸和?；悄懰??；撬峤Y合成甘氨膽酸和?；悄懰帷Ｄ懼呐琶谀懼呐琶诩毎鞯膮⑴c細胞器的參與框架微絲微管的作用框架微絲微管的作用肝細胞的胞飲和胞吐作用肝細胞的胞飲和胞吐作用肝細胞膜的鈉泵作用肝細胞膜的鈉泵作用, 可將膽紅素從肝內泵到毛可將膽紅素從肝內泵到毛細膽管中去細膽管中去膽汁酸的肝腸循環(huán)膽汁酸的肝腸循環(huán)初級膽汁酸經膽道進入腸道轉變?yōu)榇渭壞懼岢跫壞懼峤浤懙肋M入腸道轉變?yōu)榇?/p>

9、級膽汁酸95%可被腸壁重新吸收回肝可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有每餐后可有2 4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出未被吸收的膽汁酸隨糞便排出3 3. .膽汁的代謝膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁健康人肝臟每日分泌膽汁300700ml（10.511ml/kg）固體成分占固體成分占3%4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%0.5%膽固醇和其他脂類

10、占膽固醇和其他脂類占0.2%0.4%無機鹽占無機鹽占0.7%0.8%其他無用的色素代謝產物其他無用的色素代謝產物4. 膽汁郁滯的機理和病理膽汁郁滯的機理和病理肝細胞的鈉、鉀、肝細胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細菌的毒素、酶泵的作用受損，病毒、細菌的毒素、化學毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、化學毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細胞器異常，微絲微管不正常細胞器異常，微絲微管不正常 甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用作用毛細膽管的運動失調

11、：正常毛細膽管的運動失調：正常56分鐘收縮一次，每次持續(xù)分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，秒，Ca+可促進，毒素抑制可促進，毒素抑制病理病理 肝細胞有膽色素沉著，毛細膽管擴張，膽栓，微絨毛減肝細胞有膽色素沉著，毛細膽管擴張，膽栓，微絨毛減少、消失。細胞內線粒體、光面內質網和高爾基體腫大、空泡少、消失。細胞內線粒體、光面內質網和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多變、溶酶體增多l(xiāng)血膽紅素增高，直膽可占血膽紅素增高，直膽可占60%以上，以上，TBil200mol/Ll血清膽汁酸增高，可達正常值血清膽汁酸增高，可達正常值10倍以上倍以上l轉氨酶增高幅度較小，下降亦快轉氨酶增高幅度較小，下降亦快l血清堿性磷酸

12、酶，谷氨酰胺轉肽酶以及膽固醇等可明顯血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉肽酶以及膽固醇等可明顯升高升高l尿膽紅素（尿膽紅素（+），尿膽原可（）也可（），尿膽原可（）也可（+），），PTA多在多在60%以上以上l患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的觸叩痛，脾亦有腫大的l黃疸持續(xù)時間長，多在黃疸持續(xù)時間長，多在2-4個月間個月間l藥物對肝臟的損傷藥物對肝臟的損傷有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關，后者和劑量的有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關，后者和劑量的關系較小關系較小藥物可損傷肝細胞中的細胞器，代謝障礙，細胞死亡

13、藥物可損傷肝細胞中的細胞器，代謝障礙，細胞死亡藥物的代謝產物和肝細胞大分子結合導致細胞死亡藥物的代謝產物和肝細胞大分子結合導致細胞死亡如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導乙酰如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導乙酰肼的產量增多肼的產量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細胞排出肝細胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應藥物可成為半抗原，引起過敏反應l病毒性肝炎樣的表現病毒性肝炎樣的表現許多藥物均可，特別注意抗結核藥和抗癌藥許多藥物均可，特別注意抗結核藥和抗癌藥l淤膽性肝炎表現淤膽性肝炎表現氯

14、丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標全（），病氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標全（），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥前有服藥史，發(fā)病多在用藥14周后，可伴有其他過敏周后，可伴有其他過敏表現，如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、血中嗜酸性粒細胞增多表現，如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、血中嗜酸性粒細胞增多等等1. 先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥, 亦稱亦稱Crigler-Najiar綜合癥綜合癥l遺傳性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏（遺傳性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏（型）或不足型）或不足（ 型）間接膽紅素不能經結合變?yōu)橹苯幽懠t素，型）間接膽紅素不能經結合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進入腦細胞引起

15、故血中堆積大量間接膽紅素，可進入腦細胞引起核黃疸核黃疸型型常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉換酶，嬰兒出生很快出完全缺乏葡萄糖醛酸轉換酶，嬰兒出生很快出現黃疸，多可出現核黃疸現黃疸，多可出現核黃疸角弓反張，肌肉強直角弓反張，肌肉強直血膽紅素可高達血膽紅素可高達400800mol/L多死于嬰兒期多死于嬰兒期型型 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉換酶不足葡萄糖醛酸轉換酶不足臨床表現比臨床表現比 型輕型輕血膽紅素多在血膽紅素多在100400mol/Ll可用光療（波長可用光療（波長430470nm），），經氧化作用使間接經氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o色水溶性物質隨尿排出膽紅

16、素變?yōu)闊o色水溶性物質隨尿排出l長期服用苯巴比妥長期服用苯巴比妥30mg日日3次，苯巴比妥是葡萄糖次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉換酶的誘導劑，可增強轉換酶的作用，此藥醛酸轉換酶的誘導劑，可增強轉換酶的作用，此藥對對型患者無效型患者無效l為常染色體顯性遺傳病為常染色體顯性遺傳病l肝細胞對間接膽紅素的攝取和運轉功能不足肝細胞對間接膽紅素的攝取和運轉功能不足lY和和Z連接蛋白功能低下連接蛋白功能低下l不能將間接膽紅素運送到光面內質網引起輕癥不能將間接膽紅素運送到光面內質網引起輕癥Gilbert綜合征綜合征l如肝的結合能力也不足，則可導致重癥如肝的結合能力也不足，則可導致重癥Gilbert綜合征綜合征l自幼

17、年起出現長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在自幼年起出現長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5mol/L以下以下,重癥者可在重癥者可在85.5mol/L以上，其他肝功正以上，其他肝功正常常l患者可無癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出患者可無癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀現乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀l肝穿刺無異常，可能有點脂肪變肝穿刺無異常，可能有點脂肪變l電鏡光面內質網可增大增多電鏡光面內質網可增大增多l(xiāng)尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好l血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉血中總膽

18、汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日日3次次l1954年首先由年首先由Dubin和和Johnson 2人描述本病，故亦稱人描述本病，故亦稱DubinJohnson綜合癥（直接綜合癥（直接型），亦稱先天性型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性非溶血性黃疸，有家族性l主要病因為肝細胞對已結合的直接膽紅素不能充分主要病因為肝細胞對已結合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細膽管中，導致血中直接膽紅素增高，間排泌到毛細膽管中，導致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點為肝組織呈褐接膽紅素也有一些增多，最突出之點為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見肝細胞漿中有黑褐色顆色（肉眼），顯微鏡下可見肝

19、細胞漿中有黑褐色顆粒粒l電鏡檢查這些顆粒位于毛細膽管周圍的溶酶體內，電鏡檢查這些顆粒位于毛細膽管周圍的溶酶體內，粗面內質網減少而光面內質網增多粗面內質網減少而光面內質網增多l(xiāng)患者多為青年，長期慢性間歇性黃疸，血清患者多為青年，長期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在多在100mol/L以下以下l可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀出現乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀l肝脾可腫大肝脾可腫大l轉氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為轉氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽），尿膽原

20、可增多，口服膽囊造影劑不顯影囊造影劑不顯影l(fā)預后良好，無特殊治療預后良好，無特殊治療l1948年年Roter首先報送，故亦稱首先報送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細胞的攝取綜合癥。由于肝細胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，（間接膽紅素）和將結合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導致間接和直接膽紅素增高。但多不超過導致間接和直接膽紅素增高。但多不超過200mol/L ，間接膽紅間接膽紅素約占素約占1/3，直接膽紅素中，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結合膽紅素（如與硫酸結合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度他結合膽紅

21、素（如與硫酸結合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高。增高。l患者無任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸患者無任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無可因勞累、感染、進食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無異常，細胞中無黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細胞內溶酶體增多且肥異常，細胞中無黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細胞內溶酶體增多且肥大，其內酸性磷酸酶活性增高。預后良好，無特殊治療。大，其內酸性磷酸酶活性增高。預后良好，無特殊治療。l為常染色體隱性遺傳病。肝細胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌為常染色體隱性遺傳病。肝細胞將直接膽紅素和膽汁酸排

22、泌到毛細胞膽管中的功能障礙，導致血清中直接膽紅素增高。到毛細胞膽管中的功能障礙，導致血清中直接膽紅素增高。肝細胞中有淤膽，毛細膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細胞浸肝細胞中有淤膽，毛細膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細胞浸潤，偶見肝細胞點狀壞死和纖維化。潤，偶見肝細胞點狀壞死和纖維化。l2歲左右開始出現間歇性黃疸，可持續(xù)數日到數月。血清膽紅歲左右開始出現間歇性黃疸，可持續(xù)數日到數月。血清膽紅素可高達素可高達500mol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素（左右，以直膽為主，尿膽紅素（+），尿），尿膽原（），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如膽原（），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。l治療：肝移植治療：肝移植1. 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎女：男女：男= 4：1型：抗核抗體（型：抗核抗體（ANA）和和/或抗平滑肌抗體或抗平滑肌抗體（SMA）（）（+）型：抗肝腎微粒體（型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（抗體（+）型：抗肝可溶性抗原的抗體（型：抗肝可溶性抗原的抗體（+）2. 原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（抗線粒體抗體（AMA）90%可（可（+）女：男女：男=