無創(chuàng)機械通氣的臨床應用

1、 () 1 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ? 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣2O2CO2呼吸機呼吸機 機械通氣機械通氣3 機械通氣機械通氣應用呼吸機進行人工呼吸應用呼吸機進行人工呼吸 （支持或替代）的一種方法。（支持或替代）的一種方法。目的：目的： 改善氧合和通氣功能改善氧合和通氣功能 糾正低氧血癥和高碳酸血癥糾正低氧血癥和高碳酸血癥 減輕病人的呼吸作功和氧耗減輕病人的呼吸作功和氧耗 支持呼吸和循環(huán)功能支持呼吸和循環(huán)功能4口對口人工呼吸1800年前，金匱要略、華佗醫(yī)方中有類似體外按壓人工呼吸的記載1300年前，圣經(jīng)上有“口對口”描述 無創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)1792年，首次在人身上實施氣管切開、插管及風箱

2、式正壓通氣技術(shù)。負壓機械通氣無創(chuàng) 1928年，“鐵肺”箱式負壓治療機。 人力作動力 電力機械作為動力正壓機械通氣 1950讓位于技術(shù)上得到很大改進的有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機多功能呼吸機1981年Sullivan無創(chuàng)口鼻面罩。人工智能呼吸機人工智能無創(chuàng)呼吸機并存時代51832年年 約翰約翰達爾齊爾（達爾齊爾（John Dalziel) 提出設想密封箱提出設想密封箱1928年年 德林克德林克 （Drinker) 第一臺有臨床價值的電動鐵肺第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年年 貝拉克貝拉克(Barach) ：面罩，：面罩，CPAP1940s 負壓通氣大量使用負壓通氣大量使用1952年年 拉森拉森(Lasse

3、n)證明正壓通氣更有效證明正壓通氣更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正壓通氣罩正壓通氣1989年年 BiPAP呼吸機呼吸機1980s負壓通氣重新崛起負壓通氣重新崛起 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 Prof Sullivan broke new ground with the development of CPAP(1981)6 我國無創(chuàng)呼吸機的發(fā)展我國無創(chuàng)呼吸機的發(fā)展BiPAP 北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授教教授授 澳大利亞澳大利亞SULLIVANSULLIVAN教授和黃席珍教授教授和黃席珍教授7與機械通氣相關(guān)的呼吸生理與機械通氣相關(guān)的呼吸生理8機械通氣機械通氣（MECHANICAL

4、 VENTILATION）9上位拐點上位拐點下位拐點下位拐點1112Adequate PIP, Insufficient PEEPCCPCOPFRCPVDelta PTV吸氣吸氣呼氣呼氣13Adequate PIP, Adequate PEEPCOPCCPFRCPVTVDelta P吸氣吸氣呼氣呼氣14機械通氣分類機械通氣分類 無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣15有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別( (一一) )16有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別( (二二) )17有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別( (三三) )18無創(chuàng)機械通氣的優(yōu)點無創(chuàng)機械通

5、氣的優(yōu)點1. 減少氣管插管及其合并癥減少氣管插管及其合并癥2. 減少病者的痛苦（不適）減少病者的痛苦（不適）3. 無需用鎮(zhèn)靜劑無需用鎮(zhèn)靜劑4. 正常吞咽、進食正常吞咽、進食5. 能講話能講話6. 生理性咳嗽生理性咳嗽7. 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣19 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ? 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣20定義定義 (definition)無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣21 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 22無創(chuàng)呼吸機基本工

6、作原理無創(chuàng)呼吸機基本工作原理空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道(壓力控制閥）氣體釋放 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣23基本概念基本概念 呼吸阻力呼吸阻力氣道阻力氣道阻力彈性阻力彈性阻力呼吸功呼吸功24 上氣道的狹窄可造成氣流受限上氣道的狹窄可造成氣流受限（ Airflow limitation ）apnea Normal breathingsnoring Flow limitation hypopneaP P 呼吸紊亂呼吸紊亂 （氣流受限）（氣流受限）正常呼吸正常呼吸設計原理設計原理25提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力呼吸衰竭中呼吸衰竭中降低降低CO2恢復呼吸肌肉疲勞恢復呼吸肌肉疲勞

7、改善肺順應性改善肺順應性恢復中樞化學感受器敏感度恢復中樞化學感受器敏感度 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣提高肺泡分鐘通氣量提高肺泡分鐘通氣量減少呼吸功耗減少呼吸功耗26無創(chuàng)機械通氣的類型無創(chuàng)機械通氣的類型 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣FlowPressureVolumeCPAP 1981281982年2000年2004年CPAP發(fā)展歷程29FlowPressureVolumeBiPAP 19913031 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ? 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣32OSAS臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷 術(shù)后支持術(shù)后支持 神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變預防拔管后呼衰預防拔管后呼衰 脫機脫機肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎心衰肺水腫心衰

8、肺水腫COPD哮喘哮喘ALI/ARDS慢性呼衰慢性呼衰急性呼衰急性呼衰 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣3334適應證逐漸擴大適應證逐漸擴大 積極推薦（積極推薦（level A） COPD急性加重急性加重 急性心源性肺水腫（急性心源性肺水腫（CPAP） 免疫抑制患者免疫抑制患者 可以試用（可以試用（level B） 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（COPD患者）患者） 術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后呼吸衰竭 促進促進COPD患者的撤機患者的撤機 肥胖低通氣綜合征肥胖低通氣綜合征 應用證據(jù)不足（應用證據(jù)不足（level C） 非非COPD社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、ARDS、嚴重創(chuàng)傷、嚴

9、重創(chuàng)傷 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣35無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaO2 50mmHgPH 7.10 PaO2/FiO224次次/分，輔助肌參與，反向呼吸分，輔助肌參與，反向呼吸 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣36無創(chuàng)通氣的臨床應用指征無創(chuàng)通氣的臨床應用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaO2 50mmHg限制性通氣障礙限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣37無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)通氣的禁忌癥 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣38兼顧考慮動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治

10、療方法仍動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展，不能防止病情進行性發(fā)展，在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥無絕對禁忌癥撤機的可能性撤機的可能性社會和經(jīng)濟因素社會和經(jīng)濟因素 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣39 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ? 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣40無創(chuàng)呼吸機的操作要點無創(chuàng)呼吸機的操作要點 循序漸進循序漸進 床旁監(jiān)測床旁監(jiān)測 充分交流充分交流41無創(chuàng)機械通氣的基本工作程序無創(chuàng)機械通氣的基本工作程序1. 合適的工作合適的工作/監(jiān)護條件監(jiān)護條件2. 掌握適應癥和禁忌癥掌握適應癥和禁忌癥3. 病人的教育病人的教育

11、4. 體位體位(頭高頭高30度以上）度以上）5. 選擇和試配帶合適的連接器選擇和試配帶合適的連接器6. 選擇呼吸機選擇呼吸機7.開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）。適應過程）。9.嚴密的監(jiān)護。嚴密的監(jiān)護。10.療效判斷療效判斷11. 防治并發(fā)癥和不良反應防治并發(fā)癥和不良反應12. 輔助治療（濕化，排痰等）輔助治療（濕化，排痰等）（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001） 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣呼吸機準備呼吸機準備 檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn)檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn) 更換濾網(wǎng)

12、更換濾網(wǎng) 檢查聯(lián)接管，避免漏氣檢查聯(lián)接管，避免漏氣 長時間應用呼吸機，應進行保養(yǎng)長時間應用呼吸機，應進行保養(yǎng) 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣43無創(chuàng)通氣的應用程序無創(chuàng)通氣的應用程序-準備階段準備階段具備的條件具備的條件: 選擇適應癥選擇適應癥.禁忌癥禁忌癥 患者教育患者教育:重要性重要性:放慢呼吸放慢呼吸,少說話少說話 擺好體位擺好體位:半臥位半臥位 佩戴面罩吸氧佩戴面罩吸氧:先適應面罩先適應面罩 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣44無創(chuàng)通氣的應用程序-連接階段無呼吸環(huán)路,應用單根管道,有死腔如何解決重復呼吸?漏氣，不影響通氣量 患者-面罩-接管-常規(guī)接管-機器避免在較高吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面罩，增加患者的不

13、適。參數(shù)選擇：低水平吸氣壓開始：8cmH2O，呼氣壓：4cmH2O開始，經(jīng)過2-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平，根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善血氣分析的目標。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣45無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-符號及意義 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓 RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 強制通氣(Time,T) 自主呼

14、吸/強制呼吸模式(S/T): 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣46無創(chuàng)通氣的應用程序無創(chuàng)通氣的應用程序-上機上機調(diào)整機器調(diào)整機器:S/T模式模式:低低IPAP+Ramp EPAP 連接患者連接患者:盡量減少面罩漏氣盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調(diào)整參數(shù)療效判定并調(diào)整參數(shù) 制定療程及應用時間制定療程及應用時間: :休息休息1-21-2小時小時, ,主張夜間佩戴主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 輔助治療輔助治療: :濕化濕化. .排痰排痰. .支持支持 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣47無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-模式模式 S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者 S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止 無創(chuàng)機械通氣

15、無創(chuàng)機械通氣48S模式特點1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。在此模式下呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當?shù)膲毫χС?。在此模式下呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當?shù)膲毫χС?。當病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)當病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。用觸發(fā)模式。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣4950T模式特點1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣51S/T模式特點和所設指標特點： 1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設定時間內(nèi)無自主呼吸

16、則行強制通氣(T)。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣設定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的自主呼吸，當病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會輸出額外的呼吸頻率。52S / T模式：觸發(fā)模式時間模式 在此模式下，呼吸機能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，當病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的基礎呼吸頻率較低時或病人的基礎呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣5354RISE TIME升壓時間調(diào)節(jié)舒適度 升壓時間為壓力從呼氣壓

17、增加到吸氣壓所需時間。升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。 升壓時間設置為最短（升壓時間設置為最短（MIN）并可在）并可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)，毫秒間調(diào)節(jié)，升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。 調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。 病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間將有助但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功。于減少病人的呼吸作功。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣55呼吸頻率的

18、測定呼吸頻率的測定 如果醫(yī)生覺得在睡眠中病人的呼吸頻率會降低而又不能進如果醫(yī)生覺得在睡眠中病人的呼吸頻率會降低而又不能進行測定，則可在輔助通氣時測定病人平靜呼吸時的呼吸頻行測定，則可在輔助通氣時測定病人平靜呼吸時的呼吸頻率。并以此對夜間呼吸頻率進行估計（通常睡眠呼吸頻率率。并以此對夜間呼吸頻率進行估計（通常睡眠呼吸頻率較平時低較平時低4-6次次）并判定最大及最小吸氣時間的設定值。）并判定最大及最小吸氣時間的設定值。上述情況能適合大多數(shù)病人的情況。有時建議值可能需要上述情況能適合大多數(shù)病人的情況。有時建議值可能需要根據(jù)病人的實際使用情況或臨床評估進行微調(diào)。根據(jù)病人的實際使用情況或臨床評估進行微調(diào)

19、。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣56人機同步是有效治療的關(guān)鍵人機同步是有效治療的關(guān)鍵 它減少了呼吸的困難，加強了呼吸舒適度，提高了患者的它減少了呼吸的困難，加強了呼吸舒適度，提高了患者的順應性及睡眠質(zhì)量。人機同步受面罩口腔漏氣及患者病情順應性及睡眠質(zhì)量。人機同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響。程度等多方面因素影響。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣57報 警（Alarms）1. 未連接(Disconnect): off on:2. 最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣58無創(chuàng)呼吸

20、機的調(diào)整無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-報警設置報警設置 未連接未連接(Disconnect): 窒息窒息(Apnea):尤其在尤其在S模式模式 最低分時通氣量：設置最低分時通氣量：設置10L/min，正常，正常6-10L/min. 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣59無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-壓力壓力 IPAP:相當于壓力支持通氣 PSV EPAP:相當于呼氣末正壓 PEEP 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣60無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP范圍:525cmH2O 初設:8cmH2O,逐漸升高. 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣61無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%

21、 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣62無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合范圍: 425cmH2O 初設48cmH2O 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣63無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設定EPAP為47cmH2O 便可. 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣64無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣65療效判定-有效的指標 數(shù)分鐘可見PaO2上升 呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血壓穩(wěn)定 治療時間和療程：

22、與基礎疾病性質(zhì)和嚴重程度有關(guān)，AECOPD的治療時間每次3-6小時，每天1-3次。肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)性治療。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭治療大于4小時d，2個月后進行療效評估，如果有效長期應用。OSAS治療6hd。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣66療效的預估療效的預估 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣療效判定-可能無效的指征 嚴重的呼吸衰竭 肺感染未控制 氣道分泌物多/排痰困難 不合作 需要及時插管的情況：1.意識惡化或煩躁不安；2.不能清除分泌物；3.無法耐受連接方式；4.血流動力學不穩(wěn)定；5.氧合功能惡化；6.CO2潴留加重；7.治療1-4h后如無改善（PaC0

23、2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒，PH值小于7.20或者嚴重的低氧血癥FiO20.5，PaO260cmH2O或氧合指數(shù)120mmhg） 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣68停機程序停機程序 與上機正好相反與上機正好相反 必須先斷開呼吸機和面罩的聯(lián)接必須先斷開呼吸機和面罩的聯(lián)接 最后扯開固定帶，移走面罩最后扯開固定帶，移走面罩 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣69 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ?70常見問題及解決方法常見問題及解決方法( (一一):):不耐受不耐受 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣71常見問題及解決方法(二):同步差 患者因素: 1.呼吸過快:放慢呼吸,練習腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2

24、,提高IPAP 或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設較高的 觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設較低的 觸發(fā)靈敏度。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣72影響人-機協(xié)調(diào)的幾個因素 吸氣觸發(fā)（I-trigger) 壓力上升時間（slope） 呼氣觸發(fā)（E-trigger) 73常見問題及解決方法(三):口咽干燥 減少經(jīng)口漏氣 多喝水 使用加溫濕化器 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣74常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;可用紗布塊墊于鼻梁處，用膠可以減輕壓

25、力,同樣可以減輕漏氣 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣75常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣76常見問題及解決方法(六):胃脹氣 以最低的壓力保證PaO2 50mmHg 少說話，使用胃腸動力藥 胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！ 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣77常見問題及解決方法(七):誤吸 有誤吸可能的患者盡量不用 半臥位 避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣78常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵患者主動排痰 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣79常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應用下頜托

26、 3.應用較高的EPAP 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣80人機對抗的處理 積極尋找原因最為重要積極尋找原因最為重要（1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化 是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進 行鑒別。行鑒別。（2）呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應）呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應 以簡易呼吸器代替呼吸機，呼吸管路原因：如以簡易呼吸器代替呼吸機，呼吸管路原因：如 管路脫開、插管移位和痰痂形成等。管路脫開、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和參數(shù)設置不當：應針對上述各環(huán)節(jié)）呼吸模式和參數(shù)設置不

27、當：應針對上述各環(huán)節(jié) 進行處理。進行處理。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣81EPAPIPAP無創(chuàng)正壓通氣時相無創(chuàng)正壓通氣時相-Rise Time-300msCOPD：0.1s; restrict disease:longer time82 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ?83臨床監(jiān)測 呼吸 心率、血壓 意識狀態(tài) 皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況 腹部脹氣及腸鳴音情況 體溫、液體出入量 痰液 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣84 儀器及實驗室檢查結(jié)果監(jiān)測 胸部X-RAY 呼吸機參數(shù) 血氣分析 呼氣末CO2的濃度 心電、血流動力學 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣85氣道的護理原則 及時濕化 保持通暢 防止感染 避免損傷。 無創(chuàng)

28、機械通氣無創(chuàng)機械通氣洗手。洗手。嚴格無菌操作。嚴格無菌操作。加強口腔護理。加強口腔護理。定時翻身叩背，促進痰液的引流。定時翻身叩背，促進痰液的引流。86營養(yǎng)與心理社會支持營養(yǎng)與心理社會支持 足夠的熱量，營養(yǎng)豐富，易消化。避免進食過多糖類、碳水化合物，因其產(chǎn)生過多的二氧化碳加重呼吸衰竭 采取多種方式供給營養(yǎng)，深靜脈輸液、鼻飼、全胃腸外營養(yǎng)。 尊重和關(guān)懷 精神鼓勵 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣87停機前后的護理停機前后的護理 幫助病人樹立信心 按步驟有序撤機:撤離呼吸機，鼻導管吸氧。 呼吸機的終末消毒及保養(yǎng)。 及時清理管道內(nèi)的冷凝水 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣88無創(chuàng)呼吸機應用時的護理（一）無創(chuàng)呼吸機應

29、用時的護理（一） 耐心解釋，取得病人合作，消除患者對無創(chuàng)呼吸機的耐心解釋，取得病人合作，消除患者對無創(chuàng)呼吸機的生疏感和恐懼感生疏感和恐懼感 使用前應向病人解釋應用呼吸機的重要性和可能出現(xiàn)使用前應向病人解釋應用呼吸機的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人配合治療。指導病人用鼻子呼吸，的問題，鼓勵病人配合治療。指導病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機器工不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機器工作，以做好同步呼吸作，以做好同步呼吸 嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化 呼吸機開始應用后，應在床邊觀察呼吸機開始應用后，應在床邊觀察15分鐘，記錄參數(shù)、分鐘，記錄參數(shù)、病人生命體征、末

30、梢血氧飽和度，及時調(diào)整有關(guān)參數(shù)。病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應每使用中應每1530分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機管道有無漏氣、進水、脫落等。注意濕化瓶中呼吸機管道有無漏氣、進水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護理尤為重要，防止頭帶、面罩脫的水量，病人夜間護理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落。指導患者連接和拆除面罩的方法，以防萬一出現(xiàn)落。指導患者連接和拆除面罩的方法，以防萬一出現(xiàn)窒息情況可自行拆除面罩，囑咐患者或家屬出現(xiàn)不適窒息情況可自行拆除面罩，囑咐患者或家屬出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務人員。及時通知醫(yī)務人員。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通

31、氣89無創(chuàng)呼吸機應用時的護理（二）無創(chuàng)呼吸機應用時的護理（二） 進食護理進食護理 病人進食時，可暫停呼吸機，改用鼻導管吸氧，要求病人進食時，可暫停呼吸機，改用鼻導管吸氧，要求SaO2達到達到95%以以上。暫停間歇力爭小于上。暫停間歇力爭小于30分鐘，進食后床邊觀察分鐘，進食后床邊觀察15分鐘，防止病人分鐘，防止病人進食后嘔吐引起誤吸進食后嘔吐引起誤吸 呼吸機的消毒呼吸機的消毒 鼻面罩專人專用，對間歇輔助通氣的患者，鼻面罩不用時鼻面罩專人專用，對間歇輔助通氣的患者，鼻面罩不用時應用保鮮袋套住，保鮮袋每日更換；當帶面罩時，先用應用保鮮袋套住，保鮮袋每日更換；當帶面罩時，先用75%酒精拭擦。酒精拭擦

32、。 每日用每日用75%酒精擦拭呼吸機表面，撤機后管路用含有效氯酒精擦拭呼吸機表面，撤機后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡30分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡30分鐘，擦干后分鐘，擦干后備用備用 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣90呼吸機的質(zhì)量保障一個需要思考和關(guān)注的問題 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣91需要全程質(zhì)量保障需要全程質(zhì)量保障呼吸機使用前的例行檢查呼吸機使用前的例行檢查 以臨床培訓為基礎的人員保障：培訓醫(yī)、護人員（考核合以臨床培訓為基礎的人員保障：培訓醫(yī)、護人員（考核合格、持證上崗）；格、持證上崗）； 以使用前例行檢查為基礎的制度保障：建立制度，

33、基本質(zhì)以使用前例行檢查為基礎的制度保障：建立制度，基本質(zhì)量確認；量確認； 以性能測試為基礎的質(zhì)量保障：以性能測試為基礎的質(zhì)量保障：(1-2)(1-2)月測一次，臨床技月測一次，臨床技師或工程師；師或工程師； 以計量檢定校準為基礎的法律保障，由國家授權(quán)建立測量以計量檢定校準為基礎的法律保障，由國家授權(quán)建立測量標準標準, ,進行量值傳遞或校準進行量值傳遞或校準, ,在法律上得到認可在法律上得到認可, ,每年一次。每年一次。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣92技技 術(shù)術(shù) 基基 礎礎 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣Masks NasalOronasalVentilation + +Cla

34、ustrophobia + +Ability to speak + +Ability to cough + +Air Leak + +Dead Space + +95鼻罩與鼻面罩的區(qū)別鼻罩與鼻面罩的區(qū)別優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點死腔小死腔小(100mL)張口呼吸時漏氣張口呼吸時漏氣鼻罩鼻罩發(fā)音、進食不受影響發(fā)音、進食不受影響療效降低，血氣改善較慢療效降低，血氣改善較慢不易發(fā)生誤吸，胃腸脹氣少不易發(fā)生誤吸，胃腸脹氣少漏氣較少漏氣較少死腔大死腔大(約約250mL)療效較好，血氣改善快療效較好，血氣改善快易發(fā)生脹氣及誤吸易發(fā)生脹氣及誤吸適用于較重的病人，老年人適用于較重的病人，老年人發(fā)音、進食、咳痰等時要脫開

35、面罩發(fā)音、進食、咳痰等時要脫開面罩鼻面罩鼻面罩96 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣正確大小面罩正確大小面罩不正確大小面罩不正確大小面罩98鼻鼻/面罩選擇面罩選擇 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣100監(jiān)監(jiān) 護護 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣中中 斷斷 標標 準準 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣撤撤 機機 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣優(yōu)優(yōu) 點點 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣缺點缺點（無人工氣道）（無人工氣道） 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)機械無創(chuàng)機械通氣通氣? ?106?107無創(chuàng)機械通氣的臨床應用 在肺外疾病中的應用在肺外疾病中的應用 在周圍氣道阻塞性疾病中的應用在周圍氣道阻塞性疾病中的應用 在肺組織疾病中的應用在肺組織疾

36、病中的應用 在心源性肺水腫中的應用在心源性肺水腫中的應用 其他其他: 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 108109經(jīng)鼻面罩機械通氣治療前后血氣變化（經(jīng)鼻面罩機械通氣治療前后血氣變化（XS）白春學白春學, ,等等. . 應用國產(chǎn)呼吸器經(jīng)鼻面罩治療慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭應用國產(chǎn)呼吸器經(jīng)鼻面罩治療慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9 9例例報告報告. 上海醫(yī)學上海醫(yī)學 1993;16:1021993;16:102 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣110Noninvasive ventilation (NIV) in severe hypoxaemic acute respiratory failure (ARF).

37、A randomized clinical trialM. Ferrer, A. Esquinas, M. Leon, A. Alarcon, G. Gonzalez, O. Bernadich, P. Laguardia, A. Carrillo, B. Balsera, R. Rodriguez-Roisin, A. Torres (Barcelona, Murcia, Lleida, Spain)European Respiratory Society，Berlin (Germany), September 22-26, 2001111Girou, E. et al. JAMA 2003

38、;290:2985-2991.Long-term Noninvasive Ventilation-Use Trends Over 8 Years112Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysisJosephine V Lightowler, specialist reg

39、istrar in respiratory medicine,a Jadwiga A Wedzicha, professor of respiratory medicine,b Mark W Elliott, consultant respiratory and general physician,a and Felix S F Ram, research fellow in respiratory medicinecaDepartment of Respiratory Medicine, St Jamess University Hospital, Leeds LS9 7TF , bAcad

40、emic Respiratory Medicine, St Bartholomews School and the Royal London School of Medicine and Dentistry, London EC1A 7BE, cDepartment of Physiological Medicine, St Georges Hospital Medical School, University of London, London BMJ. 2003 January 25; 326(7382): 185. 113Risk of treatment failure (mortal

41、ity, need for intubation, and intolerance) in seven studies of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) as an adjunct to usual medical care（Figure）BMJ. 2003 January 25; 326(7382): 185.114BMJ 2003;326:956 ( 3 May )PapersCost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exac

42、erbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial P K Plant, consultant physician in respiratory medicine a, J L Owen, respiratory nurse specialist a, S Parrott, lecturer in halth economics b, M W Elliott, consultant in respiratory medicine a. a Dep

43、artment of Respiratory Medicine, St Jamess University Hospital, Leeds LS9 7TF, b Centre for Health Economics, University of York, York YO10 5DD ConclusionsNon-invasive ventilation is a highly cost effective treatment that both reduced total costs and improved mortality in hospital. with an associate

44、d cost reduction of 12 000-53 000 per year. BMJ 2003;326:956 ( 3 May )115NIPPV在在COPD患者應用總結(jié)患者應用總結(jié) 推薦為推薦為COPD急性呼吸衰竭一線治療措施急性呼吸衰竭一線治療措施 COPD呼吸衰竭穩(wěn)定期治療有爭議呼吸衰竭穩(wěn)定期治療有爭議 應用指征掌握彈性很大（綜合把握）應用指征掌握彈性很大（綜合把握） 神志障礙程度神志障礙程度 分泌物的多少和排痰能力分泌物的多少和排痰能力 PH高低（高低（10cmH2O僅僅個個別別不不宜宜插插管管者者考考慮慮使使用用 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣CPAP能很好地改善能很好地改善AR

45、DS患者的氧合，但不能降低呼吸負荷和改善呼吸困難患者的氧合，但不能降低呼吸負荷和改善呼吸困難PSV+PEEP能降低呼吸負荷，減輕呼吸窘迫，改善氧合能降低呼吸負荷，減輕呼吸窘迫，改善氧合PSV+PEEP組合的最佳水平需要個體化組合的最佳水平需要個體化134NIPPV治療治療ARDS現(xiàn)有結(jié)論現(xiàn)有結(jié)論NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭仍有爭議，需治療急性低氧性呼吸衰竭仍有爭議，需要大規(guī)模對照研究來進一步證實在常規(guī)治療要大規(guī)模對照研究來進一步證實在常規(guī)治療基礎上加用基礎上加用NIPPV能帶來的確切益處能帶來的確切益處 NIPPV常規(guī)用于常規(guī)用于ARDS治療尚不成熟，對部分血流治療尚不成熟，對部分血流動力

46、學穩(wěn)定的患者，在密切監(jiān)護和有經(jīng)驗醫(yī)護人員動力學穩(wěn)定的患者，在密切監(jiān)護和有經(jīng)驗醫(yī)護人員指導下可以試用。指導下可以試用。 對宿主免疫功能抑制患者（如臟器移植后、對宿主免疫功能抑制患者（如臟器移植后、AIDS等）等）嚴重肺感染導致急性低氧性呼吸衰竭患者可以試用嚴重肺感染導致急性低氧性呼吸衰竭患者可以試用NIPPV治療。治療。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣135在免疫功能抑制者中的應用在免疫功能抑制者中的應用 愛滋病肺愛滋病肺 非愛滋病免疫缺陷肺非愛滋病免疫缺陷肺部并發(fā)癥部并發(fā)癥血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤高強度化療后肺部并發(fā)癥高強度化療后肺部并發(fā)癥骨髓移植肺部并發(fā)癥骨髓移植肺部并發(fā)癥實體器官移植后肺

47、并發(fā)癥實體器官移植后肺并發(fā)癥其他免疫抑制狀態(tài)其他免疫抑制狀態(tài) 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣正在成為正在成為NIPPV治療治療 的熱點領(lǐng)域的熱點領(lǐng)域 對部分選擇的患者能對部分選擇的患者能 顯著降低病死率顯著降低病死率 減少減少ICU內(nèi)治療時間內(nèi)治療時間 降低總住院費用降低總住院費用136NIPPV在限制性肺疾病中的應用 肌病肌病 肌肉萎縮性疾病肌肉萎縮性疾病 非非Duchenne性肌病性肌病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 運動神經(jīng)元病運動神經(jīng)元病 脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 胸廓畸形、肺葉切除、結(jié)核后胸廓畸形、肺葉切除、結(jié)核后 高度肥胖、甲狀腺功能低下等高度肥胖、甲狀腺功能低下等 其他其他 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣137提前拔管：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機 N=12 診斷：診斷：COPD 拔管前通氣方式：拔管前通氣方式：SIMV+PSV 拔管時機：拔管時機：“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”出現(xiàn)出現(xiàn) 拔管后，經(jīng)鼻面罩給與拔管后，經(jīng)鼻面罩給與BiPAP通氣治療通氣治療病例及方法病例及方法商鳴宇，王辰等：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機中呼吸與循環(huán)功能變化的研究；中華醫(yī)學會第六次全國呼吸系病學術(shù)會議論文匯編，2000年10月，南京，P59 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣138提前拔管：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機結(jié)論結(jié)論 拔管時間明顯拔管時間明顯早于早于以往標準以往