持續(xù)質量改進品管圈

1、 持續(xù)質量改進-品管圈 一 概 念 評審標準與全面質量管理方針管理方針管理流程管理流程管理日常管理日常管理5s5s活動、品管圈、提案制度活動、品管圈、提案制度標準化（如標準化（如isoiso、JCI . JCI . 臨床路徑）臨床路徑）高階管理者高階管理者 中階管理者中階管理者 基層管理者基層管理者 基基 層層 員員 工工滿足患者需求滿足患者需求管理制度和組織的建立管理制度和組織的建立全面質量管理(TQM)架構6n威廉威廉愛德華茲愛德華茲戴明戴明PDCA管理管理改善改善改善改善進進步步. .向上向上管理管理改善改善PlanDoCheckActionPDCAPDCA穩(wěn)定穩(wěn)定改革改革領先領先7是質

2、量改進工具之一是質量改進工具之一管理管理n 戴明獎質量控制指南n 促進柏拉圖、魚骨圖n 日本著名的質量管理專家n “質量圈”運動倡導者石川馨石川馨8 QCC的定義QCC, Quality Control Quality Control Circle,Circle,“質量控制圈質量控制圈”。 1962 1962年年4 4月，日本品月，日本品管大師石川馨博士在管大師石川馨博士在“日日本科學技術聯盟本科學技術聯盟”發(fā)行發(fā)行“現場與現場與QC”QC”雜志創(chuàng)刊詞中雜志創(chuàng)刊詞中，提倡，提倡“以現場領班為中以現場領班為中心，組成一個圈，共同學心，組成一個圈，共同學習品管手法，使現場工作習品管手法，使現場工作

3、成為品質管制的核心成為品質管制的核心”。工作性質相近或相關工作性質相近或相關的人組圈的人組圈針對所選定之針對所選定之部門內部門內問題問題以以自動自發(fā)自動自發(fā)的精神，結合的精神，結合群體智慧群體智慧通過通過團隊力量團隊力量，運用各種，運用各種改善手法改善手法使成員感受到使成員感受到參與感、滿足感、成就感參與感、滿足感、成就感因解決問題而工作的意義和目的因解決問題而工作的意義和目的二 步驟與方法1、組圈n組圈方式n由規(guī)劃單位分派（草創(chuàng)期）n自行組圈（成熟期）n圈成員（不超過12人）n輔 導 員 （12名）n圈 長 （1名）n圈 員 （若干）11 圈員組成 茅金寶 輔導員王君臨 劉成曉 李旭 安曉華

4、周曉陽楊桂婷 張翠紅 侯軍劉彥美圈 長 此次質量改善活動受到醫(yī)務部袁大川副處長、護理部孔東副主任的巨大支持、督導此次質量改善活動受到醫(yī)務部袁大川副處長、護理部孔東副主任的巨大支持、督導2、頭腦風暴頭腦風暴Brain Storming是一種群體的創(chuàng)意技術是一種群體的創(chuàng)意技術19411941奧斯本奧斯本所發(fā)展所發(fā)展鼓勵團體中的個人表達不同意見，鼓勵團體中的個人表達不同意見，延緩下判斷的時間延緩下判斷的時間將每個人提供的意見列下來加以重新組合、改良、轉進，進而產生多量創(chuàng)意 頭腦風暴的規(guī)則 禁止批評規(guī)則：禁止批評規(guī)則： 不任意地評價創(chuàng)意的好壞不任意地評價創(chuàng)意的好壞 自由暢談規(guī)則：自由暢談規(guī)則： 即使偏

5、離目標的創(chuàng)意也有幫助即使偏離目標的創(chuàng)意也有幫助 追求提案量規(guī)則：追求提案量規(guī)則： 由量生質每人至少要提一個創(chuàng)意由量生質每人至少要提一個創(chuàng)意 充分活用別人的創(chuàng)意規(guī)則：充分活用別人的創(chuàng)意規(guī)則： 一個構想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見，用一個構想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見，用不著客氣不著客氣l 圈名意義l與單位的關系與單位的關系l表達對于此活動的期盼表達對于此活動的期盼l語詞的意思（分開、合并）語詞的意思（分開、合并）l圖形型態(tài)的意義（整體、個別）圖形型態(tài)的意義（整體、個別）l圖形顏色的意義圖形顏色的意義3、圈名、圈徽 圈名的選定候選圈名得票數排名結果天使圈22愛心圈13OR圈51奉獻圈13

6、手術刀片圈13精細圈04溫馨圈04注：由圈員注：由圈員1010人投票，每人可投人投票，每人可投1 1票，票數最高的為圈名。票，票數最高的為圈名。 圈名、圈徽、意義 OR圈: Operating Room的簡寫以OR為主體，嵌入quality & safety英文字母。寓意以護理品質保障手術安全。無影燈下閃動的紅心，寓意我們始終以愛心、精心、細心、責任心呵護手術安全。自由飛翔的蝴蝶寓意我們在這份神圣的職業(yè)中得到自我實現。 happiness寓意我們在辛勤工作中收獲幸?？鞓?。4、實施步驟品管圈活動是不斷對自己的工作場所進行管理與改善，因此首先必須選定一個主題，而此主題應該是圈員根據自己工作

7、現場的問題點而選擇。 主題的選定極為重要，如果選擇適當，則整期的活動必順暢且有效果；反之，不但沒有效果，而且活動起來困難重重。案例：手術核查，輸血規(guī)范， 降低患者住院不滿意次數主題選定 a.主題選定20重要性重要性 (1)按照醫(yī)院目標管理的方向 (2)上級重視、反復提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品質 (4) 患者經常抱怨的問題 (5) 問卷調查中發(fā)現的問題 (6)從工作結果的分析討論中發(fā)現的問題 （如不良事件記錄和分析）發(fā)現問題的方法 主題選定主題評價項目主題評價項目上級政策上級政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力總分總分順序順序選定選定提升手術室護士職業(yè)滿意度提升手術室護士職業(yè)滿

8、意度343636381444降低降低手術患者手術患者低體溫發(fā)生率低體溫發(fā)生率383236341405縮短接臺手術等待時間縮短接臺手術等待時間423644341562提高手術提高手術安全核查執(zhí)行率安全核查執(zhí)行率444044361641降低手術中皮膚壓力傷發(fā)生率降低手術中皮膚壓力傷發(fā)生率403440381523評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1不相關不可行普通0%50%3相關可行迫切51%75%5極相關極可行極迫切76%100% 注：注： 圈員共圈員共1010人，根據上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四人，根據上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四個方面依次為每個主題打分，得分最高的為選定

9、主題。個方面依次為每個主題打分，得分最高的為選定主題。 擬定活動計劃書積極性高提前完成應對評審實施時間延后表示計劃線表示計劃線表示實施線表示實施線表示召開圈會表示召開圈會（地點：手術室示教室）.保證分析有效性收集5月8月數據三制定活動計劃提高手術安全核查執(zhí)行率執(zhí)行率執(zhí)行率%=單位時間內查檢手術患者執(zhí)行安全核查的例數單位時間內查檢手術患者執(zhí)行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數同一單位時間查檢手術患者總例數計算與評價：計算與評價： 護士依照護士依照手術安全核查制度手術安全核查制度規(guī)定的安全核查內容及流程執(zhí)行手術規(guī)定的安全核查內容及流程執(zhí)行手術安全核查并有記錄即視為安全核查并有記錄即視為“

10、執(zhí)行執(zhí)行”， 一項不符合即視為一項不符合即視為“未執(zhí)行未執(zhí)行 。參考依據：參考依據：1 1、三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則：第三章，第、三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則：第三章，第3 3節(jié)，節(jié)，3.3.3 3.3.3 所有條款。所有條款。2 2、美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會醫(yī)院評審標準美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會醫(yī)院評審標準：國際患者安全目標：確保手術：國際患者安全目標：確保手術部位的正確、操作正確、患者正確部位的正確、操作正確、患者正確。 衡量指標：衡量指標：每月手術安全核查執(zhí)行率（每月手術安全核查執(zhí)行率（%）改善標準：改善標準：比例上升比例上升 100% 選題背景 選題背景四 現狀調查

11、20132013年年7 7月月1 1日至日至8 8月月3030日，麻醉手術科護士長使用日，麻醉手術科護士長使用麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表，檢查手術安全核查檢查手術安全核查300300例。例。 現狀把握 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日，醫(yī)務部相關工作人日，醫(yī)務部相關工作人員使用員使用臨床科室手術安全核查相關指標查檢表臨床科室手術安全核查相關指標查檢表，檢查手術安全核查檢查手術安全核查494494例。例。 現狀把握 現狀把握 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日醫(yī)務部及麻醉手術科

12、相關人員使用日醫(yī)務部及麻醉手術科相關人員使用麻醉手術科手術安全核查麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表質控專項檢查查檢表和和臨床科室手術安全核查相關指標查檢表臨床科室手術安全核查相關指標查檢表檢查檢查794794例，收集手術安例，收集手術安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計結果如下：全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計結果如下：現狀把握衡量指標單位時間內查檢手術患者執(zhí)行安全核查的例數單位時間內查檢手術患者執(zhí)行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數同一單位時間查檢手術患者總例數100%794-104794100% = 86.90%=手術安全核查執(zhí)行率（手術安全核查執(zhí)行率（%） =目標設定目標值 =現況值+改善值(現

13、況值累計百分比圈員能力)目標值目標值 = 86.90%+（13.10%79.81%0.6） = 93.17%目標設定手術安全核查手術安全核查未未執(zhí)行率執(zhí)行率升幅升幅7.22%7.22%麻醉開始前安全核查患者進入手術室手術開始前安全核查手術醫(yī)生到達房間護士確認手術醫(yī)生確認麻醉醫(yī)生確認護士確認手術醫(yī)生確認麻醉醫(yī)生確認患者離開前安全核查護士確認麻醉醫(yī)生確認患者離開手術安全核查的流程圖yes手術醫(yī)生確認yesyes麻醉開始yes手術開始yes患者離開再次落實確認再次落實確認再次落實確認NONONO活動重點活動重點五 原因分析頭腦風暴核查的三個時間點不明確不統(tǒng)一核查的三個時間點不明確不統(tǒng)一 。三方簽字的

14、時間點不嚴謹。三方簽字的時間點不嚴謹。手術風險評估未在核查單中體現。手術風險評估未在核查單中體現。 手術醫(yī)生人員緊張，晨間查房、換藥等導手術醫(yī)生人員緊張，晨間查房、換藥等導致手術遲到。致手術遲到。個別醫(yī)護人員對手術安全核查意義和重要個別醫(yī)護人員對手術安全核查意義和重要性理解不到位。性理解不到位。手術后管路交接未包含外周靜脈通路的核手術后管路交接未包含外周靜脈通路的核查查局麻手術核查及麻醉相關內容的記錄不嚴局麻手術核查及麻醉相關內容的記錄不嚴謹謹個別醫(yī)護人員法律意識不強，工作態(tài)度不個別醫(yī)護人員法律意識不強，工作態(tài)度不嚴謹嚴謹2013.6.22，圈會，參加人員，圈會，參加人員10人人 魚骨圖分析圈

15、選要因圈選要因六 對策制定和審核要 因對策方案可行性經濟性效益性總分施行對策手術醫(yī)生遲到增強重視程度，調整術日晨工作流程383636110醫(yī)務部規(guī)定手術醫(yī)生進入手術房間時限384638122醫(yī)務部加強對遲到情況的檢查并與績效掛鉤323834106安全核查提前簽字或未簽字明確核查時間點及人員資質，明確核查流程343238104以真實案例增強醫(yī)護人員對核查的理解重視323836106完善相關制度細節(jié)，加強培訓落實執(zhí)行（三方）424044126手術知情同意書未簽字完善相關制度、規(guī)范，加強培訓考核403636112增強醫(yī)務人員法律意識和重視程度403846124醫(yī)務部加強檢查和批評教育力度并與績效掛鉤

16、323834108對策擬定評分評價方式：優(yōu)評價方式：優(yōu)5 5分、可分、可3 3分、差分、差1 1分。圈員共分。圈員共1010人，總分人，總分150150分。最高分為施行對策。分。最高分為施行對策。七對策實施及檢討 修訂完善手術安全核查表 培訓手術安全核查制度細化填表說明 填表說明：1、手術安全核查表眉欄項目由巡回護士填寫，手術方式確認后填寫。2、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前三個時間點三個時間點，帶領具有執(zhí)業(yè)資質執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方三方共同完成核查并打打“”“”確認確認。三方互相監(jiān)督保證落實。3、手術安全核查必須按步驟依次進行

17、，每一步核查無誤，三方簽字后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。手術醫(yī)師“手術開始前核查”簽名可以手術結束下臺后補簽。4、手術切口清潔程度、麻醉分級、患者去向部分為單項單項選擇，其他各項目應填寫完整無空項應填寫完整無空項。5、患者手術為局部麻醉時，麻醉相關項目可空項，麻醉醫(yī)師簽名畫“” 明確核查流程、制作培訓視頻、落實核查細節(jié) 以國內外真實案例增強醫(yī)護人員的理解和重視以國內外真實案例增強醫(yī)護人員的理解和重視醫(yī)務部隨機檢查，每月要求分析原因，制定整改措施醫(yī)務部隨機檢查，每月要求分析原因，制定整改措施 醫(yī)務部隨機檢查，每月總結公示結果并與科室績效掛鉤醫(yī)務部隨機檢查，每月總結公示結果并與科室績效掛

18、鉤護理部將手術安全核查列入每月質控重點及安全監(jiān)測上報指標護理部將手術安全核查列入每月質控重點及安全監(jiān)測上報指標八 成果確認 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日，麻醉手術科護士長使日，麻醉手術科護士長使用用麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表，檢查手術安全核查檢查手術安全核查800800例。例。 現狀把握 20132013年年9 9月月1 1日至日至1010月月3131日，醫(yī)務部相關工作人日，醫(yī)務部相關工作人員使用員使用臨床科室手術安全核查相關指標查檢表臨床科室手術安全核查相關指標查檢表，檢查手術安全核查檢查手術安全核查

19、338338例。例。 現狀把握 效果確認 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日醫(yī)務部及麻醉手術科相關人員使用日醫(yī)務部及麻醉手術科相關人員使用麻醉手術科手術安全核查麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表質控專項檢查查檢表和和臨床科室手術安全核查相關指標查檢表臨床科室手術安全核查相關指標查檢表檢查檢查11381138例，收集手術安例，收集手術安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計結果如下：全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計結果如下：原因原因頻次頻次累計百分比累計百分比% %百分比百分比手術醫(yī)生遲到3858.4658.46 患者離開手術室前手術醫(yī)生提前簽字1378.4620.00 知情同意書未簽字586.157.69 手術開始前手術醫(yī)生提前簽字或未簽字390.774.62 麻醉前麻醉醫(yī)生提前簽字或未簽字293.853.08 麻醉前手術室護士提前簽字或未簽字195.381.54 患者離開手術室前麻醉醫(yī)生提前簽字196.921.54 麻醉前手術醫(yī)生提前簽字或未簽字198.461.54 其他11001.54 總數65效果確認效果確認單位時間內查檢手術患者執(zhí)行安全核查的例