病生考試案例解析及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)答案內(nèi)容

1、/十二道病理生理學(xué)病例分析（附答案）病理生理學(xué)病案分析試題一、病例思考（水電）患者女性，16歲，因心慌、氣短1年，咳嗽、咯血、腹脹和尿少 2周入院。入院后經(jīng)各種檢查診斷為：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，心功能IV級，肺部感染。實驗室檢查：血 K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L 。住院后給予強(qiáng)心、利尿（氫氯曝嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治療，并進(jìn)低鹽食物。治療 7天后，腹脹、下肢浮腫基本消 失，心衰明顯改善。治療18天后，心衰基本控制，但一般狀況無明顯改善，且出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜唾、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進(jìn)食及尿少等，并有

2、脫水現(xiàn)象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L 。立即給予靜脈補(bǔ)充含氯化鉀的葡萄糖鹽水。5天后，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，肌張力恢復(fù)，尿量亦逐漸正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L 。討論題：1、引起患者出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因有哪些？2、哪些癥狀與低血鉀有關(guān)？說明其理由。為什麼需補(bǔ)鉀5天后病情才好轉(zhuǎn)？3、患者是否合并酸堿平衡紊亂？是何原因引起？為何種類型?二、病例思考（酸堿）限于篇幅，不再另加病例。病例一、二、和三分別見 A型選擇題30、31和3

3、2。請分別 分析這些患者體內(nèi)的酸堿平衡狀況。病例一、某慢性肺氣腫患者，血氣分析及電解質(zhì)測定結(jié)果如下：pH7.40,PaCO28.9kPa（67mmHg）,HCO-340mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-90mmol/L.三、病例思考（缺氧）患者女性，45歲，菜農(nóng)。因于當(dāng)日清晨 4時在蔬菜溫室為火爐添煤時，昏倒在溫室里。2小時后被其丈夫發(fā)現(xiàn)，急診入院。患者以往身體健康。體檢：體溫 37.5 C,呼吸20次/min, 脈搏110次/min,血壓13.0/9.33kPa（100/70mmHg）. 神志不清，口唇呈櫻紅色。其他無異常 發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：PaO2 12.6kPa,血氧容量10

4、.8ml%,動脈血氧飽和度95%, HbCO30% 。入 院后立即吸O2,不久漸醒。給予糾酸、補(bǔ)液等處理后，病情迅速好轉(zhuǎn)。請問：1、致患者神志不清的原因是什么？簡述發(fā)生機(jī)制。2、缺氧類型是什么？有哪些血氧指標(biāo)符合？四、病例思考（發(fā)熱）病例一：李XX,男，19歲，因 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”入院，有右下腹壓痛，結(jié)腸充氣實驗陽性，體溫39.6 C ,外周血中白細(xì)胞：1.8X1010/L,中性粒細(xì)胞比例：81%?；颊邿o 咳嗽，咳痰，無胃、腸潰瘍病史，無黃疸，無血尿、尿痛。診斷為：闌尾炎。行闌尾切除物術(shù)。術(shù)后病理檢查：闌尾充血水腫，表面有少量滲出物，鏡檢診斷為急性單純性闌尾炎。這是患 者入院后的體溫曲線（

5、首次記錄時間為入院當(dāng)日14: 00時，每隔12小時選取體溫數(shù)值作圖，見圖6-1 ）:請回答以下問題：1、患者的體溫在手術(shù)切除闌尾后下降（圖中體溫記錄點1 5）,為什么？2、試述該病例發(fā)熱的過程、機(jī)制及治療原則病例2:王XX,女，50歲，因 月經(jīng)過多3年，”到某醫(yī)院婦科門診就診，診斷為 多發(fā)性子宮肌瘤”，入院行子宮次全切除手術(shù)圖6-2是患者住院后，手術(shù)前后的體溫曲線 （首次記錄時間為入院當(dāng)日 8: 00時，每隔12小時選取體溫數(shù)值作圖）。1、患者手術(shù)切除子宮后體溫升高及下降至正常，為什么？2、試述該病例發(fā)熱的過程、機(jī)制及治療原則。五、病例思考（應(yīng)激）病例：患者，男，63歲，因飽餐后右上腹不適、惡

6、心、嘔吐反復(fù)發(fā)作 1年多，以慢性膽 囊炎、膽石癥診斷住院治療。既往無潰瘍病史。體檢：一般情況尚好，血壓 140/80mmHg , 心律68次/分，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。血常規(guī) Hb為13.4g/dl。B型超 聲波檢查示膽囊壁毛糙、增厚，囊腔內(nèi)可見結(jié)石陰影，膽總管增粗。入院第3天作膽囊切除、膽總管探查T形管引流，術(shù)中檢查胃無病變，手術(shù)順利。術(shù)后第 7天上午9時突覺心慌、眼花，檢查發(fā)現(xiàn)四肢厥冷，血壓 70/50mmHg,心率120次/min ,律齊，T形引流管無血，初疑 為冠心病?；颊咝霈F(xiàn)柏油樣便，血紅蛋白下降至8.7g/dl。經(jīng)輸血1800ml ,胃內(nèi)堿性藥物間斷灌注，術(shù)

7、后第10天出血停止。最后痊愈出院。(1)本例病人術(shù)后出現(xiàn)柏油樣便，其原因是什么？可能的發(fā)病機(jī)制如何？(2)此時病人出現(xiàn)四肢厥冷，血壓下降，心率增快說明病人體內(nèi)發(fā)生了什么樣的病理變化，發(fā)病機(jī)制如何？(3)治療中為何要應(yīng)用堿性藥物？六、病例思考(休克)病人男性，69歲，因交通事故被汽車撞傷腹部及雕部1小時就診。入院時神志恍惚，X線片示骨盆線形骨折，腹腔穿刺有血液，血壓8/5.3kPa(60/40mmHg),脈博140次/min。立即快速輸血600ml ,給止痛劑，并行剖腹探查。術(shù)中見肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約 2500ml。 術(shù)中血壓一度降至零。又給以快速輸液及輸全血1500ml o術(shù)后輸5

8、%碳酸氫鈉700ml。由于病人入院以來始終未見排尿，于是靜脈注射吠塞米40ml,共3次。4小時后，血壓回升到12/8kPa(90/60mmHg ),尿量增多。次日病人穩(wěn)定，血壓逐步恢復(fù)正常。1、本病例屬何種類型的休克簡述其發(fā)生機(jī)制。2、在治療中為何使用碳酸氫鈉和吠塞米？ 七、病例思考(DIC)患者男性，25歲，因急性黃疸性肝炎入院。入院前10天，患者開始感到周身不適，乏力,食欲減退，厭油，腹脹。5天后上述癥狀加重，全身發(fā)黃而來院求治。體檢：神志清楚，表情淡漠，鞏膜黃染，肝臟腫大，質(zhì)軟。實驗檢查：血紅蛋白100g/L ,白細(xì)胞3.9 X109/L,血小板120 M09/L。入院后雖經(jīng)積極治療，但

9、病情日益加重。入院后第10天，腹部及劍突下皮膚出現(xiàn)淤斑，尿中有少量紅細(xì)胞，尿量減少，血小板50X109/L。第11天，血小板39 X109/L ,凝血酶原時間30秒(正常對照15秒)，纖維蛋白原定量2.4g/L,經(jīng)輸 血及激素治療，并用肝素抗凝。第13天，血小板32 M09/L,凝血酶原時間31秒，纖維蛋白原1g/L ,繼續(xù)在肝素化基礎(chǔ)上輸血?；颊弋?dāng)日便血 600ml以上，尿量不足400ml。第14天， 血小板30 X109/L ,凝血酶原時間29秒，纖維蛋白原1g/L,繼續(xù)用肝素，輸血，并加 6-氨基 已酸，第15天，仍大量便血、嘔血，血小板28X109/L,凝血酶原時間28秒，纖維蛋白原0

10、.8g/L,3P試驗陽性(+ + ),尿量不足100ml ,血壓下降，出現(xiàn)昏迷而死亡。試分析:1、患者顯然發(fā)生了 DIC,導(dǎo)致此病理過程的原因和機(jī)制是什么？2、患者的血小板計數(shù)為什么進(jìn)行性減少？凝血酶原時間為什么延長？纖維蛋白原定量為什么減少？ 3P試驗為什么陽性？ 3、患者發(fā)生出血的原因和機(jī)制是什么？4、患者發(fā)生少尿甚至無尿的原因是什么?八、病例思考（缺血-再灌注損傷）病例：患者男，54歲，因胸悶、大汗1小時入急診病房?；颊哂诋?dāng)日上午7時30分突然心慌、胸悶伴大汗，含服硝酸甘油不緩解，上午9時來診。體檢：血壓0,意識淡漠，雙肺無異常，心率37次/min,律齊。既往有高血壓病史 10年，否認(rèn)冠

11、心病史。心電圖示印度房室傳導(dǎo)阻滯，n、出、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高10.0mV , V3R V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高3.5 4.5mV , V1 V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移6.0mV。診斷：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。給予阿托品、多 巴胺、低分子葡聚糖等治療。上午10時用尿激酶靜脈溶栓。10時40分出現(xiàn)陣性心室纖顫（室顫），立即以300J除顫成功，至11時20分反復(fù)發(fā)生室性心動過速（室速）、室顫及阿-斯綜 合征，其中持續(xù)時間最長達(dá) 3分鐘，共除顫7次（300J5次，360J2次），同時給予利多卡因、 小劑量異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識清楚。11時30分癥狀消失，n、出、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段

12、回BI至0.5mV , V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段回降至基線，肌酸激酶同工酶 CK-MB 于發(fā)病后6小時達(dá)最高峰（0.15）。冠狀動脈造影證實：右冠狀動脈上段 85%狹窄，中段78%狹窄。 遠(yuǎn)端血管心肌梗死溶栓試驗 （TIMI ） 2 3級，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）發(fā)育纖細(xì)， 右冠優(yōu)勢型。病人住院治療 22天康復(fù)出院。（1）本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫是否可診斷為再灌注性心律失常？為什么？（2）如果該患者符合再灌注性心律失常診斷，其發(fā)病機(jī)制可能有哪些？九、病例思考（心功能不全）患者男，28歲，因活動后心悸、氣促 10余年，下肢浮腫反復(fù)發(fā)作 2年，咳嗽1個月而入院?；颊咦杂灼鸪８腥?/p>

13、大關(guān)節(jié)酸痛。中學(xué)階段，每逢劇烈活動時即感心慌、氣喘，休息可緩解，且逐年加重。曾去醫(yī)院治療，診斷為風(fēng)心病”。近2年來，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時輕時重。近1個月來，常有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。體檢：體溫37.8 C,呼吸26次/分，脈搏100次/分,血壓14.7/10.6kPa（110/80mmHg）.半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及出級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽性

14、。肝在肋下3cm ,質(zhì)稍硬。實驗室檢查：血沉 60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8 X1012/L,WBC 8 X109/L,中性粒細(xì)胞 0.08 ,抗O”625u ,血Na+123mmol/L,血K+3.8mmol/L,其余化驗正常。心電圖：竇性心動速，P波增寬，右室肥大。胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型；兩肺紋理增多。入院后積極抗感染，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑及糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂等 措施，開門見山情逐漸得到控制。討論題：1、試述本例引起心力衰竭的原因、誘因和類型，其發(fā)生機(jī)理如何？2、患者早期癥狀通過休息和一般治療即可緩解，這是為什麼？3、本例患者出現(xiàn)了哪些水電解質(zhì)代謝方面的

15、異常，發(fā)生機(jī)理如何？4、患者呼吸困難的表現(xiàn)形式屬哪一種，發(fā)生機(jī)理如何？十、病例思考（呼吸功能不全）患者，女性，40歲。四天前因交通事故造成左側(cè)股骨與尺骨骨折，伴有嚴(yán)重的肌肉損傷及肌肉內(nèi)出血。治療時，除給予止痛劑外，曾給予口服抗凝藥以防血栓栓塞。一天前晚上有輕度發(fā)熱，現(xiàn)突然感到呼吸困難。體格檢查：病人血壓為18/12kPa,心率110次/分，肺底部可聽到一些羅音與散在的喘鳴音。血氣分析：PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46 。肺量計檢查：每分通氣量（V）為9.1L/min，肺泡通氣量為（VA）為4.1L/min,為V的46% （正常應(yīng)為60%-70% ）,生理死腔為5L/min

16、 ,為V的54% （正常為 30%-40% ）。PaO2在呼吸室內(nèi)空氣時為 13.3kPa,PA-aO2為6.3kPa，懷疑有肺內(nèi)血栓形成， 于是作了進(jìn)一步檢查：心排血量3.8L/min（正常為4.8L/min）,肺動脈壓8.7/6kPa（正常為1.6-3.7/0.4-1.7kPa）,肺動脈造影證明右肺有兩葉充盈不足。請思考：1 .如何解釋肺泡和動脈血間的氧分壓差(PA-aO2)增大？2 .為什麼本例有缺氧而沒有高碳酸血癥？十一、病例思考(肝功能不全)男性患者，55歲，3個月來自覺得全身乏力，惡心、嘔吐，食欲不振，腹脹，常有鼻出 血。近半月來腹脹加劇而入院。既往有慢性肝炎史。體檢：營養(yǎng)差，面色

17、萎黃，鞏膜輕度黃 染，面部及上胸部可見蜘蛛痣，腹部脹滿，有明顯移動性濁音，下肢輕度凹陷性水腫。實驗 室檢查：紅細(xì)胞 3X1012/L (300萬/mm3)，血紅蛋白 100g/L(10g/dl),血小板 61 X109/L (6.1 萬/mm3 ),血清凡登白試驗呈雙相陽性反應(yīng)，膽紅素 51umol/L(3mg/dl),血鉀 3.2mmol/L(3.2mEq/L),血漿白蛋白 25g/L(2.5g/dl),球蛋白 40g/L(4.0g/dl)。入院后給予腹 腔放液及大量吠塞米等治療，次日患者陷入昏迷狀態(tài)， 經(jīng)應(yīng)用谷氨酸鉀治療，神志一度清醒。以后突然大量嘔血，輸庫血100ml ,搶救無效死亡。試

18、分析：1、該例的原發(fā)病是什么？請說出診斷依據(jù)。2、分析本例的水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。3、分析本例的凝血功能。4、分析本病例昏迷的發(fā)生機(jī)制及誘發(fā)因素。5、治療措施上有無失誤之處，提出你的正確治療措施。十二、病例思考(腎功能不全)患者男性，30歲。3年前因著涼引起感冒、咽痛，出現(xiàn)眼瞼、面部和下肢水腫，兩側(cè)腰部 酸痛，尿量減少，尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及顆粒管型，在某院治療兩月余，基本恢復(fù) 正常。約1年前，又發(fā)生少尿，顏面和下肢水腫，并有惡心、嘔吐和血壓升高，任在該院治 療。好轉(zhuǎn)出院后，血壓持續(xù)升高，仍在該院治療。好轉(zhuǎn)出院后，血壓持續(xù)升高，需經(jīng)常復(fù)降 壓藥，偶而出現(xiàn)腰痛、尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型

19、。近 1月來，全身水腫加重，伴氣急入院。入院體查：全身可水腫，慢性病容，體溫 37.8 C,脈搏92次/min ,呼吸24次/min,血壓20/13.3kPa(150/100mmHg)。心濁音界稍向左擴(kuò)大，肝在肋緣下1cm。實驗室檢查：24小時尿量 450ml,比重 1.010-1.012,蛋白(+)。血液檢查：紅細(xì)胞 2.54 M012/L(2.54 M06/mm3), 血紅蛋白74g/L,血小板100X109/L(10萬/mm3);血漿蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白 22g/L;血 K+3.5mmol/L, Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/g

20、l), 肌酊1100 gmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)?；颊咴谧≡?個月期間內(nèi)采用抗感染、降血壓、利尿、低鹽和低蛋白飲食等治療，病情未見好轉(zhuǎn)。在最后幾天內(nèi)， 血 NPN150mmol/L（210mg/dl）, 血壓 22.6/14.6kPa（170/110mmHg）。出現(xiàn)左側(cè)胸痛，可聽到心包磨擦音。經(jīng)常嘔吐，呼出氣有尿味，精神極差，終于在住院后的 第164天出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。試分析：（1）病史中3年和1年前的兩次發(fā)病與本次患病有無關(guān)系？從腎功能不全 的發(fā)生發(fā)展角度試述整個發(fā)病過程的大致情景。（2）就腎功能而言，本次

21、入院時，應(yīng)作何診斷？有何根據(jù)？住院后病情又 如何發(fā)展？（3）整個疾病過程中發(fā)生了哪些病理生理變化？這些變化是如何引起 的？病理生理學(xué)病案分析題答案一、病例思考（水電）答：1、出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因為：（1）由于長期利尿藥的應(yīng)用，抑制了髓神升支對Na+、Cl-的重吸收，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管、集合管的NaCl增多，Na+-K+交換增加，尿的流量、流速增加促使K+、Cl-的排出；（2）同時脫水致血容量減少、醛固酮分泌增加促使K+的排出；（3）患者惡心、嘔吐可從胃液中丟失K+; （4）患者食欲不好、低鹽飲食，鉀和鈉的攝入減少。2、（1）精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹等癥狀，提示與低血鉀有關(guān)；（2）理

22、由是低血鉀引起神經(jīng)肌肉的興奮性降低，其機(jī)制是由于細(xì)胞外K+減少，使Em負(fù)值增大，Em Et間距加大，即出現(xiàn)超極化阻滯狀態(tài)，使神經(jīng)肌肉的興奮性降低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 性降 低還與缺鉀影響糖代謝，使 ATP生成減少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)。（3）由于患 者低 血鉀，需要靜脈補(bǔ)鉀，在患病情況下補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到分布平衡所需時間較正常時 要延長，因此宜補(bǔ)鉀數(shù)日，一般要 3 5日，有時甚至數(shù)周間斷補(bǔ)充，才使缺鉀逐步得到恢 復(fù)。3、患者可能合并酸堿平衡紊亂，原因是患者有嘔吐（可丟失H+、K+）,血清電解質(zhì)檢查：K+為2.9mmol/L（正常為3.5 5.5mmol/L）,可能因丟失H+

23、和低血鉀引起代謝性堿中毒。 同時 通 過補(bǔ)鉀及葡萄糖鹽水后病情好轉(zhuǎn)也可說明。此外，患者如持續(xù)性少尿、 累及腎功能，也有可能合并代謝性酸中毒。二、病例思考(酸堿)病例一、(1)僅根據(jù)pH值為7.40尚不能確定患者體內(nèi)酸堿平衡的狀況。(2)根據(jù)病史判斷患者體內(nèi)有可能存在原發(fā)性的呼吸性酸中毒，血氣分析結(jié)果證實確定有PaCO2升高，且PaCO2=67-40=27(mmHg), 提示體內(nèi)有二氧化碳的潴留。(3)根據(jù)代償調(diào)節(jié)規(guī)律，呼吸性因素的原發(fā)改變可導(dǎo)致代謝性因素的繼發(fā)改變，且代償調(diào)節(jié)的方向應(yīng)一致，即 PaCO2原發(fā)性升高，動脈血HCO3-理應(yīng)繼發(fā)性升高，而且若為單 純性酸堿平衡紊亂，繼發(fā)性升高值應(yīng)在可

24、預(yù)計的范圍內(nèi)。根據(jù)代償預(yù)計值公式：HCO3-=0.4 X PaCO2匕=0.4 X27冷(mmol/L),由此預(yù)計患者動脈血 HCO3-的范圍應(yīng)為24+ (0.4 X27) 土 3(mmol/L)即在31.837.8 (mmol/L )間。但患者HCO3-的實測值為40mmol/L ,超過預(yù)計 范 圍的上限。表明體液中HCO3-提示患者體內(nèi)除了存在呼吸性酸中毒外，還合并有代謝性堿中毒。PaCO2的原發(fā)性升高使動脈血HCO3-繼發(fā)性升高，代謝性堿中毒又促使HCO3-進(jìn)一步升高，因這后一種升高與 PaCO2的升高分別使血液 pH向相反方向改變，故患者血液 pH值可顯示 正常。三、病例思考(缺氧)答

25、：1、導(dǎo)致患者神志不清的原因是通風(fēng)不良的溫室中原已有一定量的CO蓄積，為火爐添煤時因煤不完全燃燒又產(chǎn)生的大量的CO ,結(jié)果引起患者中毒。機(jī)制： CO與Hb的親和力比O2約大210倍，空氣中CO過多時，血內(nèi)形成大量碳氧血紅蛋白，使 Hb喪失攜氧能力，致 使血 氧含量下降。CO還可抑制紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解過程，使 2, 3-DPG生成減少，氧離曲線左移， 氧合 紅蛋白向組織釋放 O2也減少，從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧致昏迷。2、缺氧類型為血液性缺氧，本病例中，血氧容量為10.8ml%屬明顯降低，但動脈血氧分壓(12.6kPa )和血氧飽和度(95%)均屬正常，符合血液性缺氧時血氧變化特點。四、病例思考(發(fā)熱)

26、答：病例一：1、該患者手術(shù)后體溫下降的可能原因：發(fā)炎闌尾的切除。另外，尚有機(jī)體對手術(shù)過程中產(chǎn)生的壞死組織的物質(zhì)的吸收而產(chǎn)生的吸收熱，為非感性發(fā)熱，一般不超過38.5 C。即應(yīng)考慮到的是：從圖6-1中看到的實際上是闌尾炎導(dǎo)致發(fā)熱過程的一個階段，患者入院時已處在高溫持續(xù)期，同時疊加有手術(shù)造成的非感染性發(fā)熱全過程。2、參考問答題2和3。并且發(fā)熱原因要考慮到有來自闌尾的因素和手術(shù)過程中產(chǎn)生的壞 死組織的物質(zhì)被機(jī)體吸收的因素。本病例中去除病因起到了重要作用。病例二：子宮次全切除手術(shù)后的發(fā)熱過程屬非感染性發(fā)熱，為手術(shù)后機(jī)體對壞死組織的吸收熱。請 參考病例一。五、病例思考（應(yīng)激）答：思考線索：（1）本病人術(shù)

27、后出現(xiàn)柏油樣便的原因宜考慮應(yīng)激性潰瘍，這可能與病人因 外科手術(shù)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜缺血、H+彌散至黏膜內(nèi)使膜內(nèi) pH明顯下降而損傷黏 膜細(xì)胞等因素有關(guān)（見教學(xué)參考中圖7-2）。（2）病人出現(xiàn)四肢厥冷，血壓下降，心率增快說明病人發(fā)生了失血性休克，且接近失代償期。其發(fā)生機(jī)制與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生后造成消化道 大出血，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量急劇減少， 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮等機(jī)制有關(guān)。（3）治療中采用堿性藥物胃內(nèi)間斷灌注，目的是針對應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制，通過中和胃酸 以減輕H+對黏膜的損傷，利于受損黏膜的修復(fù)。六、病例思考（休克）答：1、本病例屬失血性休克。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷造成短時間內(nèi)大量失血（腹

28、腔穿刺有血、X線攝片示骨盆骨折、手術(shù)見腹腔積血2500ml）、加上劇烈疼痛引起體內(nèi)交感 -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，多種縮血管物質(zhì)釋放，使患者迅速進(jìn)入休克早期。 但 由于失血量大及未能及時止血，機(jī)體的代償反應(yīng)難以達(dá)到暫時維持動脈血壓和心腦的血供 （動脈平均壓為50mmHg、舒張壓僅40mmHg ）,因此很快就進(jìn)入休克期（神志恍惚、未見排尿、術(shù)中血壓一度降至零、手術(shù)見腹腔積血2500ml相當(dāng)于總血量的50%）。2、治療中使用碳酸氫鈉溶液是為了糾正患者體內(nèi)的代謝性酸中毒，此舉有助于改善血管壁平滑肌對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，增強(qiáng)心肌的收縮力，降低升高的血鉀濃度。應(yīng)用速尿促

29、進(jìn)利尿，以排出血液中積聚的酸性及有毒代謝產(chǎn)物、降低血鉀和防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。七、病例思考（DIC）答：思考線索：1、DIC的病因：肝炎病毒；誘因：急性黃疸性肝炎引起肝功能嚴(yán)重障礙；發(fā)生機(jī)制（見 教材有關(guān)內(nèi)容）。2、血小板進(jìn)行性減少是由于DIC發(fā)生發(fā)展過程中血小板消耗與聚集加劇所致。凝血酶原時間（Prothrombin time, PT ）延長是由于纖維蛋白原、口、V和X因子減少。另外也可能受FDP增加的影響。PT是在受檢血漿中加入組織凝血活酶（兔腦、胎盤等的浸出液）和適量 Ca2+ ,觀察血漿凝固時間，主要檢測外源性凝血途徑的試驗。 纖維蛋白原減少是由于進(jìn)行性消耗過 多所致。3P試驗陽性是由

30、于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖溶酶降解纖維蛋白（原），F(xiàn)DP增多。3、DIC發(fā)生出血的原因和機(jī)制（見教材）。4、少尿、無尿的原因是由于DIC過程中微血栓形成累及腎臟，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。八、病例思考（缺血-再灌注損傷）答：思考線索：（1）本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫可診斷為再灌注性心律失常。因為患者入院后出現(xiàn)的室性心律失常是在有效地施行了溶栓療法后發(fā)生的。此時，患者心臟受累心肌存在缺血-再灌注過程。（2）患者再灌注性心律失常的發(fā)病機(jī)制可能如下：受累心肌缺血-再灌注過程中產(chǎn)生的自由基和鈣超載所造成的心肌損失及ATP減少使ATP敏感性鉀通道激活等改變了心肌電生理特性，如缺血-再灌注使纖顫閾降低及心肌電解質(zhì)

31、紊亂可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。九、病例思考（心功能不全）答：1、病因：風(fēng)心病瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。依據(jù)：（1）臨床癥狀：自幼起常感全身大關(guān)節(jié)酸痛，既往 風(fēng)心病”史；（2）體征：心尖區(qū)可聞及出級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音 和舒張中期隆隆樣雜音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h , WBC 8 X109/L ,中性粒細(xì)胞0.80 , 抗O”625U ;胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨形。機(jī)理：房室瓣狹窄導(dǎo)致心室充盈不足而引起 缺血缺氧，瓣膜關(guān)閉不全引起容量負(fù)荷過度。誘因：感染。依據(jù)：（1）臨床癥狀：近1個月來，常有發(fā)熱，伴咳嗽；（2）體征：兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音；（3）輔助檢查：血沉60

32、mm/h,WBC 8 X109/L , 中性粒細(xì)胞0.80,抗O”625U ;胸片示：兩肺紋理增多（4）經(jīng)抗感染治療病情緩解（機(jī)理 參見簡答題第2題）。類型：重度/慢性/低輸出量性/全心/舒張和收縮功能不全性心力衰竭。依據(jù)： （1）臨床癥狀：近2年來，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，準(zhǔn)備里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時輕時重。近1個月來，常有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。（2）體檢：半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺 底聞及濕羅音。心尖搏動彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及出級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動脈瓣

33、區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽性。肝在肋下3cm,質(zhì)稍硬。（3）輔助檢查：心電圖，竇性心動過速，P波增寬，右室肥大；胸片示，心腰豐滿，心臟呈梨形。2、患者早期屬代償性心力衰竭，機(jī)體通過急性和慢性代償機(jī)制能在一定限度內(nèi)維持心排血量，滿足機(jī)體的需氧量。急性期代償機(jī)制有心臟本身心率加快、心臟緊張源性擴(kuò)張以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代償機(jī)制是有心肌肥大、紅細(xì)胞增多、組織細(xì)胞利用氧的 能力增強(qiáng)等。故其早期癥狀通過休息和一般治療即可緩解。3、（1）肺水腫，由于急性左心衰竭時毛細(xì)血管壓升高和毛細(xì)血管通透性加大。（2）心性水腫，由于右心衰竭和全心衰竭時水鈉潴留和毛細(xì)血管壓升高。（3）高鉀血癥，由于缺血缺氧發(fā)生酸中毒，繼而引起高鉀血癥。（4）低鈉血癥，患者食欲減退攝鹽減少，加上腎排水功能減退使大量水腫液潴留而導(dǎo)致繼發(fā)性低鈉血癥。4、呼吸困難表現(xiàn)為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸因難乃至心源性哮喘的形式（機(jī)制參見簡 答題第8題和第9題）。十、病例思考（呼吸功能不全）答：1、肺泡與動脈血的氧分壓差（PA-aO2 ）增大