消化道穿孔護(hù)理查房

1、 上消化道穿孔的護(hù)理上消化道穿孔的護(hù)理 外一科外一科 上消化道穿孔上消化道穿孔 一 上消化道定義及解剖 二 上消化道穿孔的定義、原因 三 病歷分析 四 護(hù)理診斷及措施 五 消化道穿孔的鑒別診斷 上消化道的定義上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。二指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道解剖圖上消化道解剖圖上消化道穿孔的定義上消化道穿孔的定義 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為為消化道穿孔。消化道穿孔。 上消化道穿孔圖片上消化道穿孔的

2、原因上消化道穿孔的原因 一一 有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）因） 二二 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。粗糙的飲食時(shí)。 三三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 四四 服用某些藥物：利血平、激素等服用某些藥物：利血平、激素等上消化道穿孔小思考：十二指腸解剖圖 十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。十二指腸穿孔圖片病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)一、現(xiàn)病史：一、現(xiàn)病史： 患者于入院前患

3、者于入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)右下腹天無明顯誘因出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛，隨后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，伴低劇烈疼痛，隨后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，伴低熱熱37.8度，腹脹，入院當(dāng)天患者仍感腹痛，性度，腹脹，入院當(dāng)天患者仍感腹痛，性質(zhì)同前，程度減輕，門診擬質(zhì)同前，程度減輕，門診擬“上消化道穿孔上消化道穿孔”收入我科，無既往史。查體：全腹腹肌緊，有收入我科，無既往史。查體：全腹腹肌緊，有壓痛，腸鳴音減弱?，F(xiàn)入院第三天，一級(jí)護(hù)理，壓痛，腸鳴音減弱?，F(xiàn)入院第三天，一級(jí)護(hù)理，禁食，胃腸減壓，引出黃綠色液體，抗炎治療。禁食，胃腸減壓，引出黃綠色液體，抗炎治療。 病例報(bào)告： 患者：王朝，男，28歲，診斷：上消化道穿孔，入

4、院時(shí)間2012-8-6主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。烈刺激有關(guān)。 2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。失以及禁食水有關(guān)。 3.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)?？缀蟛l(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。 （

5、一）緩解疼痛（一）緩解疼痛1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。繼續(xù)流入腹腔。2.體位：取舒適臥位。體位：取舒適臥位。3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。足的休息和睡眠。 護(hù)理措施護(hù)理措施（二）維持體液平衡（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀

6、察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡質(zhì)和酸堿平衡 1、保持腹腔引流管通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上；引流管的長度要適宜。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。（三）心理護(hù)理（三）心理護(hù)理 理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人

7、交談，告理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)答病人的各種疑問。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。積極配合治療和護(hù)理。 （四）舒適度的改變 1 予舒適體位及環(huán)境。 2 指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（五）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫（五）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。2.保持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時(shí)更保

8、持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時(shí)更換。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，換。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人疼痛癥狀緩解至消失。病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善改善3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.病人舒適度得到改善病人舒適度得到改善5.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)處理

9、。潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)處理。小討論： 急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎與消化道穿孔的鑒別消化道穿孔的鑒別 1.1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CTCT檢檢查多可明確。查多可明確。 2.2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，

10、可觸及腫大的膽囊，MurphyMurphy征陽性。征陽性。B B超多可明確超多可明確 3.3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，上腹癥狀為主，McBurneyMcBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合點(diǎn)壓痛，結(jié)合B B超、超、CTCT多多可明確?？擅鞔_。健康教育 1、告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2、消化道疾病的預(yù)防：少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑或過飽。溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為宜。細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的