胎膜早破的診斷與處理指南()知識講解

1、胎膜早破的診斷與處理指南(2015)存在爭議的問題 足月足月PROM短時間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)引產(chǎn)方法 PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預防感染、終止妊娠方式參考資料 本指南的制定參考了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2013年）、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（RCOG，2010年）等關于PROM的相關指南以及最新的循證醫(yī)學證據(jù)。 PROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。 1. 母體因素：反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不

2、良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。 2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術后、子宮頸錐切術后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。 PROM的診斷 臨床癥狀和體征 輔助檢查：陰道酸堿度測定：診斷的敏感度為90%，假陽性率為17%（/B級）； 陰道液涂片：診斷的敏感度為51%98%，假陽性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時使用（/B級） 生化指標檢測 ：胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1），胎盤 微球蛋白1（PAMG-1），在有規(guī)律宮縮且胎

3、膜完整者中有高達19%30%的假陽性率，主要應用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（/B級） 超聲檢查 胎膜早破的并發(fā)癥 足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染 ； PPROM有15%25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。 PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導致的各種并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）和壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥等，其他常見有胎兒窘迫、胎盤早剝 預防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎 伴以下2個或以上的可以診斷：體溫升高（體溫37.8 ）脈搏增快（100次/min）胎心率增快（160次/min）宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細胞計數(shù)

4、升高（15109/L或核左移）。 絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測 （/B級） 建議每48小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏， 按常規(guī)和個體情況行血常規(guī)的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護 嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象， 盡量減少不必要的陰道檢查絨毛膜羊膜炎的處理（/B級） 應及時應用抗生素； 盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應選擇剖宮產(chǎn)術終止妊娠。 有條件者胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查。 新生兒按高危兒處理。 預防B族溶血性鏈球菌感染 若已篩查且GBS陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療； 若未行GBS 培養(yǎng)，足月PROM破膜時間18 h或孕婦體溫38 也

5、應考慮啟動抗生素的治療。 對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應重新給予抗生素治療。 預防GBS感染的抗生素用法 青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。（1）青霉素G：首劑480萬，240萬單位/4 h直至分娩； 或氨芐青霉素：負荷量2 g ，1 g /4 h直至分娩。（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，2 g 起始劑量，然后1 g /48h直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素，500 mg /6 h ，靜脈滴注；或克林霉素900 mg /8 h，靜脈滴注。 足月PROM

6、的處理 足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn)如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應充分告知期待治療可能會增加母兒感染風險。 引產(chǎn)方法 對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。 對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟，但要注意預防感染。 若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應及時取出藥物，必要時應用宮縮抑制劑。 PPROM的評估 無生機的無生機的PPROM（24孕周） 孕3436周+6 PPROM 孕2427周+6 2

7、831周+6 遠離足月的遠離足月的pprom（孕2431周+6） 近足月的近足月的pprom（孕3236周+6） 孕3233周+6 PPROM處理總則 對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。 處理方案 孕2427周+6者 要求引產(chǎn)放棄胎兒者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者，要充分告知期待保胎過程中的風險，但AFD20 mm 宜考慮終止妊娠。 孕2

8、833周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周。 處理方案 孕周24周：為無生機兒階段，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。 孕3434周+6：建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風險。 PPROM的處理流程 期待保胎過程中的處理 促胎肺成熟 應用指征：34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質(zhì)激素治療。孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。34孕周：建議對孕3434 周+ 6的PPROM孕婦，依據(jù)其個體情況和當?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促

9、胎肺成熟處理。 促胎肺成熟處理 具體用法：地塞米松6 mg 肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次；或倍他米松12 mg 肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。 孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應用1個療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計短期內(nèi)終止妊娠者可再次應用1個療程，但總療程不能超過2次。 對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。 抗生素的應用（/A級） 可有效延長PPROM的潛伏期； 減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率； 降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率 降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率?？股氐膽?ACOG推

10、薦的有循證醫(yī)學證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量：氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h，阿莫西林250 mg+腸溶紅霉素333 mg每8小時1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10 d。 應避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素； 在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案。 宮縮抑制劑的使用 如果有規(guī)律宮縮，建議應用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，或及時轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU 的醫(yī)院； 如仍有規(guī)律宮縮應重新評估絨毛膜羊

11、膜炎和胎盤早剝的風險； 長時間使用宮縮抑制劑對于PPROM者不利于母兒結(jié)局（/B級）。 神經(jīng)系統(tǒng)的保護 對于孕周小于32周的PPROM孕婦，有隨時分娩風險者可考慮應用硫酸鎂保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無統(tǒng)一方案。 隨機對照研究提示孕32周前有分娩風險孕婦應用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。期待過程中的監(jiān)測 保守期待治療時高臀位臥床休息； 避免不必要的肛查和陰道檢查； 動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象； 臥床期間應注意預防孕婦臥床過久可能導致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等； 若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應考慮終止妊娠； 病情穩(wěn)定者

12、可期待至孕34 周后終止妊娠。 分娩方式 PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應選擇陰道試產(chǎn)，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征。 陰道分娩時不必常規(guī)會陰切開，亦不主張預防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 有剖宮產(chǎn)指征時，應選擇剖宮產(chǎn)術分娩為宜；胎兒臀位時應首選剖宮產(chǎn)術分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。 PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。 羊水過少的處理 建議采用羊水平面的最大垂直深度來監(jiān)測PPROM的羊水量。 不推薦在羊水過少時行羊膜腔灌注。 如果羊水過少，密切監(jiān)測有無絨毛膜羊絨炎和胎兒窘迫，依據(jù)情況適時終止妊娠。 子宮頸環(huán)扎術后PPROM的處理 如何處理？是否立即拆線？建議個體化處理：對于孕周 24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒；孕2427周+6的PPROM，依據(jù)患者的知情同意和個體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟；孕2831周+6的PPROM，在無禁忌證的前提下促胎肺成熟完成后，依據(jù)個體情況可以考慮拆線或保留；32孕周，一旦診斷PROM后應考慮拆線（/B級）。 能否在家期待保胎 明確的PROM由于難以預測隨時發(fā)生的病情變化，不宜在家保胎； 如高位破膜，住院觀察一段時間后羊水不再流出、超聲提示羊水量正常，無相關并發(fā)癥，可以考慮回家，但要監(jiān)測體溫，定期產(chǎn)前檢查。 本指南制定及討論的專家 漆洪波（重