細菌鑒定藥敏分析臨床意義（課堂PPT）

1、2前前 言言 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其它學(xué)科新技術(shù)的滲透，新材料、新方法、侵襲性技術(shù)應(yīng)用于臨床，給病人帶來好處的同時，不可避免造成醫(yī)院感染。如何趨利避害，醫(yī)院感染監(jiān)控尤為重要，臨床微生物學(xué)是醫(yī)院感染監(jiān)控重要手段之一，臨床微生物實驗室承擔(dān)醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務(wù)3超級細菌的廣泛傳播超級細菌的廣泛傳播抗生素的濫用塑造了超級細菌抗生素的濫用塑造了超級細菌 中國每年高達中國每年高達8萬人萬人因濫用抗生素因濫用抗生素死亡死亡4近幾年近幾年CHINET監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計顯示：監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計顯示： 耐藥率：耐藥率：每年都在遞增；部份醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)控后，每年都在遞增；部份醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)控后， 耐藥率出現(xiàn)穩(wěn)定或逐漸下降趨勢。耐藥率出現(xiàn)

2、穩(wěn)定或逐漸下降趨勢。 多重耐藥菌株：多重耐藥菌株：每年都在快速增加，正在向超級每年都在快速增加，正在向超級細細 菌發(fā)展；菌發(fā)展； 耐藥表型：耐藥表型：變化莫測，每年都有很多新表型變化莫測，每年都有很多新表型 誕生。誕生。5例例1：2007年年12家醫(yī)院家醫(yī)院3462株產(chǎn)株產(chǎn)ESBL大腸埃希菌耐藥率（大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星11.183.2慶大霉素慶大霉素64.934哌拉西林哌拉西林99.10.4哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟頭孢

3、吡肟30.650.9頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦4.275.3頭孢西丁頭孢西丁12.577亞胺培南亞胺培南0100美羅培南美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星71.524.9復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑75.223.6對兩種酶抑制劑復(fù)方、碳青霉烯類、阿米卡星耐藥率均低于對兩種酶抑制劑復(fù)方、碳青霉烯類、阿米卡星耐藥率均低于10%6例例2：2008年年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素5

4、9.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.9產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星7例3：2009年14家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)E

5、SBL(3477株)產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低89細菌

6、鑒定的意義 主要區(qū)分正常菌群、條件治病菌、真菌和病原菌的感染；有些抗感染治療，只要停用抗生素即可。 引起醫(yī)院感染的致病菌的鑒定比一般的致病菌的鑒定要求要高，實驗室必須鑒定到種的水平。細菌鑒定依據(jù)表型生化反應(yīng)，八進制的編碼鑒定法，必要時輔助血清學(xué)鑒定。 10藥敏試驗的意義 1.查出耐藥，減少治療錯誤，便于醫(yī)生選擇個體化療方案、減少病人痛苦、節(jié)省費用。 2. 進行 耐藥監(jiān)測 ，為醫(yī)院感染控制部門提供防治依據(jù)，為經(jīng)驗用藥提供可靠依據(jù)。（個體藥敏結(jié)果，雖對個體未起作用，但個體集中統(tǒng)計分析藥物敏感率，指導(dǎo)經(jīng)驗用藥） 3.利用耐藥監(jiān)測結(jié)果控制抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，延長新藥使用壽命。4. 為新藥

7、的研究和評估提供有價值的信息。5.作為醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一11提高醫(yī)院整體管理水平和社會效益提高醫(yī)院整體管理水平和社會效益v監(jiān)控院內(nèi)感染：監(jiān)控院內(nèi)感染： 避免因院內(nèi)感染事故，給醫(yī)院造成不必要的損失；v監(jiān)測抗生素耐藥譜：監(jiān)測抗生素耐藥譜： 藥劑科可根據(jù)醫(yī)院耐藥譜情況，調(diào)整抗生素的應(yīng)用與備貨；v提高醫(yī)院診斷水平：提高醫(yī)院診斷水平： 準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，降低病人痛苦和藥品費用，塑造優(yōu)良醫(yī)院品牌；121、中國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則出臺和出臺和耐藥監(jiān)控網(wǎng)耐藥監(jiān)控網(wǎng)（WHONET-CHINET）建立；建立；2、醫(yī)院等級評分標(biāo)準(zhǔn)：、醫(yī)院等級評分標(biāo)準(zhǔn)：微生物檢測裝備為微

8、生物檢測裝備為5-10分；感染疾病分；感染疾病送檢比率（大于送檢比率（大于30%），也是很關(guān)鍵的評分標(biāo)準(zhǔn)；），也是很關(guān)鍵的評分標(biāo)準(zhǔn)；3、病歷評價管理規(guī)范：、病歷評價管理規(guī)范：病人一次住院若調(diào)換兩次抗生素，沒病人一次住院若調(diào)換兩次抗生素，沒送檢細菌培養(yǎng)，直接降為送檢細菌培養(yǎng)，直接降為“丙丙”級病歷；級病歷；4、醫(yī)生處方權(quán)：、醫(yī)生處方權(quán)：有很多大醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)生送檢率達不到國家有很多大醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)生送檢率達不到國家相關(guān)要求時，有警告和取消處方權(quán)的處罰。相關(guān)要求時，有警告和取消處方權(quán)的處罰。13細菌學(xué)檢測及臨床藥敏細菌學(xué)檢測及臨床藥敏報告解讀報告解讀14藥物敏感試驗規(guī)則 v藥敏試驗常規(guī)抗菌藥物的選擇：

9、v我國根據(jù)美國我國根據(jù)美國CLSI（National committee for clinical laboratory standars，）制定的標(biāo)準(zhǔn)進行，）制定的標(biāo)準(zhǔn)進行，抗生素分成四組：抗生素分成四組：A組：一級試驗并常規(guī)首選報告的抗微生物藥物。B組：一級試驗，臨床使用的主要抗生素（尤其在院內(nèi)感染時）有選擇報告的藥物。C組：補充試驗，有選擇報告的藥物U組：補充試驗，僅用于泌尿道感染細菌的抗微生物藥物。15正確的抗菌藥物組合vCLSI抗菌藥物選擇的原則（抗菌藥物選擇的原則（A、B、C、U組）組）v根據(jù)病原菌的種類根據(jù)病原菌的種類革蘭陽性球菌 葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌等革蘭陰性桿菌 腸桿菌科

10、細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等v根據(jù)本單位臨床實際需要根據(jù)本單位臨床實際需要161718MIC值的臨床意義？ vMIC(最低抑菌濃度，單位：g/ml )1、解釋：解釋：在體外能夠抑制細菌生長的最低藥物濃度2、臨床意義：臨床意義：臨床治療所要求的血藥濃度一般為MIC值（g/ml）的4-8倍。對于不同部位的不同藥物，其濃度可能更高或更低。應(yīng)具體情況具體分析，不可一概而論。19如何理解MIC值及藥敏結(jié)果？當(dāng)一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃度超過對細菌MIC的5倍以上當(dāng)細菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)

11、抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對細菌的MIC。藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度，有時細菌能長生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。20其它幾個重要的指標(biāo)MBC(最低殺菌濃度minimal bactericidal concentration) 在體外能夠使細菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上的最低藥物濃度。MIC50、MIC90 在一批實驗中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC。MBC50 MBC90 在一批實驗中能使50%或90%受試菌的活菌數(shù)減少99.9%

12、所需的MBC。臨界濃度（臨界濃度（breakpoint） 根據(jù)抗菌藥物抑制細菌生長所需要的MIC，結(jié)合常用劑量時該藥所能達到的血藥濃度，劃定細菌對各種抗菌藥物敏感或耐藥的界限。2122v根據(jù)感染部位選藥v避開病人個體免疫、用藥反應(yīng)等特殊情況v關(guān)注病原菌耐藥特殊機制v首選一線敏感藥物v次選或其它補充性藥物v其它因素23補充性藥物選擇性報告的原則補充性藥物選擇性報告的原則v對一線試驗組合的藥物耐藥v身體特殊部位v患者不能接受一線試驗組合的藥物v一線試驗組合的藥物對患者無效v復(fù)數(shù)菌感染v多部位感染v臨床大夫能接受的藥物v有助于臨床大夫開處方:v窄譜的抗菌藥、毒性低、價格便宜24臨床菌株的特殊耐藥性臨

13、床菌株的特殊耐藥性 用藥前，請認真查閱用藥前，請認真查閱細菌鑒定藥細菌鑒定藥敏分析報告敏分析報告并與檢驗技術(shù)人員溝通選并與檢驗技術(shù)人員溝通選藥，一定要避開特殊耐藥機制。藥，一定要避開特殊耐藥機制。25262728分離自腦脊液標(biāo)本的細菌分離自腦脊液標(biāo)本的細菌下列抗菌藥不能使用下列抗菌藥不能使用v口服藥v第一代、第二代頭孢菌素(除頭孢呋辛)v克林霉素v大環(huán)內(nèi)酯類v四環(huán)類v氟喹諾酮類29分離自尿液標(biāo)本的細菌分離自尿液標(biāo)本的細菌下列抗菌藥需慎用下列抗菌藥需慎用v阿奇霉素v氯霉素v克拉霉素v克林霉素v紅霉素需根據(jù)感染部位和臨床體征等情況用藥！需根據(jù)感染部位和臨床體征等情況用藥！303132產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣

14、譜-內(nèi)酰胺酶的菌株可對內(nèi)酰胺酶的菌株可對下列下列-內(nèi)酰胺類敏感內(nèi)酰胺類敏感v頭霉素v頭孢西丁，頭孢替坦二鈉，頭孢美唑v-內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)合體v例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按藥敏試驗結(jié)果常規(guī)用藥上述抗生素可以按藥敏試驗結(jié)果常規(guī)用藥333435產(chǎn)廣譜產(chǎn)廣譜-內(nèi)酰胺酶菌株內(nèi)酰胺酶菌株的臨床意義的臨床意義v幾乎所有臨床分離的菌株均會產(chǎn)生vTEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、v可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制v對

15、第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑制劑復(fù)方制劑均高度敏感，36產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌株菌株的臨床意義的臨床意義vESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌中亦可存在vTEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族v可水解各種廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素v多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制v對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三

16、唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感v對具非-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高37產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶菌株酶菌株的臨床意義的臨床意義38碳青霉烯類抗菌藥物在新的碳青霉烯類抗菌藥物在新的 治療方案中的作用治療方案中的作用 394041424344從以上病例給微生物室提出挑戰(zhàn)從以上病例給微生物室提出挑戰(zhàn)!v1. 病原學(xué)診斷?v2. 如何為臨床提供診療依據(jù)?v3. 走出實驗室,參與臨床查房及會診,這是發(fā)展方向.v4.煙曲霉菌煙曲霉菌 (為侵襲性曲霉菌感染為侵襲性曲霉菌感染 ).v5.腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌 (流腦流腦 )45綜上所述（結(jié)論）綜上所述（結(jié)論）v快速增加的抗

17、菌藥物耐藥是當(dāng)前微生物學(xué)、流行病學(xué)和臨床治療等最復(fù)雜的問題之一v抗菌藥物耐藥導(dǎo)致治療不當(dāng)和死亡率的增加v對醫(yī)院感染中新的治療方案必須考慮本地區(qū)病原菌的分布和其敏感性的特點v碳青霉烯類抗菌藥物的新的治療方案中占有重要作用v有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康復(fù)。復(fù)。4647抗感染治療，不是哪一個科室的事！抗感染治療，不是哪一個科室的事！4849一、標(biāo)本的送檢：一、標(biāo)本的送檢：1. 所有標(biāo)本都必須立即送往實驗室，最好在2小時內(nèi)。如果不能及時送檢，細菌病原體待檢標(biāo)本可按規(guī)定條件下存放。2. 通常用于細菌學(xué)檢驗的標(biāo)本的存放不要超過小時。而病毒檢測的標(biāo)本可于存放2

18、3天。3. 量少的標(biāo)本要在采集后的1530分鐘內(nèi)送檢?；顧z組織如果采用厭氧運送方式，可于25存放20至24小時。504. 對環(huán)境敏感的細菌包括有志賀氏菌（立即處理）、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）等。決不能冷藏CSF、生殖器標(biāo)本、眼部標(biāo)本和內(nèi)耳道標(biāo)本。5. 臨床標(biāo)本或傳染性材料從一個實驗室到另一個實驗室的送檢，不論距離長短，都要求嚴(yán)格注意標(biāo)本的包裝和標(biāo)簽說明。所要運送的材料必須貼上適當(dāng)?shù)臉?biāo)簽，包裝得當(dāng)。送檢期間要予以安全防護51二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則、標(biāo)本選擇和收集的一般要求、標(biāo)本選擇和收集的一般要求522、一

19、般標(biāo)本的接受和拒絕標(biāo)準(zhǔn)二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則標(biāo)本失控與分離鑒定及藥敏失控一樣糟糕無標(biāo)簽者不予接受轉(zhuǎn)送延遲，不予接受容器不當(dāng)或泄漏，不予接受標(biāo)本保存不當(dāng)，不予接受，如厭氧標(biāo)本暴氣53細菌學(xué)試驗的各種標(biāo)本的運送及貯存條件細菌學(xué)試驗的各種標(biāo)本的運送及貯存條件545556（一）、痰液標(biāo)本：、痰液標(biāo)本： 留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰應(yīng)來自下呼留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰應(yīng)來自下呼吸道吸道 痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下見白細胞見白細胞25個，個，10上皮細胞上皮細胞25個個/每

20、個視野，每個視野，為合格痰液。痰涂片作革蘭染色，為合格痰液。痰涂片作革蘭染色，100X視野上皮視野上皮細胞小于細胞小于10個為合格的下呼吸道痰個為合格的下呼吸道痰 涂片中有大量膿細胞者培養(yǎng)陽性率可達涂片中有大量膿細胞者培養(yǎng)陽性率可達60%以上以上 培養(yǎng)出的細菌其形態(tài)應(yīng)與涂片所見一致培養(yǎng)出的細菌其形態(tài)應(yīng)與涂片所見一致 咳不出痰時可用咳不出痰時可用310%的無菌鹽水的無菌鹽水25ml霧化吸入霧化吸入誘導(dǎo)痰液誘導(dǎo)痰液571. 無菌導(dǎo)尿管采尿液，應(yīng)在排出15ml尿液后收集標(biāo)本，但導(dǎo)尿有潛在引入尿道菌群的危險2. 留置導(dǎo)尿管采尿，應(yīng)先以70%酒精消毒導(dǎo)管口，用無菌注射器收集510ml尿3. 尿液應(yīng)在收集

21、后1h內(nèi)接種，CFU/ml106時有價值，但103CFU/ml的某一優(yōu)勢菌亦可能有意義，飲水利尿，PH5，比重1.003，抗菌藥應(yīng)用等亦可使尿菌落計數(shù)降低4. 念珠菌尿是異常的，不需定量58（三）糞便標(biāo)本（三）糞便標(biāo)本 以無菌有蓋廣口容器收集 常規(guī)培養(yǎng)不主張用肛拭子，應(yīng)1h內(nèi)送至實驗室，否則應(yīng)轉(zhuǎn)入腸道轉(zhuǎn)送系統(tǒng) 非胃腸疾病住院病人24h內(nèi)5次稀便或軟便，才考慮艱難梭菌感染 蟲卵檢查1h內(nèi)送檢或轉(zhuǎn)入10%福爾馬林中 直腸拭子可用于肛門部淋球菌、志賀菌、彎曲菌和HSV的采樣，但要置拭子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)中送檢59 尿道：排尿1h后采集，擦去尿道口的滲出物，按摩尿道，用棉拭子取樣；如無排出物，可用尿道拭子插入尿

22、道24cm，轉(zhuǎn)動2s采樣 陰道：擦去外部分泌物，以棉拭子從穹窿處取樣（細菌性陰道病培養(yǎng)無意義） 前列腺：清洗陰莖頭，經(jīng)直腸按摩前列腺，拭子取樣；按摩前后分別取尿培養(yǎng)有價值60 碘酒消毒皮膚 腰椎間穿刺取腦脊液 細菌培養(yǎng)不能冷藏標(biāo)本，病毒培養(yǎng)要冷藏送檢 腦膿腫吸出物尚需檢測厭氧菌和寄生蟲61 頭發(fā)：攝取1012根帶發(fā)根的受累頭發(fā) 指甲：用紗布（不用棉花）以70%酒精擦指甲，剪去受累部的正常部分，取甲下的物質(zhì)或碎屑（足夠覆蓋圖釘頂部） 皮膚：刮取皮屑連同損傷邊緣部的碎片626364七、關(guān)于特殊細菌應(yīng)注意的事項：七、關(guān)于特殊細菌應(yīng)注意的事項：1、厭氧菌：對氧敏感，遇空氣很快或立即死亡、厭氧菌：對氧敏感，遇空氣很快或立即死亡2、腦膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌很易自溶而、腦膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌很易自溶而死亡。溫度過低（存放在冰箱中）也會死亡，因此留取得死