外傷性脾破裂

1、外傷性脾破裂肝膽外科l 7：00，1/9，2011患者李江，男，36歲，急診以車禍傷2小時(shí)于2011-9-1日 7：00平車送入病房。入院時(shí)患者極度恐懼，神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，訴腹痛難忍，B超提示脾破裂，腹部診斷穿刺抽出不凝血。測(cè)T 35.5 .P132 次/min.R28次/min .BP80/50mmHg.spo2 78.體重 70 kg。立即遵醫(yī)囑取平臥位，建立雙通道快速補(bǔ)液，輸血，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，積極術(shù)前準(zhǔn)備等。據(jù)入院收集所得資料提出如下護(hù)理診斷并制定相應(yīng)護(hù)理措施，及時(shí)予以效果評(píng)價(jià)。lP1：休克l與腹腔內(nèi)臟器大出血有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)前生命體征維持在正常范圍l1:a立即置患

2、者于平臥位.注意保溫 l b持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP. P. R. SPO2 q1hl c嚴(yán)密觀察神志.瞳孔.肢端血循環(huán)情況l d觀察腹部體征及尿量變化l e建立雙通道快速補(bǔ)液及輸血 lP2：疼痛l與腹腔內(nèi)出血刺激腹壁有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：住院3天內(nèi)患者疼痛減輕l2：a 嚴(yán)密觀察患者腹痛部位.性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。l b診斷明確情況下遵醫(yī)囑使用止痛藥l c心理護(hù)理.講解外傷所致脾破裂疼痛的原因lP3焦慮.恐懼l與意外受傷生命受到威脅有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：患者住院3天內(nèi)恐懼焦慮程度減輕，情緒逐漸穩(wěn)定。l3：a心理護(hù)理主動(dòng)安慰患者l b置患者于安靜舒適環(huán)境l c講解脾破裂的搶救.手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過程l d介紹同種病例恢復(fù)

3、情況增強(qiáng)患者信心l e各種操作準(zhǔn)確熟練，盡量減輕患者痛苦l(xiāng)9：00，1/9，2011lO1：患者神志清楚，訴心慌不適，肢端較前溫暖，尿量90ml/h.BP100/68mmHg.P 106次/分.R 24次/分.spo2 90休克已糾正.lO2：患者仍訴腹痛不適。lO3：患者情緒較前穩(wěn)定.焦慮恐懼心理減輕。l11：30，1/9，2011l經(jīng)快速補(bǔ)液輸血積極術(shù)前準(zhǔn)備后于經(jīng)快速補(bǔ)液輸血積極術(shù)前準(zhǔn)備后于 2011-9-1日日9：10 接患者入手術(shù)室在全麻下行脾接患者入手術(shù)室在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)畢清醒于切除術(shù)，術(shù)畢清醒于 11：30 平車安返病平車安返病房。術(shù)中置入胃、尿管各一根，脾窩及盆房。術(shù)中置入

4、胃、尿管各一根，脾窩及盆腔引流管各一根。胃液呈草綠色，尿色淡腔引流管各一根。胃液呈草綠色，尿色淡黃，脾窩及盆腔引流液均為淡血性?；颊唿S，脾窩及盆腔引流液均為淡血性?；颊呙嫔n白。據(jù)收集的資料提出如下護(hù)理診面色蒼白。據(jù)收集的資料提出如下護(hù)理診斷并制定相應(yīng)護(hù)理措施，及時(shí)予以效果評(píng)斷并制定相應(yīng)護(hù)理措施，及時(shí)予以效果評(píng)價(jià)。價(jià)。lP4pc出血l與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)l4：a持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)BP.P.R.spo2.q1h。l b觀察切口敷料及周圍有無滲血滲液。l c觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。l d觀察神志、面色、肢端循環(huán)情況。l e觀察每小時(shí)尿量。l f遵醫(yī)囑使用止血藥預(yù)防出血。l P5低效性呼吸型態(tài)l 與腹部

5、切口疼痛，缺氧有關(guān)l 預(yù)期目標(biāo)：3天內(nèi)患者保持有效呼吸型態(tài)，呼吸平穩(wěn)。l 5：a病情允許情況下給于患者半臥位休息l b持續(xù)低流量吸氧2-3L/minl c遵醫(yī)囑霧化吸入q8h定時(shí)q2h協(xié)助翻身拍背排痰。l d指導(dǎo)患者深呼吸l f 切口疼痛影響呼吸的情況下，遵醫(yī)囑使用止痛劑。l P6pc感染l 與各種管道的置入及術(shù)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)l 6：a口腔護(hù)理每日兩次l b尿道口護(hù)理每日兩次l c霧化吸入q8h，指導(dǎo)咳嗽排痰。l d每日更換引流袋。l e各項(xiàng)操作遵循無菌原則。l f觀察切口愈合情況，有無紅腫熱痛。l g監(jiān)測(cè)體溫q4h。l h遵醫(yī)囑使用抗生素及營(yíng)養(yǎng)類藥物。l i聽診肺部有無濕啰音。lP7：

6、pc下肢深靜脈血栓l與術(shù)后活動(dòng)受限，脾切除術(shù)后凝血功能增強(qiáng)有關(guān)l7：a術(shù)后指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)四肢。l b傾聽患者主訴，注意有無下肢疼痛，觀察有無下肢腫脹。l c遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，定期復(fù)查血常規(guī)。l 8：30，2/9，2011l O2：患者訴輕微腹痛腹脹，能忍受。：患者訴輕微腹痛腹脹，能忍受。l O3：患者情緒較穩(wěn)定，能主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作。：患者情緒較穩(wěn)定，能主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作。l O4：患者切口無滲血有少量淡黃色滲液，脾窩及：患者切口無滲血有少量淡黃色滲液，脾窩及盆腔引流液呈淡血性。術(shù)后盆腔引流液呈淡血性。術(shù)后21 h 引流量分別脾窩引流量分別脾窩60ml盆腔盆腔40ml.P98次次/

7、min. R 23次次/min.BP 112/72mmHg. 術(shù)后術(shù)后 21h尿量為尿量為 3000 ml。l O5：患者呼吸平穩(wěn)。：患者呼吸平穩(wěn)。spo2 95.l O6：患者：患者T 37.8 .未訴切口疼痛，未訴尿道口未訴切口疼痛，未訴尿道口疼痛，呼吸音清。疼痛，呼吸音清。l O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛。：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛。l8：30，2/9，2011l護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房l 8：30，3/9，2011l O2：患者訴輕微腹痛腹脹，能忍受。：患者訴輕微腹痛腹脹，能忍受。l O3：患者情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感消失，能主動(dòng)配：患者情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感消失，能主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作。

8、合醫(yī)療護(hù)理工作。l O4：患者切口無滲血滲液，脾窩及盆腔引流液呈：患者切口無滲血滲液，脾窩及盆腔引流液呈淡血性。術(shù)后淡血性。術(shù)后 43h 引流量分別脾窩引流量分別脾窩30ml盆腔盆腔10ml.P92次次/min. R22次次/min. BP113/70mmHg 尿量為尿量為3200ml。面色較前紅潤(rùn)。面色較前紅潤(rùn)。l O5：患者呼吸平穩(wěn)。：患者呼吸平穩(wěn)。spo2 95，R22次次/min。l O6：患者：患者T37.5. 切口無紅腫疼痛，未訴尿道口切口無紅腫疼痛，未訴尿道口疼痛，呼吸音清。疼痛，呼吸音清。l O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛。：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛。l 8：30，4/9，

9、2011l O2：患者未訴腹痛腹脹。：患者未訴腹痛腹脹。l O4：患者切口無滲血滲液，盆腔引流管已拔，脾：患者切口無滲血滲液，盆腔引流管已拔，脾窩引流液呈淡血性量約窩引流液呈淡血性量約8ml。今日停記尿量，。今日停記尿量，P88次次/min.R21/min.BP112/70mmHg 。面色紅潤(rùn)。面色紅潤(rùn)。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)。l O5：患者呼吸平穩(wěn)。：患者呼吸平穩(wěn)。spo2 95，R21次次/min。l O6：患者：患者T37.1. 切口無紅腫疼痛，呼吸音清，切口無紅腫疼痛，呼吸音清，遵醫(yī)囑拔胃尿管。遵醫(yī)囑拔胃尿管。l O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，復(fù)查血常規(guī)：雙下肢無腫

10、脹，未訴下肢疼痛，復(fù)查血常規(guī)正常。正常。l8：30，5/9，2011lO4：患者切口無滲血滲液，脾窩引流液呈：患者切口無滲血滲液，脾窩引流液呈淡血性量約淡血性量約5ml ，P88/min.R21/min.BP112/70mmHg 。 面面色紅潤(rùn)。色紅潤(rùn)。lO6：患者：患者T36.8. 切口無紅腫疼痛，呼吸切口無紅腫疼痛，呼吸音清。音清。lO7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，指導(dǎo)：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，指導(dǎo)下床活動(dòng)。下床活動(dòng)。l8：30，6/9，2011lO4：患者切口無滲血滲液，已拔脾窩引流：患者切口無滲血滲液，已拔脾窩引流管，管，P88/min.R21/min.BP112/70mmHg 。 面色紅潤(rùn)肢端溫暖。面色紅潤(rùn)肢端溫暖。lO6：患者：患者T36.8. 切口無紅腫疼痛，愈合切口無紅腫疼痛，愈合好，呼吸音清。好，呼吸音清。lO7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，指導(dǎo)：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，指導(dǎo)下床活動(dòng)，復(fù)查血常規(guī)正常。下床活動(dòng)，復(fù)查血常規(guī)正常。l8：30，7/9，2011l 護(hù)理小結(jié)l患