病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策

1、項(xiàng)目項(xiàng)目分分值值基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容住院通知住院通知單單3 3內(nèi)容準(zhǔn)確內(nèi)容準(zhǔn)確齊全齊全, ,字字跡清楚跡清楚未填寫(xiě)或有缺陷未填寫(xiě)或有缺陷無(wú)患者或家屬簽字確認(rèn)無(wú)患者或家屬簽字確認(rèn)病病歷歷首首頁(yè)頁(yè)住住院院處處3 3打印位置打印位置準(zhǔn)確準(zhǔn)確, ,內(nèi)內(nèi)容屬實(shí)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)有空項(xiàng)臨臨床床科科室室7 7準(zhǔn)確填寫(xiě)準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng)首頁(yè)各項(xiàng), ,不能有空不能有空項(xiàng)項(xiàng)入院入院/ /出院診斷錯(cuò)誤或未填寫(xiě)出院診斷錯(cuò)誤或未填寫(xiě)無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤手術(shù)信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤( (術(shù)后術(shù)后) )出院

2、情況未填寫(xiě)出院情況未填寫(xiě), ,有空項(xiàng)有空項(xiàng)/ /漏項(xiàng)漏項(xiàng)血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或未填寫(xiě)血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或未填寫(xiě)病理診斷未填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤病理診斷未填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤藥物過(guò)敏未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤藥物過(guò)敏未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容未在未在2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全等一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全主訴敘述不完整，未突出重點(diǎn)主訴敘述不完整，未突出重點(diǎn)主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要現(xiàn)病史

3、與主訴不相符現(xiàn)病史與主訴不相符現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清發(fā)病后診治情況記述不清發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全癥狀描述不全缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄項(xiàng)目項(xiàng)目分分值值基本基本要求要求缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容入院記錄體格檢查6體格檢查齊全，有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。 體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng)體格檢查順序顛倒遺漏主要的陽(yáng)性體征遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科檢查專(zhuān)科情況查體不準(zhǔn)確,記錄有缺陷檢查檢驗(yàn)2輔助檢查缺項(xiàng)(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容)輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷診斷2缺初步診斷

4、初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷缺住院醫(yī)師簽名有修正診斷的病歷中修正診斷缺如/有缺陷項(xiàng)目 分值 基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄10在8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容完整準(zhǔn)確未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程中缺病例特點(diǎn)/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計(jì)劃中的某部分由非本院人員完成項(xiàng)項(xiàng)目目分分值值基本要求基本要求缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分扣分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)日日常常病病程程記記錄錄30301.1.病危病歷隨病危病歷隨時(shí)記錄時(shí)記錄, ,病重每病重每天記錄天記錄, ,普通至普通至少少3 3天記錄一次天記錄一次病程記錄。病程記錄。2.2.病程記錄要病程記錄要反映病情變化反映病情變化, ,分析判斷分析判斷, ,處理處理措施措施, ,效果觀察效果觀察, ,

5、記錄更改重要記錄更改重要醫(yī)囑的理由醫(yī)囑的理由, ,記記錄在診治過(guò)程錄在診治過(guò)程中需向患者及中需向患者及家屬交待的病家屬交待的病情及診治情況情及診治情況及患者的意愿及患者的意愿等。等。重要的病情變化或治療措施未記錄重要的病情變化或治療措施未記錄對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)未反映更改重要醫(yī)囑的理由未反映更改重要醫(yī)囑的理由缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)未反映特殊檢查未反映特殊檢查( (治療治療) )的情況的情況有搶救醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的搶救記錄有搶救醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的搶救記錄未及時(shí)記錄或未在未及時(shí)記錄或未在6 6小時(shí)補(bǔ)記搶救記錄小時(shí)補(bǔ)記搶救

6、記錄搶救記錄內(nèi)容有缺陷搶救記錄內(nèi)容有缺陷, ,未描述病情變化未描述病情變化, ,搶搶救措施救措施, ,參加人員姓名、職稱(chēng)等參加人員姓名、職稱(chēng)等死亡病歷未在一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論死亡病歷未在一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論死亡討論記錄內(nèi)容有缺陷死亡討論記錄內(nèi)容有缺陷缺或未在缺或未在2424小時(shí)內(nèi)完成交小時(shí)內(nèi)完成交( (接接) )班記錄班記錄交交( (接接) )班記錄內(nèi)容有缺陷班記錄內(nèi)容有缺陷缺特殊檢查缺特殊檢查( (治療治療) )操作記錄操作記錄特殊檢查特殊檢查( (治療治療) )操作記錄有缺陷操作記錄有缺陷項(xiàng)項(xiàng) 目目分值分值基基 本本要要 求求 缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容扣扣 分分 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)日日常常病病程程記記錄

7、錄30303.3.及時(shí)及時(shí)記錄病記錄病程程, ,按時(shí)按時(shí)完成上完成上級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師查房意查房意見(jiàn)及各見(jiàn)及各種記錄。種記錄。缺出院前一天病程記錄或記錄中無(wú)上缺出院前一天病程記錄或記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或病情變化情況級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或病情變化情況缺或未在缺或未在2424小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄記錄危重或疑難病歷缺科主任或副主任醫(yī)危重或疑難病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄師以上人員查房記錄住院一周以上無(wú)主任住院一周以上無(wú)主任/ /副主任醫(yī)師查房副主任醫(yī)師查房記錄記錄手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論無(wú)術(shù)前無(wú)術(shù)前( (后后) )術(shù)者術(shù)者/ /麻醉師查看病人記錄麻醉師

8、查看病人記錄缺或麻醉記錄有缺陷缺或麻醉記錄有缺陷缺或未在缺或未在2424小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄缺術(shù)后當(dāng)天缺術(shù)后當(dāng)天/ /術(shù)后連續(xù)術(shù)后連續(xù)3 3天上級(jí)醫(yī)師查天上級(jí)醫(yī)師查房記錄房記錄項(xiàng)目項(xiàng)目分值分值基本要求基本要求缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄5內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)。未在出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致自動(dòng)出院病歷無(wú)出院當(dāng)天病程記錄無(wú)出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過(guò)程項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)簽字5嚴(yán)格按規(guī)定簽字,杜絕代簽情況未按規(guī)定及時(shí)簽字或字跡潦草不能辨認(rèn)由他人代簽或模仿他人簽字非本院醫(yī)師簽字部分無(wú)本院醫(yī)師把關(guān)簽字項(xiàng)目分值 基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查合理及時(shí),申請(qǐng)單填寫(xiě)準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄。住院48小時(shí)后無(wú)血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對(duì)診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)知情同意