診療方案模板格式1

1、診療方案模板一一診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷2. 西醫(yī)診斷（2） 臨床分型（3） 證候診斷2 治療方案 可適當(dāng)?shù)母鶕?jù)各科室優(yōu)勢病種的特點(diǎn)，進(jìn)行書寫治療方案（重點(diǎn)在于治療中中藥、方劑和實(shí)際臨床操作的記錄書寫）3 輔助檢查（一）必要的輔助檢查 （二）可選擇性的輔助檢查4 療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)（二）評價方法格式字體：大標(biāo)題：黑體 二號一級標(biāo)題： 仿宋 三號 加粗二級標(biāo)題： 仿宋 四號正文： 仿宋 四號行間距：固定值 22磅示例一：康復(fù)科-中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行，19

2、95年）”。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010（2010年）。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任

3、梗死病灶。（二）證候診斷1.中經(jīng)絡(luò)肝陽暴亢：半身不遂，舌強(qiáng)語蹇，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。風(fēng)痰阻絡(luò)：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦?。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。痰熱腑實(shí)：半身不遂，舌強(qiáng)不語，口舌歪斜，口粘痰多，腹脹便秘，午后面紅煩熱。舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑大。氣虛血瘀：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。陰虛風(fēng)動：半身不遂，肢體麻木，舌強(qiáng)語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細(xì)弦或數(shù)。2.中臟

4、腑(1)風(fēng)火蔽竅：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視。面紅目赤，肢體強(qiáng)直，口噪，項(xiàng)強(qiáng)，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。(2)痰火閉竅：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強(qiáng)直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。(3)痰濕蒙竅：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢體癱瘓不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。(4)元?dú)馑。荷窕?，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。二、治療方案（一）辨證使用中藥湯劑風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：熄風(fēng)化痰。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減方藥組

5、成：半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、竹茹、菖蒲、郁金、生大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等。氣虛血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減方藥組成：生黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。推薦方藥：大承氣湯加減方藥組成：生大黃后下、芒硝、厚樸、枳實(shí)等。陰虛風(fēng)動證治法：滋陰熄風(fēng)。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減方藥組成：懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等。肝陽上亢證治法：平肝潛陽。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減方藥組成：天麻、鉤藤后下、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、龍骨、牡蠣等。（二）

6、中藥靜脈滴注可選用一種具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。1. 參芎葡萄糖注射液：100-200ml日一次靜脈滴注2. 紅花黃色素氯化鈉注射液：100ml日一次靜脈滴注3. 丹紅注射液：20-40ml，加入5%葡萄糖注射液100500ml稀釋后緩慢滴注，日一次4. 丹參川芎嗪注射液:5-10ml，加入5%葡萄糖注射液250500ml稀釋后緩慢滴注，日一次5. 注射用血塞通：200-400mg，加入5%葡萄糖注射液250500ml稀釋后緩慢滴注，日一次6. 燈盞細(xì)辛注射液：20-40ml，加入%氯化鈉注射液500ml稀釋后緩慢滴注，日一次7. 銀杏達(dá)莫注射液：10-25ml，加入%氯化鈉注射液

7、或5%葡萄糖注射液500ml中，日一次8. 谷紅注射液：5-20ml，加入%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml中，日一次（三）西藥靜脈滴注可選一種營養(yǎng)神經(jīng)作用、腦保護(hù)作用的注射液。1. 神經(jīng)節(jié)苷脂：20-40mg，加入%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次2. 胞磷膽堿鈉：，加入%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次3. 鼠神經(jīng)生長因子：溶于2ml注射用水，日一次肌肉注射4. 奧拉西坦：4g，加入%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100-250ml中，日一次5. 依達(dá)拉奉：30mg，加入%氯化鈉注射液100ml中，日兩次（四）根據(jù)中風(fēng)病患者不同功能障礙采

8、用不同的康復(fù)治療方法：1運(yùn)動功能障礙（1）軟癱期：Brunnstrom偏癱功能分級的期。進(jìn)行康復(fù)功能評定制定康復(fù)方案：a.偏癱肢體綜合訓(xùn)練（懸吊療法）b.作業(yè)治療 針灸:采用于氏頭穴叢刺針法，取頂區(qū)、頂前區(qū)、項(xiàng)針、體針。 體針：極泉、天泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、中渚、環(huán)跳、髀關(guān)、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、三陰交、解溪、昆侖、太沖、太溪 項(xiàng)針：風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、供血推拿治療物理因子治療：a.神經(jīng)肌肉電刺激療法b.功能性電刺激療法c.電子生物反饋（2）痙攣期：此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的期。進(jìn)行康復(fù)功能評定制定康復(fù)方案：a.運(yùn)動治療 b.作業(yè)治療 c.蠟療針刺以“拮抗肌取穴”

9、為基本原則針刺取穴與操作方法同軟癱期推拿治療物理因子治療: a.抗痙攣治療 b.神經(jīng)肌肉電刺激療法 c.功能性電刺激療法 d.中頻電刺激 e.磁療 f.電子生物反饋（3）相對恢復(fù)期：相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的期。進(jìn)行康復(fù)功能評定制定康復(fù)方案：a.作業(yè)治療 b.精細(xì)動作訓(xùn)練針刺：可按照“治痿獨(dú)取陽明”理論選穴。推拿治療2言語功能障礙（1）進(jìn)行康復(fù)功能評定制定康復(fù)方案：言語功能訓(xùn)練（2）針刺治療：選取顳區(qū)、頂區(qū)3吞咽功能障礙 （1）功能訓(xùn)練：吞咽功能訓(xùn)練包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。（2）針刺治療：選取項(xiàng)針4認(rèn)知功能障礙（1）認(rèn)知功能評定制定認(rèn)知功能訓(xùn)練方案：注意力訓(xùn)練記憶力訓(xùn)練計(jì)算力訓(xùn)練

10、視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練單側(cè)忽略的訓(xùn)練（2）針刺治療：選取額區(qū)、頂區(qū)5肩痛的治療（1）預(yù)防：良肢位的擺放；早期在作肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在90-120度；防止不當(dāng)運(yùn)動損傷（2）治療：對已發(fā)生肩痛的患者，可采用以下方法處理：早期活動腕踝針對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法、氣壓治療等。因注意預(yù)防手腫及受損（避免腕關(guān)節(jié)屈曲、患肢輸液、不當(dāng)牽扯等）。對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療對于肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛應(yīng)采用肩關(guān)節(jié)外固定，肩胛骨姿勢的矯正，電刺激興奮肩關(guān)節(jié)周圍肌等。物理因子治療：低中頻電療、多頻率微波治療儀、阿是超聲波治療儀的應(yīng)用。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治

11、療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（六）護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理配合辨證護(hù)理。調(diào)攝情志、合理飲食、適當(dāng)鍛煉以及體位選擇、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。1. 良肢位的擺放。2. 給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，每日一劑，分2次服用。3. 飲食調(diào)護(hù)：根據(jù)中風(fēng)病中醫(yī)證候進(jìn)行。4. 健康宣教：通過各種途徑進(jìn)行康復(fù)健康宣教，包括小手冊、宣傳板、圖像、導(dǎo)引操等，且每周集中進(jìn)行一次具有中醫(yī)特色的健康教育，包括生活起居、情志、飲食、服藥、康復(fù)等多方面。出院時，發(fā)放具有中醫(yī)藥特色健康教育資料。三、輔助檢查（一）必要的輔助檢查1、影像學(xué)：頭CT/頭MRI2

12、、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) 尿常規(guī) 血脂 血糖 血離子 血同型半管氨酸 肝功 腎功 出凝血時 乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、HIV。3、物理診斷：心電圖 （二）可選擇性的輔助檢查1、影像學(xué)：頭MRA、肺CT等2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血流變等3、物理診斷：心臟彩超等四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)（1）采用Barthel指數(shù)量表（2）采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分，采用改良Ashworth痙攣評定量表評價患者肌肉痙攣狀況（3）出現(xiàn)并發(fā)癥的情況（二）評價方法1、提高日常生活活動能力：穿衣、起坐、進(jìn)食、洗漱等（采用Barthel指數(shù)量表）。該治療方案已使受治療的約90%的患者部分或完全恢復(fù)了日常生活活動能力，部分或完全生活自理，使患者更好的回歸家庭與社會。2、促進(jìn)中風(fēng)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)，如改善手功能、步行能力、減少足下垂的發(fā)生。（采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評價神經(jīng)功能缺損狀況，采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分評價運(yùn)動功能狀況，采用改良Ashworth痙攣評定量表評價患者肌肉痙攣狀況）。康復(fù)治療方法與拮抗針法的配合使用在改善手功能、步行能力及減少足下垂發(fā)生等方面取得了重大的進(jìn)步，病后即采用本方案治療的80%左右的中風(fēng)病患者避免了上肢屈曲、下肢伸直的異常模式的出現(xiàn)，患側(cè)上肢負(fù)重及手部的康復(fù)較好的改善了患者手部肌張力高的問題，良好的肢體擺放避免的足下垂的出現(xiàn)。3、減少中風(fēng)病各期并發(fā)癥和