危重患者護理工作流程

1、 危重患者工作流程一、呼吸心跳驟停1.病情評估：患者雙手拍打患者雙肩并呼喚患者，判斷有無意識；耳聽、面感、眼觀法評估呼吸情況，手摸頸動脈有無搏動，無呼吸心跳立即行心肺復蘇2.立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器及除顫儀。3.去掉床檔，解開衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊按壓板。4.開放氣道：壓額抬頸法，壓額抬頦法，雙手托頜法，清除氣道分泌物，必要時用口咽通氣管，用簡易呼吸器輔助呼吸，評估心跳呼吸情況。5.胸外心臟按壓，胸外心臟按壓與人工呼吸的比例是30:2.6.配合醫(yī)生進行氣管插管，使用呼吸機輔助呼吸。7.心電監(jiān)護，如有室顫，給予非同步電復律。8.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。9.嚴密觀察病情，評價復蘇

2、效果。10.心臟復蘇成功后，將心跳驟停時間和心肺復蘇時間準確記錄于護理記錄和病歷中。注意事項：1.同心肺復蘇技術規(guī)范。2.應先做5周期的心肺復蘇，然后檢查心律并考慮除顫。3.如果是心室纖維性顫動或無脈室性心動過速，施救者除顫1次后應立即開始胸外心臟按壓。施救者不應花時間去檢查動脈搏動或心律，而應立即行胸外心臟按壓。做5個周期的CPR后，用自動體外除顫分析心律，如條件適合可以進行再除顫。二、急性呼吸窘迫綜合癥1.評估患者臨床癥狀，咳嗽、咳痰、喘憋、進行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，口唇、面部、四肢末梢顏色、溫濕度。2.患者取舒適臥位，高濃度甚至純氧給氧，使氧分壓較快提高到安全水平。3.備好吸引裝置

3、，監(jiān)護儀，電極片，氣管插管用物，呼吸機。4.接監(jiān)護儀，進行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。5.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥， 急查動脈血氣，注意保暖、防止受涼。6.扣背、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管。7.嚴密觀察病情，做好搶救記錄。三、大咯血1.評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼。2.患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，頭低足高位。3.迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊，暢通氣道，必要時用金屬管吸引管進行負壓吸引，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用止血藥物、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片

4、。5.建立心電監(jiān)護，觀察心律，血壓，皮膚溫濕度、顏色，意識，咯血顏色、性質(zhì)、量。6.咳嗽劇烈者頦試用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止，應立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時應用呼吸機輔助呼吸。7.及時清除嘔吐物，避免不良刺激。8.嚴密觀察病情，做好搶救記錄。四、肺栓塞1.嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。2.使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3.吸氧，必要時配合醫(yī)生進行呼吸機輔助呼吸。4.止痛，胸痛癥狀輕，能耐受，可不處理，但對胸痛較重，影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5.監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血

5、氣等。6.遵醫(yī)囑進行溶栓、抗凝治療。7.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應，復查凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點。8.定期復查動脈血氣及心電圖。9.保持大便通暢，避免增加腹壓動作。10.做好搶救記錄。五、上消化道大出血1.嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者上消化道出血的癥狀。2.囑嘔血患者頭偏向一側(cè)，立即報告醫(yī)生，建立靜脈通路，配血。3.準備好搶救器材及藥物，如吸引器，血漿代替品，止血藥物，三腔二囊管等。4.嚴密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等，準確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量，判斷患者出血量，以確定靜脈補液的速度和量。5.遵醫(yī)囑用止血藥物，根據(jù)失血量采取多條靜脈通道和三通加壓

6、快速補充血容量。6.吸氧，保暖。7.心理護理，出血患者的情緒十分緊張和恐懼，護士應關心、體貼、安慰患者，并及時通知患者家屬。8.做好基礎護理，及時清理排泄物，給患者漱口，脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服，臀下墊好橡皮中單和尿墊。9.行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應的護理程序提供護理。10.飲食護理，出血期間禁食水，出血停止24小時后遵醫(yī)囑進流質(zhì)飲食。11.嚴密觀察病情，做好搶救記錄。六、肝性腦病1.嚴密觀察病情，及時判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期。2.加床檔，清理患者身旁可能導致自傷或傷人的一切物品。3.報告醫(yī)生，通知家屬。4.躁動不安者給予約束上肢或四肢，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物。5.遵醫(yī)

7、囑給予靜脈輸液應用抗肝性腦病藥物。6.遵醫(yī)囑應用酸性液灌腸。7.嚴密觀察生命體征。8.做好基礎護理，呼吸道、口腔、會陰、肛周和受壓部位皮膚護理，床旁備吸引裝置，注意防止靜脈輸液外滲，防止約束肢體受傷。9.昏迷期間暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。10.做好搶救記錄。七、腦疝：1.發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時，立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭疼、頻繁嘔吐、躁動不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。2.迅速開放靜脈通路，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125或250毫升，嚴重者同時靜推呋塞米20-40毫克，以脫水利尿，遵醫(yī)囑適當給予地塞米

8、松5-10毫克靜滴。3.抬高床頭20-30度。4.迅速給予充足的氧氣吸入，保持呼吸道通暢，有嘔吐物時，吸凈口腔內(nèi)嘔吐物及痰液，防止誤吸。5.嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細記錄。6.緊急做好腦室穿刺引流及術前準備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊撸瑓f(xié)助醫(yī)生及時行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，必要時行持續(xù)腦室引流。7.患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、連接呼吸機，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。8.頭部放置冰袋或冰帽，以防止腦水腫。9.做好基礎護理。10.做好搶救記錄。八、腦出血1.發(fā)現(xiàn)有腦出血癥狀時，立即通

9、知醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，抬高床頭20-30度。3.給氧，必要時配合醫(yī)生行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。4.監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和出入量。5.遵醫(yī)囑應用脫水降低顱內(nèi)壓藥物，如 快速靜滴20%甘露醇125或250毫升，嚴重者同時靜推呋塞米20-40毫克。6.適度降低血壓。原則為：（1）腦出血急性期不急于降低血壓。（2）血壓大于180/100毫米汞柱或平均動脈壓大于130毫米汞柱時，采取降壓措施。（3）應選降壓作用肯定、對腦血管影響小、作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物，如烏拉地爾、硝普鈉等泵控輸入。（4）血壓控制在140-150/90-100毫米汞柱左右為宜，不宜降壓過低。7.止血

10、藥物，腦出血原則上不需要應用止血劑，如腦室出血頦酌情應用止血藥。8.對癥、支持治療。9.防止繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥，保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡。10.進行急診手術治療準備，幕上腦出血出血量大于等于50毫升時應考慮手術，小腦出血大于等于15毫升時應考慮手術治療，但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮。11.做好搶救記錄。九、癲癇大發(fā)作1.患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時，護士應立即掐住患者人中，用手托住患者下頜， 防止下頜關節(jié)脫臼，放置牙墊在患者上下臼齒部，防止舌咬傷。2.解開患者衣領，將患者頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出口腔分泌物，保持呼吸道通暢，立即呼叫醫(yī)生。3.監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量。4.立即給

11、予充足的氧流量，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。5.開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：地西泮0.2-0.3毫克/千克體重，直接靜推，速度1毫克/分鐘，用后1-2分鐘發(fā)生療效。苯巴比妥鈉每次1-2毫克/千克體重。6.加強安全防護，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。7.保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激。8.癥狀緩解后患者進入深睡狀態(tài)，應加強基礎護理，清潔口腔，對尿失禁患者給予更換長褲，保持會陰清潔干燥，更換床單位等。9.準確記錄發(fā)作形式，持續(xù)時間，有無呼吸暫停、瞳孔散大、口吐白沫、發(fā)紺、舌咬傷情況及搶救過程。注意事項：1.注意動作不可過猛，患者抽搐時不可用力按壓患者肢體，

12、防止骨折。2.牙關緊閉時部可銳利器械撬開牙齒。3.及時清除口鼻分泌物，防止誤吸。十、癲癇持續(xù)狀態(tài)1.護士嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作時， 立即通知醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢及防止外傷，連續(xù)發(fā)作時應用壓舌板或開口器，以防呼吸道阻塞和舌咬傷。3.吸氧，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。4.監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和出入量。5.立即控制發(fā)作，遵醫(yī)囑用藥。（1）安定：10-20毫克以2毫克/分的速度緩慢靜脈推注，必要時30分鐘后重復一次，發(fā)作終止后以40毫克稀釋于500毫升液體中靜滴。（2）丙戊酸鈉15毫克/千克體重緩慢靜滴。（3）苯巴比妥鈉：0.1-0.2克肌內(nèi)注射。（4）10%水合

13、氯醛20-30毫升保留灌腸。抽搐停止后可給苯巴比妥鈉0.2克肌注，每8-12小時一次。6.加強安全防護，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。7.遵醫(yī)囑用藥，維持呼吸、循環(huán)功能。8.防止腦水腫，遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，頭部冰袋冷敷進行腦保護。9.對癥治療，抗生素，降溫，補液。10.保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激。11.做好搶救記錄。十一、溶血反應1.嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的溶血反應。一般輸入10-20分鐘后即可出現(xiàn)癥狀。主要癥狀有：面色潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背劇痛，血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降，伴急性腎功能衰竭，嚴重者甚至死亡。2.立即關閉輸血通

14、道，報告醫(yī)生，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道。3.遵醫(yī)囑應用抗過敏藥物，并給與氧氣吸入。4.遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉溶液，堿化尿液。5.保留未輸完的血袋和輸液管道，以備檢驗。6.病情緊急時準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治。7.寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時給與物理降溫，及時更換汗?jié)竦囊卤弧?.監(jiān)測尿量，做血紅蛋白測定。9.填寫溶血反應報告卡，上報輸血科。10.做好搶救記錄。十二、過敏性休克1.嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀?；颊咴诮獬^敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)：（1）呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難，發(fā)紺、窒息、伴瀕危感。（2）循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細弱、血壓急劇下降甚至測不到。（3）中樞神經(jīng)癥狀：意識喪失、抽搐、大小便失禁。2.立即停用或清除引起過敏反應的物質(zhì)。3.立即使患者平臥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素0.5-1毫升。4.遵醫(yī)囑靜推地塞米松10-20毫克。5.吸氧，保持呼吸