解讀血氣分析

1、解讀血氣分析解讀血氣分析長安醫(yī)院內(nèi)科長安醫(yī)院內(nèi)科關(guān)智熙關(guān)智熙什么叫血氣分析什么叫血氣分析 定義：定義：血氣分析是醫(yī)學上常用于判斷機體血氣分析是醫(yī)學上常用于判斷機體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等，是搶救危重病人和手術(shù)中監(jiān)護的重要指等，是搶救危重病人和手術(shù)中監(jiān)護的重要指標之一。標之一。 作用：作用：1.判斷是否存在判斷是否存在缺氧缺氧 2.判斷是否存在判斷是否存在酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)臨床上常用動脈血臨床上常用動脈血第一節(jié)第一節(jié) . 缺氧缺氧一一. 缺氧缺氧的的類型類型1. 乏氧性缺氧乏氧性缺氧l 以動脈血氧分壓降低為基本特征l 外環(huán)境PO2過低、

2、外呼吸功能障礙、靜脈血流入動脈血 2. 血液性缺氧血液性缺氧l 由于血紅蛋白減少或性質(zhì)改變l 貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥一一. 缺氧的類型缺氧的類型3. 循環(huán)性缺氧循環(huán)性缺氧l 指因組織血流量減少引起的組織供氧不足l 全身性循環(huán)障礙、局部性循環(huán)障礙4. 組織性缺氧組織性缺氧l 指細胞不能有效利用氧而導致缺氧l 組織中毒、維生素缺乏、線粒體損傷1. 動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaO2）：取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能。健康成人隨年齡增大而降低。年齡預計公式：PaO2=100mmHg-(0.33年齡)5mmHg正常值：95100mmHg （12.613.3kPa）l 判斷有無缺氧和

3、缺氧的程度輕度：79-60mmHg 中度：59-40mmHg 重度：40mmHgl 判斷有無呼吸衰竭的指標型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰：PaO250mmHg二二. 常用常用的血氧的血氧指標指標2. 肺泡肺泡-動脈血氧分壓差（動脈血氧分壓差（AaDO2） 是反映肺換氣功能的指標，有時較PaO2更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取狀況。正常值：青年1520mmHg（22.7kPa） 年齡增大而增大，最大30mmHg (4kPa)l AaDO2增大伴有PaO2降低：提示肺本身受累所致氧合障礙。l 增大無PaO2降低，見于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氣氧濃度與機體耗氧量不

4、變時3. 動脈血氧飽和度（動脈血氧飽和度（SaO2） 指動脈血氧與血紅蛋白結(jié)合的程度 正常值：9598% 可作為判斷機體是否缺氧的一個指標。 由于血紅蛋白離解曲線呈S形的特性，輕度缺氧時，盡管PaO2明顯下降，SaO2可無明顯變化。反應反應缺氧并不敏感，而且有掩蓋缺氧的潛在風險缺氧并不敏感，而且有掩蓋缺氧的潛在風險。當當PaO2=60mmHg時，時，SaO2 90%！4. 混合靜脈血氧分壓（混合靜脈血氧分壓（PvO2） 或稱為中心靜脈血正常值：PvO2 3545mmHg 平均40mmHg Pa-vO2 60mmHg (8.0kPa)l PvO2：判斷組織缺氧程度l Pa-vO2：反映組織攝氧狀

5、況變小組織攝氧受阻變大組織需氧增加5.血氧容量血氧容量l 條件：T 38 PO2 150mmHg PCO2 40mmHgl 100ml血液中血紅蛋白充分氧飽和時最大攜氧量l 取決于Hb的質(zhì)和量l 正常值：20ml/dll 反映血液攜氧能力的強弱6. 血氧含量血氧含量l 主要指100ml血液中Hb所結(jié)合的氧量l 取決于血氧分壓和血氧容量l 正常值：動脈：19ml/dl 靜脈：14ml/dll 動靜脈血氧含量差反映組織的攝氧能力各型缺氧的血氧變化特點缺氧類型各型缺氧的血氧變化特點缺氧類型缺氧類型缺氧類型PaO2血氧容量血氧容量動脈動脈SO2動脈血氧動脈血氧含量含量靜脈血氧靜脈血氧含量含量動靜脈血動

6、靜脈血氧含量差氧含量差乏氧性缺氧N或N血液性缺氧N或NN循環(huán)性缺氧NNNN組織性缺氧NNNN第二節(jié)第二節(jié) . 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂一一. 酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié) 酸：酸：凡能釋放出H的化學物質(zhì)稱為酸 HCl、H2SO4、NH4+、H2CO3等 堿：堿：凡能接受H的化學物質(zhì)稱為堿 OH-、NH3、HCO3-、蛋白質(zhì)等一個酸總是與相應的堿形成一個共軛體系一個酸總是與相應的堿形成一個共軛體系 揮發(fā)酸：揮發(fā)酸：H2CO3，即CO2，肺排出為主，稱為呼吸性調(diào)節(jié)。 固定酸：固定酸：磷酸、硫酸、尿酸、乳酸、丙酮酸等，只能由腎由尿排出，稱為腎性調(diào)節(jié)。 堿：堿：主要來自食物，人體堿的生成量比酸少得多。一一

7、. 酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)一一. 酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)一一 血液緩沖系統(tǒng)：由弱酸及相對應的緩沖堿組成血液緩沖系統(tǒng)：由弱酸及相對應的緩沖堿組成l 反映最快，立即起效，但作用不持久。l 揮發(fā)酸靠非碳酸氫鹽緩沖，特別是Hb及HbO2緩沖l 固定酸和堿能夠被所有緩沖系統(tǒng)緩沖，碳酸氫鹽系統(tǒng)尤為重要l 碳酸氫鹽系統(tǒng)不能緩沖揮發(fā)酸一一. 酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)二二 肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用l 效能大，數(shù)分鐘開始，30min時達最高峰l 通過改變肺泡通氣來控制血漿H2CO3濃度的高低l 僅對CO2有調(diào)節(jié)作用，不能緩沖固定酸一一. 酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)三三 組織細胞在酸堿平衡

8、中的調(diào)節(jié)作用組織細胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用l主要是通過離子交換進行的l細胞內(nèi)液強于細胞外液，3-4小時后起作用lH+-K+ H+-Na+ Na+-K+交換維持電中性l酸中毒可伴高血鉀，堿中毒可伴低血鉀lHCO3-升高時，只能由Cl-HCO3-交換排出一一. 酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)四四 腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用l 作用較慢，效率高，作用持久。l 對排出非揮發(fā)酸及保留NaHCO3有重要作用。l 近端腎小管細胞泌H+ ，重吸收NaHCO3 。l 遠端腎小管及集合管泌H+，酸化磷酸鹽，重吸收NaHCO3l NH4 +的生成和排出時pH依賴性的，即酸中毒越嚴重，尿排出越多二二.

9、 常用指標常用指標1. pH值和值和H+濃度濃度 pH受血液緩沖對影響，特別是H2CO3及HCO3- 根據(jù)Henderson-Hassalbach公式：pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3=pKa+lgHCO3-/PaCO2（pKa=6.1 為溶解度=0.03）這反映了pH、HCO3-、PaCO2三者參數(shù)的相互關(guān)系l 正常值：7.357.45，平均值7.40l pH凡低于7.35為失代償性酸中毒l pH凡高于7.45為失代償性堿中毒二二. 常用指標常用指標2. 動脈血動脈血CO2分壓分壓 （PaCO2） 測定PaCO2可了解肺泡通氣量的情況，PaCO2與肺泡通氣量成反比l 正常值：3346

10、mmHg（4.396.25kPa）l PaCO246mmHg表示肺通氣不足，CO2潴留，見于呼吸性酸中毒或代償后代謝性堿中毒。l 達到60mmHg時肺通氣量增加10倍，超過80mmHg是，產(chǎn)生CO2麻醉。二二. 常用常用指標指標3. 標準碳酸氫鹽（標準碳酸氫鹽（SB）（）（HCO3-） 是指全血標準條件下（PaCO2=40mmHg，T38，SO2 100%）測得血漿中HCO3-的量。l 不受呼吸因素影響，判斷代謝因素的指標。l 正常值：2227mmol/L，平均值24mmol/L。l 代謝性酸中毒降低l 代謝性堿中毒升高l 呼酸或呼堿時可繼發(fā)性增高或降低。二二. 常用常用指標指標4. 實際碳酸

11、氫鹽（實際碳酸氫鹽（AB） 是指在隔絕空氣的條件下，在實際體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3-濃度。l 受呼吸和代謝兩方面影響。l 差值反映呼吸因素對酸堿平衡的影響。l 正常時 AB=SBl 代酸兩者均低；代堿兩者均高（若SB正常）l ABSBCO2潴留呼酸l AB16mmol/L為AG增多，見于：l 固定酸增多，如磷酸鹽潴留、乳酸堆積、酮體過多等。l 與代酸無關(guān)，如脫水、大量使用鈉鹽等。AG降低在診斷酸堿失衡方面意義不大。三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂1. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 指細胞外液H+增加和/或HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少，pH稱降低趨勢為特征的

12、酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒的常見原因代謝性酸中毒的常見原因腎臟排酸保堿功能障礙腎衰竭：固定酸不能排除腎小管功能障礙(反常性堿性尿)應用碳酸酐酶抑制劑HCO3-直接丟失過多嚴重腹瀉、腸道瘺管、大面積燒傷代謝功能障礙乳酸酸中毒：休克、心臟驟停、心衰、缺氧等酮癥酸中毒：糖尿病、嚴重饑餓、酒精中毒等其他固定酸攝入過多：水楊酸中毒、含氯藥物等高鉀血癥血液稀釋三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂1. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 分 類：l AG增高型：AG增高，血氯正常，固定酸增多 （晚期腎衰、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、饑餓、酒精中毒等）l AG正常型：AG正常，血氯升高。 （高氯性酸中毒、腸瘺、腹瀉

13、、碳酸酐酶抑制劑、早期腎衰）三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂1. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒血氣分析參數(shù)：血氣分析參數(shù)： HCO3-降低降低 AB、SB、BB均降低均降低 BE負負值增大值增大 pH值下降值下降 呼吸代償呼吸代償 PaCO2繼繼發(fā)性下降發(fā)性下降 ABSB BE正值加大正值加大三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂3. 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多、pH呈上升趨勢為特征的酸堿平衡紊亂。代謝性堿中毒的常見原因代謝性堿中毒的常見原因酸性物質(zhì)丟失過多經(jīng)胃丟失常見于劇烈嘔吐及胃液引流致胃酸丟失經(jīng)腎丟失應用利尿劑腎上腺皮質(zhì)

14、激素過多HCO3-過量負荷常為醫(yī)源性，NaHCO3過多H+向細胞內(nèi)移動低鉀血癥，反常性酸性尿其他肝衰竭時，血氨升高，尿素合成障礙。三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂3. 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 分 類：l 鹽水反應性堿中毒：主要見于嘔吐、胃液引流、利尿，存在低鉀低氯，補充鹽水有效。l 鹽水抵抗性堿中毒：見于全身性水腫、原醛癥、低鉀、Cushing綜合征，是鹽皮質(zhì)激素的作用及低鉀，單純補充鹽水無效。三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂3. 代謝性堿中毒代謝性堿中毒血氣分析參數(shù)：血氣分析參數(shù)： pH升高升高 AB、SB、BB均升高均升高 ABSB BE正值增大。由于呼吸抑制正值

15、增大。由于呼吸抑制 通氣量下降通氣量下降 PaCO2繼發(fā)性升高繼發(fā)性升高三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂4. 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 指肺過度通氣引起的血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少、pH呈升高趨勢為特征的酸堿平衡紊亂。呼吸性堿中毒的常見原因呼吸性堿中毒的常見原因低氯血癥和肺疾患缺氧刺激呼吸運動增強，CO2排出增多呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙CNS疾病、癔病、藥物、G-桿菌敗血癥機體代謝旺盛高熱、甲亢人工呼吸機使用不當通氣量過大三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂4. 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 分 類：l 急性：常見于呼吸機使用不當、高熱、低氧時，一般指PaCO2在24

16、小時內(nèi)急劇下降而導致pH升高。l 慢性：常見于慢性顱腦疾患、肺部疾患、肝臟疾患、缺氧和氨興奮呼吸中樞引起持久的PaCO2下降而導致pH升高。三三. 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂4. 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒血氣分析參數(shù)：血氣分析參數(shù)： PaCO2降低降低 pH升高升高 ABSB，血K+升高，AG增大。l 代堿并呼堿：AB、SB、BB均升高，AB16mmol/L，HCO3-一般也升高，Cl-明顯降低。l 呼堿并AG增高性代酸并代堿 PaCO2降低，AG16mmol/L，HCO3-可高可低，Cl-一般低于正常。四四. 混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂部分混合型和復雜性酸堿失衡部分混合型

17、和復雜性酸堿失衡異異 常常特特 點點部分病因部分病因呼酸并代酸呼酸并代酸pHHCO3-PaCO2 心跳驟停心跳驟停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼堿并代堿呼堿并代堿pHHCO3-PaCO2 肝硬化應用利尿劑肝硬化應用利尿劑 妊娠合并嘔吐妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣過度通氣呼酸并代堿呼酸并代堿pHNHCO3-PaCO2 COPD應用利尿劑應用利尿劑,嘔吐嘔吐,NG吸引吸引 嚴重低鉀血癥嚴重低鉀血癥呼堿并代酸呼堿并代酸pHNHCO3-PaCO2 全身性感染全身性感染 水楊酸中毒水楊酸中毒 腎功能衰竭伴腎功能衰竭伴CHF或肺炎或肺炎 晚期肝臟疾病晚期肝臟疾病代酸并代堿代酸并代堿pHNHC

18、O3-N 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐，尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐， NG吸引吸引, 利尿劑等利尿劑等第三節(jié)第三節(jié) . 血氣分析六步法血氣分析六步法第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。 H+=24x(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致 該血氣結(jié)果可能是錯誤的 。pH值值估測估測H+mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步：

19、是否存在堿血癥或酸血癥第二步：是否存在堿血癥或酸血癥 pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常 記住：即使pH值在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒 你需要核對PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。第三步：是否存在呼吸或代謝第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？l 在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反l 在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同酸堿失衡的特征酸堿失衡的特征異異 常常pH原發(fā)異常原發(fā)異常代償異常代償異常代謝性酸中毒代謝性酸中毒HCO3- PaCO2 代謝性堿中毒代謝性堿中毒HCO3- PaCO2 呼吸性酸中毒呼吸性

20、酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑横槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）。 如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常酸堿失衡的預計代償公式酸堿失衡的預計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)改變繼發(fā)代償代償公式代償極限代酸HCO3-PaCO2PCO2=1.5HCO3-+8210mmHg代堿HCO3-PaCO2PCO2=40+0.9HCO3-5 55mmHg急呼酸PaCO2HCO3-HCO3-=24+0.07PCO21.5 30mmol/L

21、慢呼酸PaCO2HCO3-HCO3-=24+0.35PCO25.58 45mmol/L急呼堿PaCO2HCO3-HCO3-=24+0.2PCO22.5 18mmol/L慢呼堿PaCO2HCO3-HCO3-=24+0.PCO22.5 12mmol/L第五步：計算陰離子間隙第五步：計算陰離子間隙, ,了解有無高了解有無高AGAG代代酸酸l AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12mmol/L2mmol/Ll AG16mmol/L為AG增高代謝性酸中毒l 低蛋白血癥患者AG正常值降低l 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L （例如，血漿白蛋白 20g/L，患者約為 7 mmol/L）。第六步：如果陰離子間隙升高第六步：如果陰離子間隙升高，計計算潛在算潛在HCO3- ，判斷有無代酸或代堿，判斷有無代酸或代堿l 通過計算潛在HCO3-，判斷有無其它代酸或代堿l 潛在HCO3- =AG+實測HCO3-l AG升高最常見原因是固定酸增多，如乳酸、丙酮酸等，UA增多時必定取代HCO3-，使HCO3-下降。l 潛在HCO3-27時，存在代謝性堿中毒pH：7.12 PCO2：25.5mmHg PO2：150.75mmHg (吸氧下吸氧下) B