重癥病人的監(jiān)護課件

1、第八章第八章急危重癥患者急危重癥患者(hunzh)的監(jiān)的監(jiān)護護畢節(jié)醫(yī)學(yxu)高等?？茖W校第一頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)第一節(jié) ICU的任務的任務(rn wu)(rn wu)與配置與配置一、一、ICUICU的任務的任務1 1ICUICU的產(chǎn)生背景的產(chǎn)生背景 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，分科病房、隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，分科病房、普通病房的模式已不適合急危重病人的需要，它需要普通病房的模式已不適合急危重病人的需要，它需要各種資源的集中各種資源的集中，以完成重大艱巨的搶救任務。因，以完成重大艱巨的搶救任務。因此此(ync)(ync)，重癥監(jiān)護病房（重癥監(jiān)護病房（ICUICU）應運而生了，并逐漸應運

2、而生了，并逐漸發(fā)展成為一門新興學科。發(fā)展成為一門新興學科。急救(jji)醫(yī)學第二頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)第一節(jié) ICU的任務的任務(rn wu)(rn wu)與配置與配置2 2ICUICU的概念的概念 ICUICU是將危重病人集中管理的專業(yè)是將危重病人集中管理的專業(yè)學科病室，配備有專業(yè)醫(yī)護人員及各種可能學科病室，配備有專業(yè)醫(yī)護人員及各種可能(knng)(knng)得到的最先進的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段。得到的最先進的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段。 ICU ICU是急診醫(yī)療服務體系（是急診醫(yī)療服務體系（EMSSEMSS）的重要組成部分，）的重要組成部分，是急救醫(yī)學的重要內(nèi)容，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。

3、是急救醫(yī)學的重要內(nèi)容，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。急救(jji)醫(yī)學第三頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護v3 3ICUICU的任務的任務 v基本任務是：經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員應基本任務是：經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備(shbi)(shbi)與技與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)地定性和定量術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)地定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為危重患觀察，并通過有效的干預措施，為危重患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量，從而生存質(zhì)量，從而提高危重病人的搶救成功提高危重病人的搶救成功率，降低致殘率和死

4、亡率率，降低致殘率和死亡率。第四頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)第一節(jié) ICU的任務的任務(rn wu)(rn wu)與配置與配置4 4ICUICU的范疇的范疇 ICUICU收治的患者具有如下特點：收治的患者具有如下特點：（1 1）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全的患者，）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全的患者，經(jīng)過經(jīng)過ICUICU的嚴密監(jiān)的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復。護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復。（2 2）存在各種高危因素、具有潛在生命危險的患者，）存在各種高危因素、具有潛在生命危險的患者，經(jīng)過經(jīng)過ICUICU的嚴密的嚴密監(jiān)護和隨時有效的治療可能減少死亡風險監(jiān)護和

5、隨時有效的治療可能減少死亡風險。（3 3）在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命的患者，）在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命的患者，經(jīng)過經(jīng)過ICUICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)。的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)。（4 4）慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從）慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICUICU的監(jiān)護治療中的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，獲得益處的患者，一般一般(ybn)(ybn)不是不是ICUICU的收治范圍的收治范圍。急救(jji)醫(yī)學第五頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)第一節(jié) ICU的任務的任務(rn wu)(rn

6、wu)與配置與配置二、二、ICUICU的配置的配置1 1ICUICU的模式的模式 分為綜合分為綜合ICUICU、?？?、?？艻CUICU及急診及急診ICUICU2 2ICUICU的規(guī)模的規(guī)模 ICU ICU監(jiān)護病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的監(jiān)護病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%2%8%8%為宜為宜 每個每個ICUICU管理單元以管理單元以8 81212張床位為最佳；張床位為最佳； 監(jiān)護病床使用率監(jiān)護病床使用率75%75%左右為恰當。左右為恰當。3 3ICUICU的醫(yī)務人員配備的醫(yī)務人員配備 醫(yī)師定編人數(shù)醫(yī)師定編人數(shù)(rn sh)(rn sh)與床位數(shù)之比應為（與床位數(shù)之比應為（0.80.81 1）：）：1 1

7、護士的定編人數(shù)與床位數(shù)之比為（護士的定編人數(shù)與床位數(shù)之比為（2.52.53 3）：）：1 1以上以上急救(jji)醫(yī)學第六頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)第一節(jié) ICU的任務的任務(rn wu)(rn wu)與配置與配置4 4ICUICU醫(yī)護人員專業(yè)要求醫(yī)護人員專業(yè)要求 醫(yī)生要求醫(yī)生要求專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)過硬專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)過硬， 能勝任對危重癥患者能勝任對危重癥患者進行各項檢測與搶救、治療的要求進行各項檢測與搶救、治療的要求。護士必須護士必須熟練掌握重癥護理基本理論和技能熟練掌握重癥護理基本理論和技能。5 5ICUICU的醫(yī)療管理的醫(yī)療管理 建立健全各項規(guī)章制度建立健全各項規(guī)章制度，制

8、定各類人員的工作職責，制定各類人員的工作職責，規(guī)范診療常規(guī)是規(guī)范診療常規(guī)是ICUICU的重要管理內(nèi)容。的重要管理內(nèi)容。6 6ICUICU的收治范圍的收治范圍(fnwi)(fnwi) 心肺腦復蘇（心肺腦復蘇（CPCRCPCR）、）、MODSMODS、各類休克、急、各類休克、急性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼吸衰竭、吸衰竭、ARDSARDS、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復合傷、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴重膿嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷

9、、復合傷、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴重膿毒血癥、高熱患者、其他需要收入毒血癥、高熱患者、其他需要收入ICUICU的患者等。的患者等。急救(jji)醫(yī)學第七頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)第一節(jié) ICU的任務的任務(rn wu)(rn wu)與配置與配置7 7ICUICU病房建設(shè)標準病房建設(shè)標準 ICU ICU開放病床的占地面積為每床單元開放病床的占地面積為每床單元15151818，室溫要求保持在，室溫要求保持在20202525，盡可能將噪聲減少到最低水平盡可能將噪聲減少到最低水平20452045分貝，具備良好的通風、采光，有條件分貝，具備良好的通風、采光，有條件者可裝配空氣凈化系統(tǒng)。者

10、可裝配空氣凈化系統(tǒng)。8 8ICUICU的監(jiān)護設(shè)備配置的監(jiān)護設(shè)備配置 （1 1）每床單元配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氧氣、負壓吸引等功）每床單元配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氧氣、負壓吸引等功能支持；應配備專用病床、床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、簡易呼吸器、輸能支持；應配備專用病床、床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、簡易呼吸器、輸液泵和微量注射泵。液泵和微量注射泵。（2 2）其他設(shè)備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)）其他設(shè)備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心肺性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心肺(xn fi)(xn fi)復蘇搶救車、體外起復蘇搶救車、體

11、外起搏器、纖維支氣管鏡及電子升、降溫設(shè)備等。搏器、纖維支氣管鏡及電子升、降溫設(shè)備等。（3 3）醫(yī)院或）醫(yī)院或ICUICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICUICU提供床旁提供床旁B B超、超、X X線、生化線、生化和細菌學等檢查。和細菌學等檢查。急救(jji)醫(yī)學第八頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)一、體溫監(jiān)測一、體溫監(jiān)測 口腔口腔(kuqing)(kuqing)舌下溫度為舌下溫度為36.336.337.237.2，腋窩溫度為腋窩溫度為36.036.037.037.0，肛門內(nèi)溫度為肛門內(nèi)溫度為36

12、.536.537.737.7；晝夜間可有輕微波動，波動范圍不超過晝夜間可有輕微波動，波動范圍不超過11。1 1監(jiān)測方法監(jiān)測方法 （1 1）腋測法）腋測法（2 2）口測法）口測法（3 3）肛測法）肛測法急救(jji)醫(yī)學第九頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)2 2測溫裝置測溫裝置 （1 1）玻璃體溫計（）玻璃體溫計（2 2）電子溫度計）電子溫度計3 3臨床監(jiān)測臨床監(jiān)測 （1 1）體溫過高：）體溫過高： 低熱（低熱（37.337.338.038.0） 中等熱度（中等熱度（38.138.139.039.0） 高熱（高熱（3

13、9.139.141.041.0） 超高熱（超高熱（41.041.0以上）以上）發(fā)熱的熱型有稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、波狀發(fā)熱的熱型有稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱等。熱和不規(guī)則熱等。（2 2）體溫過低：人體）體溫過低：人體(rnt)(rnt)溫度在溫度在34343636時為輕度低溫，時為輕度低溫，低于低于3434則為中度低溫。近年來臨床觀察表明，則為中度低溫。近年來臨床觀察表明，同一同一創(chuàng)傷級別，體溫越低，死亡率越高。創(chuàng)傷級別，體溫越低，死亡率越高。急救(jji)醫(yī)學第十頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病

14、情監(jiān)測技術(shù)術(shù)二、呼吸監(jiān)測二、呼吸監(jiān)測(jin c)(jin c)（一）呼吸運動、頻率的監(jiān)測（一）呼吸運動、頻率的監(jiān)測1.1.呼吸運動監(jiān)測呼吸運動監(jiān)測 正常男性和兒童以腹式呼吸為主正常男性和兒童以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主女性以胸式呼吸為主急救(jji)醫(yī)學第十一頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)2.2.呼吸頻率監(jiān)測呼吸頻率監(jiān)測 正常人呼吸的頻率為正常人呼吸的頻率為16161818次次/min/min，女性稍快，新生，女性稍快，新生兒可達兒可達4444次次/min/min左右，隨年齡增長而逐漸左右，隨年齡增長而逐漸

15、(zhjin)(zhjin)減慢。減慢。 呼吸過緩是指呼吸頻率低于呼吸過緩是指呼吸頻率低于1212次次/min/min，急救(jji)醫(yī)學3.3.呼吸節(jié)律異常呼吸節(jié)律異常 （1 1）潮式呼吸）潮式呼吸（2 2）間停呼吸）間停呼吸（3 3）抑制性呼吸）抑制性呼吸第十二頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（二）肺功能（二）肺功能(gngnng)(gngnng)監(jiān)測監(jiān)測 項項 目目正正 常常 值值臨臨 床床 意意 義義潮氣量（潮氣量（VTVT）5 57ml/kg7ml/kg5ml/kg5ml/kg是進行人工通氣的指征之一是進

16、行人工通氣的指征之一肺活量（肺活量（VCVC）303070ml/kg70ml/kg15ml/kg15ml/kg是進行人工通氣的指征是進行人工通氣的指征15ml/kg15ml/kg為撤機指標之一為撤機指標之一每分通氣量（每分通氣量（VEVE）男男6.6L/min6.6L/min女女4.2 L/min4.2 L/min10L/min10L/min提示過度通氣提示過度通氣3L/min3L/min提示通氣不足提示通氣不足每分肺泡通氣量（每分肺泡通氣量（VAVA）70ml/s70ml/sVAVA不足為低氧血癥、高碳酸血癥的主要原因不足為低氧血癥、高碳酸血癥的主要原因功能殘氣量（功能殘氣量（FRCFRC）

17、20%20%30%30%FRCFRC嚴重降低可導致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，嚴重降低可導致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使結(jié)果使V/QV/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加，導比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加，導致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺不張不張通氣通氣/ /血流比值（血流比值（V/QV/Q）0.80.8V/Q V/Q 0.80.8表示肺灌注不足表示肺灌注不足V/Q V/Q 0.80.8表示通氣不足表示通氣不足急救(jji)醫(yī)學第十三頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（三）血液氣體（三）血液

18、氣體(qt)(qt)分分析析 項 目 正 常 值臨 床 意 義PH7.357.45PH7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）PH7.35失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）PH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低人體能耐受的最低PH為為6.90，最高，最高PH為為7.70PaCO23545mmHg判斷肺泡通氣量判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償

19、及復合性酸堿失衡PaO290100mmHg輕度缺氧：輕度缺氧：6090mmHg中度缺氧：中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：重度缺氧：2040mmHg SaO296100%與與PaO2高低、高低、Hb與氧的親和力有關(guān)與氧的親和力有關(guān)與與Hb的多少無關(guān)的多少無關(guān)AB（253）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡正常，不一定無酸堿失衡SB（253）mmol/L僅受代謝因素影響：僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，升高為代謝性堿中毒，SB

20、下降為代謝性酸中毒下降為代謝性酸中毒正常情況下正常情況下AB=SB，ABSB呼吸因素呼吸因素BE-3+3mmol/LBE正值增大，為代謝性堿中毒正值增大，為代謝性堿中毒BE負值增大，為代謝性酸中毒負值增大，為代謝性酸中毒BB4555 mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG716 mmol/L大多數(shù)情況下大多數(shù)情況下AG升高提示代謝性酸中毒升高提示代謝性酸中毒可用于復合性酸堿失衡的鑒別診斷可用于復合性酸堿失衡的鑒別診斷急救(jji)醫(yī)學第十四頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危

21、重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（四）影像學檢查（四）影像學檢查1 1胸部胸部X X線檢查線檢查 最常用的是胸部平片最常用的是胸部平片，危重病人以，危重病人以床邊攝床邊攝2 2床旁超聲檢查床旁超聲檢查 對于肺部常規(guī)檢查，對于肺部常規(guī)檢查， X X線、線、CTCT優(yōu)于優(yōu)于超聲，但超聲對胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于超聲，但超聲對胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導向前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導向(do xin(do xin) )和和估計胸水量。估計胸水量。急救(jji)醫(yī)學第十五頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi z

22、hng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)三、循環(huán)功能監(jiān)測三、循環(huán)功能監(jiān)測 （一）體表外觀（一）體表外觀 皮膚、黏膜的顏色、溫度是評價組織血液皮膚、黏膜的顏色、溫度是評價組織血液(xuy)(xuy)灌流的最易獲取的指標。灌流的最易獲取的指標。急救(jji)醫(yī)學第十六頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（二）心率與心律監(jiān)測（二）心率與心律監(jiān)測 1 1心率的監(jiān)測心率的監(jiān)測 正常人心率為正常人心率為6060100100次次minmin，100100次次minmin為心動過速，為心動過速，6060次次minmin為心動

23、過緩。心電監(jiān)為心動過緩。心電監(jiān)護儀可預設(shè)心率上、下限，超出范圍則發(fā)出警報。護儀可預設(shè)心率上、下限，超出范圍則發(fā)出警報。2 2心律的監(jiān)測心律的監(jiān)測 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律律(jil)(jil)、起源部位、傳導速度或激動次序的異、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。常。急救(jji)醫(yī)學第十七頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（三）動脈血壓監(jiān)測（三）動脈血壓監(jiān)測 1 1監(jiān)測方法監(jiān)測方法 （1 1）間接測量法）間接測量法（2 2）直接）直接(zhji)(zhji)測壓法測壓法2 2正

24、常值正常值 正常人收縮壓為正常人收縮壓為9090139mmHg139mmHg，舒張壓為舒張壓為606089mmHg89mmHg；脈壓收縮壓舒張壓，正常脈壓收縮壓舒張壓，正常脈壓為脈壓為303050mmHg50mmHg；平均動；平均動脈壓舒張壓脈壓舒張壓1 13 3脈壓。脈壓。急救(jji)醫(yī)學第十八頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)3 3臨床意義臨床意義 血壓是評估循環(huán)功能的重要指標血壓是評估循環(huán)功能的重要指標 休克指數(shù)脈率收縮壓，幫助休克指數(shù)脈率收縮壓，幫助(bngzh)(bngzh)判定休克的有判定休克的有無及輕

25、重，休克指數(shù)越大，提示休克越深。無及輕重，休克指數(shù)越大，提示休克越深。指數(shù)為指數(shù)為0.50.5多提示無休克；多提示無休克；1.01.01.51.5提示有休克；提示有休克；2.02.0為為嚴重休克。嚴重休克。急救(jji)醫(yī)學第十九頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（四）中心靜脈壓監(jiān)測（四）中心靜脈壓監(jiān)測1. 1. 監(jiān)測方法監(jiān)測方法 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) (CVP) 是指右心房是指右心房及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。其監(jiān)測及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。其監(jiān)測方法為經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，方法為經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜

26、脈或鎖骨下靜脈，將導管送至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用將導管送至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導管送至下腔靜脈，導管末端接監(jiān)較長導管送至下腔靜脈，導管末端接監(jiān)護測壓系統(tǒng)護測壓系統(tǒng)(xtng)(xtng)，監(jiān)測中心靜脈壓，監(jiān)測中心靜脈壓，也可用也可用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮導管測定。漂浮導管測定。2. 2. 正常值正常值 中心靜脈壓的正常值為中心靜脈壓的正常值為5 512cmH12cmH2 2O O頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈(dngmi)穿刺穿刺示意圖示意圖急救醫(yī)學第二十頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)3 3臨床意義

27、臨床意義 中心靜脈壓的高低主要取決于右心室前負荷和血容量，中心靜脈壓的高低主要取決于右心室前負荷和血容量，是反是反映右心功能的間接指標映右心功能的間接指標，對了解，對了解(lioji)(lioji)循環(huán)血量和右心功能以及指導循環(huán)血量和右心功能以及指導心力衰竭的治療、控制輸液有重要價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更有心力衰竭的治療、控制輸液有重要價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更有意義，適用于心血管、顱腦和胸部等手術(shù)的監(jiān)護。意義，適用于心血管、顱腦和胸部等手術(shù)的監(jiān)護。中心靜脈壓升高：常見于右心及全心衰竭，快速補液、應用去甲腎上腺素等中心靜脈壓升高：常見于右心及全心衰竭，快速補液、應用去甲腎上腺素等血

28、管收縮劑也可升高；血管收縮劑也可升高；中心靜脈壓降低：見于失血引起的血容量減低、脫水、周圍血管張力中心靜脈壓降低：見于失血引起的血容量減低、脫水、周圍血管張力減退等。減退等。急救(jji)醫(yī)學第二十一頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（五）血流動力學監(jiān)測（五）血流動力學監(jiān)測1 1監(jiān)測方法監(jiān)測方法 可分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類：可分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類：無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測是應用對機體組織沒有機械性損害的方法，經(jīng)皮是應用對機體組織沒有機械性損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參

29、數(shù)，其特點是安全、膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、方便、無損傷。方便、無損傷。有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測是指經(jīng)體表插入是指經(jīng)體表插入(ch r)(ch r)各種導管或監(jiān)測探頭到各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其特點是直接監(jiān)測、準確，但屬于有創(chuàng)檢查，有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，其特點是直接監(jiān)測、準確，但屬于有創(chuàng)檢查，有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，故選用時應充分衡量利弊，并預防和減少并發(fā)癥。故選用時應充分衡量利弊，并預防和減少并發(fā)癥。急救(jji)醫(yī)學第二十

30、二頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)2 2正常值正常值 血流動力學指標血流動力學指標(zhbio)(zhbio)正常值見下表。正常值見下表。血血 流流 動動 力力 學學 指指 標標正正 常常 范范 圍圍心排血量（心排血量（COCO）4 48L/min8L/min心排血指數(shù)（心排血指數(shù)（CICI）2.82.84.2L/(min . m4.2L/(min . m2 2) )每搏量（每搏量（SVSV）606090ml90ml每搏指數(shù)（每搏指數(shù)（SISI）404060ml/(m60ml/(m2 2. .次次) )每搏做功（每

31、搏做功（SWSW）8585119g . m119g . m左心室每搏做功指數(shù)（左心室每搏做功指數(shù)（LVSWILVSWI）454560g . m/m60g . m/m2 2右心室每搏做功指數(shù)（右心室每搏做功指數(shù)（RVSWIRVSWI）5 510g . m/m10g . m/m2 2體循環(huán)血管阻力（體循環(huán)血管阻力（SVRSVR）9009001500 dyn . s/cm1500 dyn . s/cm2 2肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）150150250 dyn . s/cm250 dyn . s/cm2 2急救(jji)醫(yī)學第二十三頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi

32、 zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)3 3臨床意義臨床意義 血流動力學監(jiān)測是反映心臟泵血功能的重要指標。血流動力學監(jiān)測是反映心臟泵血功能的重要指標。如如通過通過COCO測定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排測定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排血量綜合征，估計預后，指導診療。通過測量血量綜合征，估計預后，指導診療。通過測量COCO及計及計算心血管各項參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功算心血管各項參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功能曲線能曲線(qxin)(qxin)，判斷心臟功能與前、后負荷的關(guān)系，判斷心臟功能與前、后負荷的關(guān)系，以便正確地進行心血管疾病的治療。臨床上還能指

33、導以便正確地進行心血管疾病的治療。臨床上還能指導輸血、補液和血管活性藥物的應用。輸血、補液和血管活性藥物的應用。 急救(jji)醫(yī)學第二十四頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（六）心電監(jiān)測（六）心電監(jiān)測1 1心電監(jiān)護系統(tǒng)心電監(jiān)護系統(tǒng) ICUICU常配備生命體征監(jiān)護儀替代普通常配備生命體征監(jiān)護儀替代普通心電監(jiān)護儀，配有計算機可分析多種類型的心律失常心電監(jiān)護儀，配有計算機可分析多種類型的心律失常和診斷心肌缺血。和診斷心肌缺血。2 2動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 又稱又稱HolterHolter，是指連續(xù)記錄，是指連續(xù)記錄2424

34、小時或更小時或更長時間的心電圖，可提供受檢者長時間的心電圖，可提供受檢者2424小時的動態(tài)心電活小時的動態(tài)心電活動信息，用于心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀動信息，用于心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷；性質(zhì)的判斷；3 3超聲心動圖檢測超聲心動圖檢測 是目前臨床上無創(chuàng)性心臟是目前臨床上無創(chuàng)性心臟(xnzng)(xnzng)功功能檢測方法之一，便于床旁使用，應作為一種重要的能檢測方法之一，便于床旁使用，應作為一種重要的心血管循環(huán)監(jiān)測方法。心血管循環(huán)監(jiān)測方法。急救(jji)醫(yī)學第二十五頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情

35、監(jiān)測技術(shù)術(shù)四、腎功能監(jiān)測四、腎功能監(jiān)測 （一）尿量與尿液監(jiān)測（一）尿量與尿液監(jiān)測1 1尿量監(jiān)測尿量監(jiān)測 尿量變化是觀察腎功能最基本、最直接的指標尿量變化是觀察腎功能最基本、最直接的指標，在臨床上，在臨床上通常記錄每小時通常記錄每小時(xiosh)(xiosh)及及2424小時尿量，正常人尿量小時尿量，正常人尿量100010002000ml/24h2000ml/24h。尿量尿量30ml/h30ml/h為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。尿量尿量 400ml/24h400ml/24h為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。為少尿，表示有一定程度的腎功能損

36、害。尿量尿量100ml/24h100ml/24h為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)。為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)。急救(jji)醫(yī)學第二十六頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)2 2尿比重尿比重 在腎功能監(jiān)測中具有重要意義。在腎功能監(jiān)測中具有重要意義。3 3尿常規(guī)尿常規(guī) 主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。和膽紅素尿幾類。4 4尿液有形成分監(jiān)測尿液有形成分監(jiān)測 管型是蛋白質(zhì)在腎小管、集合管管型是蛋白質(zhì)在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體，屬于顯微鏡檢查項目，中凝固而成

37、的圓柱形蛋白聚體，屬于顯微鏡檢查項目，管型的觀察種類及數(shù)目管型的觀察種類及數(shù)目(shm)(shm)可提示相關(guān)腎臟病變?？商崾鞠嚓P(guān)腎臟病變。5 5尿生化尿生化 包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿淀粉酶檢查，包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿淀粉酶檢查，其中與腎功能有關(guān)最有價值的為尿蛋白。其中與腎功能有關(guān)最有價值的為尿蛋白。急救(jji)醫(yī)學第二十七頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（二）血腎功能監(jiān)測（二）血腎功能監(jiān)測1 1內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（CcrCcr） 正常值為成人正常值為成人8080120ml/min120ml/

38、min，老年人隨年齡增長有下降趨勢。它是判，老年人隨年齡增長有下降趨勢。它是判斷腎小球損害的敏感指標，可用于評估斷腎小球損害的敏感指標，可用于評估(pn(pn )腎功能腎功能損害的程度及指導腎衰竭的治療。損害的程度及指導腎衰竭的治療。2 2血清肌酐（血清肌酐（ScrScr） 測定血中肌酐濃度可作為判斷測定血中肌酐濃度可作為判斷GFRGFR受損的指標，敏感性較高。參考值為全血肌酐受損的指標，敏感性較高。參考值為全血肌酐88.488.4176.8mol/L176.8mol/L；血清肌酐或血漿肌酐，男性血清肌酐或血漿肌酐，男性5353106mol/L106mol/L，女性，女性444497mol/L

39、97mol/L。急救(jji)醫(yī)學第二十八頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)3 3血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN） BUNBUN主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出(pi ch)(pi ch)，腎小管也有排泌。，腎小管也有排泌。參考值為：成人參考值為：成人3.23.27.1mmol/L7.1mmol/L 兒童兒童1.81.86.5mmol/L6.5mmol/L。4 4BUN BUN ScrScr 腎功能正常時腎功能正常時BUN BUN ScrScr通常為通常為10101 1。 當當BUN BUN 8.9

40、mmol/L8.9mmol/L時，即為氮質(zhì)血癥。時，即為氮質(zhì)血癥。急救(jji)醫(yī)學第二十九頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（三）診斷性試驗（三）診斷性試驗 1 1補液試驗補液試驗 鑒別少尿是否因血容量不足所致，鑒別少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜進行但心肺功能不全者不宜進行。按體重的按體重的1%1%1.5%1.5%輸入，成人量一般為輸入，成人量一般為500500700ml700ml。液體的種類依病情而。液體的種類依病情而異，速度以異，速度以30min30min靜脈輸入為宜。若輸液后尿量靜脈輸入為宜。

41、若輸液后尿量増増至至40ml/h40ml/h以上，表示血以上，表示血容量不足；若尿量不增加，則表示可能有腎血管痙攣或腎實質(zhì)損害。容量不足；若尿量不增加，則表示可能有腎血管痙攣或腎實質(zhì)損害。2 2利尿試驗利尿試驗 可先用可先用20%20%甘露醇甘露醇125125250ml250ml，靜脈快速，靜脈快速(kui s)(kui s)滴入。若尿量滴入。若尿量仍無增加，可再用呋塞米仍無增加，可再用呋塞米404060mg60mg，靜脈注射。若用甘露醇后尿量，靜脈注射。若用甘露醇后尿量40ml/h40ml/h，表示，表示腎功能良好腎功能良好，為腎前性少尿；若甘露醇無效，改用呋塞米后，為腎前性少尿；若甘露醇無

42、效，改用呋塞米后尿量尿量40ml/h40ml/h，仍表示腎功能良好；若對甘露醇和呋塞米均無反應，仍表示腎功能良好；若對甘露醇和呋塞米均無反應，則表示則表示腎衰竭腎衰竭。急救(jji)醫(yī)學第三十頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測（一）臨床檢測（一）臨床檢測1 1意識意識 2 2腦神經(jīng)腦神經(jīng)3 3運動運動 4 4感覺感覺 5 5反射反射(fnsh)(fnsh) 6 6腦膜刺激反應腦膜刺激反應急救(jji)醫(yī)學第三十一頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhn

43、g)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（二）電生理監(jiān)測（二）電生理監(jiān)測1 1腦電圖腦電圖 臨床上腦電圖對癲癇、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等臨床上腦電圖對癲癇、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等有一定的診斷有一定的診斷(zhndun)(zhndun)價值。價值。2 2腦電地形圖腦電地形圖 臨床上用來診斷腦血管疾病、腦腫瘤、老年癡呆等。臨床上用來診斷腦血管疾病、腦腫瘤、老年癡呆等。3 3腦誘發(fā)電位腦誘發(fā)電位 ICU ICU主要用于監(jiān)測腦干功能。主要用于監(jiān)測腦干功能。（三）腦血流監(jiān)測（三）腦血流監(jiān)測 （四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測 急救(jji)醫(yī)學第三十二頁，共三十八頁。重癥病人的

44、監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情監(jiān)測技病情監(jiān)測技術(shù)術(shù)（五）計算機斷層掃描（五）計算機斷層掃描（CTCT）和磁共振成像（）和磁共振成像（MRIMRI）1 1CTCT檢查檢查 顱腦顱腦CTCT已成為診斷顱內(nèi)各種疾病、監(jiān)測腦功已成為診斷顱內(nèi)各種疾病、監(jiān)測腦功能的重要手段，對顱內(nèi)疾病定位準確率高達能的重要手段，對顱內(nèi)疾病定位準確率高達95%95%以上。以上。2 2MRIMRI檢查檢查 突出的特點是可清晰地鑒別腦灰質(zhì)和白質(zhì)，突出的特點是可清晰地鑒別腦灰質(zhì)和白質(zhì)，能清晰顯示腦干、垂體等結(jié)構(gòu)變化能清晰顯示腦干、垂體等結(jié)構(gòu)變化(binhu)(binhu)和功能狀態(tài)和功能狀態(tài)以及腔隙性梗死所致的功能或結(jié)構(gòu)損害，能較好地反以及腔隙性梗死所致的功能或結(jié)構(gòu)損害，能較好地反映腦脫髓鞘性疾病。映腦脫髓鞘性疾病。急救(jji)醫(yī)學第三十三頁，共三十八頁。重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)第二節(jié) 危重危重(wi zhng)(