H7N9防控及預(yù)防

1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)防與控制技術(shù) 主講人：王芳時(shí)間：2013年4月9日地點(diǎn)：醫(yī)技樓6樓會(huì)議廳人感染人感染H7N9H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)控制技術(shù) 為進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，特制定： 人感染人感染H7N9H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南技術(shù)指南 。 人感染人感染H7N9H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)控制技術(shù) 一、基本要求一、基本要求 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根

2、據(jù)人感染H7N9禽流感的流行病學(xué)特點(diǎn)，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實(shí)際情況，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。 （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)、報(bào)告與處置能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告。 （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，及時(shí)報(bào)告，做好相應(yīng)處置工作。 （四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范消毒、隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提供充足、必要、符合要求的消毒和防護(hù)用品，確保消毒、隔離和個(gè)人防護(hù)等措施落實(shí)到位。 （五）嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好醫(yī)療

3、器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范的規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。 （六）在人感染H7N9禽流感感染患者診治過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和處置。 人感染人感染H7N9H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)控制技術(shù) 二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （一）發(fā)熱門診。 1.應(yīng)當(dāng)建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。發(fā)熱門診出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。 2.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，

4、接觸所有患者時(shí)均應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。 3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病學(xué)特點(diǎn)與臨床特征，對(duì)疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時(shí)報(bào)告?；颊咿D(zhuǎn)出后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行終末處理。 4.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時(shí)，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。 5.陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。 二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （二）急診。 1.應(yīng)當(dāng)建立預(yù)檢分診制度，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。 2.應(yīng)當(dāng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。 3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

5、嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行個(gè)人防護(hù)和診療環(huán)境的管理。 4.診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時(shí)清潔消毒。 （三）普通病區(qū)（房）。 1.應(yīng)當(dāng)備有應(yīng)急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應(yīng)對(duì)急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品。 2.病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效隔離和救治。 3. 疑似或確診患者宜專人診療與護(hù)理，限制無(wú)關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則不探視；有條件的可以安置在負(fù)壓病房或及時(shí)轉(zhuǎn)到有隔離和救治能力的專科醫(yī)院。患者轉(zhuǎn)出后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行終末處理。 二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （四）收治疑似或確

6、診人感染H7N9禽流感感染患者的病區(qū)（房）。 1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。 2.對(duì)疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的同類型感染患者可以同室安置。 3.根據(jù)人感染H7N9禽流感的傳播途徑，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離和接觸隔離等措施。具體措施包括： （1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求，并正確穿脫防護(hù)用品。 （2）原則上患者的活動(dòng)限制在隔離病房?jī)?nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。 （3）用于疑似或確診患者的

7、聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具使用后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底清潔和消毒。 （4）嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護(hù)。 （五）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。（五）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。 1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施。 2.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。 （1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)

8、戴外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。 （3）對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。 （4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。 （5）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。 （6）處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。 （7）每個(gè)患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行清潔與消毒。 （六）加強(qiáng)對(duì)患者的管理。（六）加強(qiáng)對(duì)患者的管理。 1.應(yīng)當(dāng)對(duì)疑似或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。 2.病情允許時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；指導(dǎo)患者咳嗽或者

9、打噴嚏時(shí)用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用清潔劑洗手或者使用手消毒劑消毒雙手。 3.患者出院、轉(zhuǎn)院后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行終末消毒。 4.患者死亡后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化；因民族習(xí)慣和宗教信仰不能進(jìn)行火化的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)上述處理后，按照規(guī)定深埋。 人人感染感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案 人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來(lái)，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發(fā)病例，目

10、前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。 人人感染感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案H7N9病原學(xué)病原學(xué)禽流感病毒屬：正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型(H1H16)和9個(gè)N亞型(N1N9)。 禽甲型禽甲型流感流感病毒病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。 可感染人可感染人的禽流感病毒亞型為;H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3.此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)

11、自于H9N2禽流感病毒。 H7N9病原學(xué)病原學(xué) 禽流感禽流感病毒普遍對(duì)熱熱敏感敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。 病毒在較低溫度糞便中較低溫度糞便中可存活1周周，在4水中可存活1個(gè)月. 對(duì)酸性環(huán)境酸性環(huán)境有一定抵抗力抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 新品種禽流感H7N9特點(diǎn)： 怕熱（100度2分鐘；65度30分鐘） 普洱市水沸點(diǎn)97.7攝氏度（無(wú)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)）H7N9H7N9流行病學(xué)流行病學(xué) (一一)傳染源。傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的

12、禽類及其分泌物或排泄物。 (二二)傳播途徑。傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無(wú)無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。 (三三)易感人群。易感人群。目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感。現(xiàn)有確診病例均為成人。 (四四)高危人群高危人群 ?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者。 傳播途徑傳播途徑 呼吸道 直接接觸（糞便及分泌物病毒存活時(shí)間長(zhǎng)） 高危人群高危人群 從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者 總之一點(diǎn)接觸的多傳染機(jī)率高H7N9臨床表現(xiàn)臨

13、床表現(xiàn) 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果： 潛伏期一般為7天以內(nèi)。一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 患者一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如： 發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。 重癥患者重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為: 重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)。 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并并有血小板降低。 2.血生化檢查。 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)

14、蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 3.病原學(xué)檢測(cè)。 (1)核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、 口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用 real time PCR(或RT-PCR)檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。 (2)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。金標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。 重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻磨玻璃影璃影及肺實(shí)變影像肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷。 根據(jù)流行病學(xué)接觸史接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 在流行病學(xué)史不詳?shù)?/p>

15、情況下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果， 特別是特別是：從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），可以診斷。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。 (2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。治療治

16、療 (一)對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療隔離治療。 (二)對(duì)癥治療對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 (三)抗病毒治療抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋(Oseltamivir)或扎那米韋(Zanamivir)，臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨(dú)使用。

17、 西醫(yī)治療西醫(yī)治療： 1、隔離治療 2、對(duì)癥治療 3、抗病毒治療 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 離子通道M2阻滯劑 奧司他韋 扎那米韋 成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。 成人劑量10mg每日兩次吸入 目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥 不建議單獨(dú)使用 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 1.疫毒犯肺，肺失宣降 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。 治法：清熱宣肺 參考處方： 桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。中醫(yī)藥治

18、療中醫(yī)藥治療 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。 治法：清肺解毒，扶正固脫 參考處方參考處方： 炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩 炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。 加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。 中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。 加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確