宿州學(xué)院2015年大學(xué)生志愿者暑期“三下鄉(xiāng)”社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)項(xiàng)目申報(bào)書

1、項(xiàng)目編號(hào)：宿州學(xué)院2015年大學(xué)生志愿者暑期“三下鄉(xiāng)”社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)項(xiàng) 目 申 報(bào) 書學(xué)院名稱： 團(tuán)隊(duì)名稱： 團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)及聯(lián)系方式： 帶隊(duì)教師及聯(lián)系方式： 團(tuán)隊(duì)類別： 省級(jí)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)校級(jí)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)學(xué)院重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)學(xué)院普通團(tuán)隊(duì)班級(jí)普通團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目類別：課題調(diào)研類社會(huì)服務(wù)類就業(yè)創(chuàng)業(yè)類其他共青團(tuán)宿州學(xué)院委員會(huì)二一五年六月填表說(shuō)明一、此表由參加暑期社會(huì)實(shí)踐的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人逐一填寫。二、請(qǐng)下載本表后認(rèn)真填寫，不得改變本表結(jié)構(gòu)。三、本表第一頁(yè)“項(xiàng)目編號(hào)”團(tuán)隊(duì)不用填寫，由校團(tuán)委統(tǒng)一填寫。四、本表中B類團(tuán)隊(duì)集中實(shí)踐計(jì)劃和C個(gè)人分散實(shí)踐課題類要根據(jù)實(shí)踐主題選擇其中之一類填寫。五、團(tuán)隊(duì)名稱填寫：宿州學(xué)院××（教學(xué)

2、學(xué)院/年級(jí)班級(jí)/學(xué)生團(tuán)體）赴××（實(shí)踐地點(diǎn)，具體到縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)）××（實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容，如：義務(wù)支教）暑期社會(huì)實(shí)踐團(tuán)；六、“實(shí)踐地點(diǎn)”一欄應(yīng)詳寫，例：××省××市××區(qū)××鄉(xiāng)××村或××省××市××公司（企業(yè)）；七、團(tuán)隊(duì)學(xué)生負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式請(qǐng)盡量詳細(xì)。八、此表格及相關(guān)資料可在校團(tuán)委網(wǎng)頁(yè)上下載。若對(duì)表格填寫情況有疑問(wèn)，可到校團(tuán)委咨詢或撥打辦公室電話：2871075九、申報(bào)書一式二份上報(bào)至指定地點(diǎn)（校級(jí)學(xué)生組

3、織及社團(tuán)組建的團(tuán)隊(duì)需將申報(bào)材料上交至校團(tuán)委社會(huì)實(shí)踐部，其他團(tuán)隊(duì)以第一負(fù)責(zé)人學(xué)院為準(zhǔn)將申報(bào)材料上報(bào)至學(xué)院團(tuán)總支）。此申報(bào)書可復(fù)制。十、此申報(bào)書上交截止日期為2015年6月25日。宿州學(xué)院2015年暑期社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目登記表A 基本情況團(tuán)隊(duì)情況團(tuán)隊(duì)名稱指導(dǎo)單位實(shí)踐地點(diǎn)活動(dòng)參與人數(shù)活動(dòng)起止時(shí)間團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)老師姓 名工作單位職務(wù)職稱是否隨團(tuán)聯(lián)系方式電話：手機(jī)：E-mail：團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)姓 名學(xué)號(hào)學(xué)院專業(yè)年級(jí)班級(jí)宿舍號(hào)政治面貌聯(lián)系方式電話：手機(jī)：E-mail：實(shí)踐地是否為已建成的實(shí)踐基地是 否 團(tuán)隊(duì)組成黨員人數(shù)學(xué)生干部人數(shù)隨團(tuán)老師人數(shù)團(tuán)隊(duì)成員姓名學(xué)院班級(jí)性別聯(lián)系方式B 團(tuán)隊(duì)集中實(shí)踐計(jì)劃社會(huì)服務(wù)方向可多選學(xué)“習(xí)”宣講

4、團(tuán) “四個(gè)全面”觀察團(tuán) 科技支農(nóng)幫扶團(tuán) 教育關(guān)愛(ài)服務(wù)團(tuán) 文化藝術(shù)服務(wù)團(tuán) 愛(ài)心醫(yī)療服務(wù)團(tuán) 美麗中國(guó)實(shí)踐團(tuán) “彩虹人生”實(shí)踐服務(wù)團(tuán) 貧困資助調(diào)研 就業(yè)創(chuàng)業(yè) 其它 主要活動(dòng)內(nèi)容團(tuán)隊(duì)暑期實(shí)踐活動(dòng)計(jì)劃一、前言（闡明活動(dòng)的背景）二、實(shí)踐主題三、預(yù)期成果形式四、實(shí)踐前準(zhǔn)備工作五、新聞媒體聯(lián)系宣傳工作六、實(shí)踐期間完成的任務(wù)、詳細(xì)計(jì)劃及日程安排（突出特色活動(dòng)項(xiàng)目）七、實(shí)踐后的總結(jié)內(nèi)容八、團(tuán)隊(duì)安全應(yīng)急預(yù)案（主要針對(duì)實(shí)踐過(guò)程中預(yù)計(jì)可能發(fā)生的問(wèn)題提前準(zhǔn)備的應(yīng)急措施，比如當(dāng)?shù)氐拿袼浊闆r、當(dāng)?shù)乜赡艹霈F(xiàn)的危險(xiǎn)情況、可能對(duì)于實(shí)踐活動(dòng)帶來(lái)不便的情況，如何預(yù)防、如何解決等等）（注：由于篇幅原因，本則活動(dòng)計(jì)劃只列出大致框架，供參考

5、。各領(lǐng)隊(duì)上交立項(xiàng)申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況另附頁(yè)詳細(xì)闡述。）接收單位接收單位名稱： 通 訊 地 址： 聯(lián) 系 人： 電 話： 手 機(jī)： 實(shí)踐預(yù)期成果形 式支教：受益 人，累計(jì)授課 學(xué)時(shí) 文藝演出： 場(chǎng)，講座： 場(chǎng)；捐贈(zèng)（價(jià)值）： 元/衣物/藥品/文體用品/其它宣講會(huì)： 場(chǎng)，專業(yè)培訓(xùn)： 場(chǎng)；咨詢場(chǎng)次： 次，圖片展： ；是否拍攝DV： ，其它： 新聞媒體報(bào)道： 實(shí)踐成果： 其他： C 個(gè)人分散實(shí)踐課題類課題研究方向科學(xué)發(fā)展觀 新農(nóng)村建設(shè) 農(nóng)民生活質(zhì)量 我的中國(guó)夢(mèng) 農(nóng)村義務(wù)教育 農(nóng)業(yè)發(fā)展 留守兒童 三農(nóng)問(wèn)題 人口與計(jì)劃生育教育發(fā)展文化建設(shè) 高新技術(shù)傳統(tǒng)工業(yè)能源工業(yè) 第三產(chǎn)業(yè) 科技發(fā)展信息化建設(shè) 社會(huì)管

6、理 資源節(jié)約，環(huán)境保護(hù) 城鎮(zhèn)和諧人才強(qiáng)國(guó) 社區(qū)建設(shè) 創(chuàng)業(yè)促就業(yè)法制建設(shè) 醫(yī)療衛(wèi)生 未成年人思想道德建設(shè)弱勢(shì)群體社會(huì)經(jīng)濟(jì) 弘揚(yáng)傳統(tǒng)文化 校園文化建設(shè) 大學(xué)生群體共青團(tuán)建設(shè) 大學(xué)生就業(yè) 大學(xué)生創(chuàng)業(yè) 優(yōu)秀畢業(yè)生跟綜調(diào)查 其它 實(shí)踐課題研究?jī)?nèi)容課題研究的意義和目的課題研究的基本思路課題的可行性分析課題預(yù)期目標(biāo)團(tuán)隊(duì)安全應(yīng)急預(yù)案（注：此部分主要針對(duì)實(shí)踐過(guò)程中預(yù)計(jì)可能發(fā)生的問(wèn)題提前準(zhǔn)備的應(yīng)急措施，比如當(dāng)?shù)氐拿袼浊闆r、當(dāng)?shù)乜赡艹霈F(xiàn)的危險(xiǎn)情況、可能對(duì)于實(shí)踐活動(dòng)帶來(lái)不便的情況，如何預(yù)防、如何解決等等）團(tuán)隊(duì)實(shí)踐日程安排 月 日至 月 日地點(diǎn)： 內(nèi)容： 參加成員： 分工： 月 日至 月 日地點(diǎn)： 內(nèi)容： 參加成員：

7、分工： 月 日至 月 日地點(diǎn)：內(nèi)容： 參加成員： 分工： 月 日至 月 日地點(diǎn)：內(nèi)容： 參加成員：分工： 經(jīng)費(fèi)預(yù)算用 途經(jīng)費(fèi)小計(jì)由學(xué)?；蚣彝ニ诘氐綄?shí)踐地點(diǎn)間的交通費(fèi)實(shí)踐地點(diǎn)的住宿費(fèi)實(shí)踐活動(dòng)必需的打字復(fù)印費(fèi)合 計(jì)D 項(xiàng)目審核意見(jiàn)團(tuán)隊(duì)成員安全承諾本人自愿參加宿州學(xué)院2015年暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會(huì)實(shí)踐，對(duì)本次社會(huì)實(shí)踐的目的、性質(zhì)、實(shí)踐地的情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的了解，詳細(xì)閱讀并全部理解教育部令第12號(hào)學(xué)生傷害事故處理辦法（2002年9月1日生效）。在我團(tuán)隊(duì)社會(huì)實(shí)踐期間，本人保證將自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于暑期社會(huì)實(shí)踐的各項(xiàng)規(guī)定，遵守團(tuán)隊(duì)紀(jì)律，不私自行動(dòng)，并保證個(gè)人安全，圓滿完成團(tuán)隊(duì)實(shí)踐任務(wù)。團(tuán)隊(duì)成員親筆簽字 年 月 日 輔導(dǎo)員班主任意見(jiàn)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人所在班級(jí)意見(jiàn)：同意 不同意 該團(tuán)隊(duì)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。評(píng)價(jià)：簽字蓋章： 年 月 日?qǐng)F(tuán)總支意見(jiàn)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人所在團(tuán)總支意見(jiàn)：同意 不同意