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文檔簡介
1、腦血栓形成腦血栓形成神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科劉晶劉晶腦梗死腦梗死 (cerebral infarction)或稱缺血性或稱缺血性腦卒中腦卒中(cerebral ischemic stroke),是,是 指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死而發(fā)生指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死而發(fā)生的腦軟化,在腦血管疾病中最常見。引起的腦軟化,在腦血管疾病中最常見。引起腦梗死的主要原因,是供應(yīng)腦部血液的顱腦梗死的主要原因,是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建內(nèi)或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立及時、充分的側(cè)支循環(huán),使局部腦組織立及時、充分的側(cè)支循環(huán),使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)的代謝需要
2、與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象。臨床上生超過一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓腦血栓(cerebral thrombosis)形成是腦形成是腦 血管疾病中最常見的一種。顱內(nèi)外供應(yīng)腦組血管疾病中最常見的一種。顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹織的動脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄,或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓,造成腦局窄,或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓,造成腦局部急性血流中斷、缺血、缺氧、軟化壞死,部急性血流中斷、缺血、缺氧、軟化壞死,出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,常出現(xiàn)偏癱、失出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,常出
3、現(xiàn)偏癱、失語。語。 病因病因 腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化,它腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化,它多與主動脈弓、冠狀動脈、腎動脈及其他外周動多與主動脈弓、冠狀動脈、腎動脈及其他外周動脈硬化同時發(fā)生。高血壓常與腦動脈硬化并存,脈硬化同時發(fā)生。高血壓常與腦動脈硬化并存,兩者互相影響,使病變加重。高脂血癥、糖尿病兩者互相影響,使病變加重。高脂血癥、糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的進展。其次為腦動脈等則往往加速腦動脈硬化的進展。其次為腦動脈炎,如鉤端螺旋體感染引起的腦動脈炎。少見的炎,如鉤端螺旋體感染引起的腦動脈炎。少見的病因有結(jié)締組織病、先天性血管畸形、巨細胞動病因有結(jié)締組織病、先天性
4、血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血液高凝狀態(tài)脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞血栓栓塞(thrombo-embolism)。 發(fā)病機制發(fā)病機制 在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上,如動脈內(nèi)膜損害破在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上,如動脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍,在睡眠、失水、心力衰竭、心律裂或形成潰瘍,在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情況時,出現(xiàn)血壓下降、血流緩慢,膽固失常等情況時,出現(xiàn)血壓下降、血流緩慢,膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層,引起血管壁脂肪透明變醇易于沉積在內(nèi)膜下層,引起血管壁脂肪透明變性、
5、纖維增生、動脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻,性、纖維增生、動脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻,血小板及纖維素等血液中有形成分粘附、聚集、血小板及纖維素等血液中有形成分粘附、聚集、沉著、形成血栓。血栓逐漸擴大,使動脈管腔變沉著、形成血栓。血栓逐漸擴大,使動脈管腔變狹窄,最終引起動脈完全閉塞。缺血區(qū)腦組織因狹窄,最終引起動脈完全閉塞。缺血區(qū)腦組織因血管閉塞的快慢、部位及側(cè)支循環(huán)能提供代償?shù)难荛]塞的快慢、部位及側(cè)支循環(huán)能提供代償?shù)某潭炔煌?,而出現(xiàn)不同范圍、不同程度的梗死。程度不同,而出現(xiàn)不同范圍、不同程度的梗死。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于中老年人,多見于本病好發(fā)于中老年人,多見于50-60歲以上的動脈歲
6、以上的動脈硬化者,且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。年硬化者,且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見,男性稍輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見,男性稍多于女性。通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)多于女性。通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)癥狀,如頭昏、頭痛等。多數(shù)病人在安靜休息時癥狀,如頭昏、頭痛等。多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病,不少病人在睡眠中發(fā)生,次晨被發(fā)現(xiàn)不能發(fā)病,不少病人在睡眠中發(fā)生,次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話,一側(cè)肢體癱瘓。通常在說話,一側(cè)肢體癱瘓。通常在1-3天內(nèi)病情發(fā)展達天內(nèi)病情發(fā)展達到高峰。多數(shù)病人意識清楚,少數(shù)病人可有不同到高峰。多數(shù)病人意識清楚,少數(shù)病人可有不同
7、程度的意識障礙,持續(xù)時間較短。神經(jīng)系統(tǒng)體征程度的意識障礙,持續(xù)時間較短。神經(jīng)系統(tǒng)體征視腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而異,常見為視腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而異,常見為各種類型的失語、偏癱。各種類型的失語、偏癱。 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 血、尿常規(guī)檢查,以及血糖、血脂、血液流血、尿常規(guī)檢查,以及血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖等檢查。變學(xué)、心電圖等檢查。CT檢查應(yīng)常規(guī)進行,檢查應(yīng)常規(guī)進行,發(fā)病當天多無改變,但可除外腦出血,發(fā)病當天多無改變,但可除外腦出血,24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦干梗死以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦干梗死CT多多顯示不佳,有條件時可進行顯示不佳,有條件時可進行M
8、RI檢查。腰椎檢查。腰椎穿刺檢查,腦脊液化驗多正常,大面積腦梗穿刺檢查,腦脊液化驗多正常,大面積腦梗死時壓力可增高。死時壓力可增高。 治療要點治療要點 目前還沒有統(tǒng)一化、規(guī)范化的治療方案,只能根據(jù)目前還沒有統(tǒng)一化、規(guī)范化的治療方案,只能根據(jù)每個病人的具體情況和病期,選用某種或某些治療每個病人的具體情況和病期,選用某種或某些治療的個體化原則。的個體化原則。 1、急性期治療急性期治療 (1)早期溶栓早期溶栓 腦血栓形成發(fā)生后,盡快恢復(fù)腦腦血栓形成發(fā)生后,盡快恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)是急性期的主要治療原則。早期缺血區(qū)的血液供應(yīng)是急性期的主要治療原則。早期溶栓是指發(fā)病后溶栓是指發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療,
9、可使血管再通,內(nèi)采用溶栓治療,可使血管再通,可減輕腦水腫、縮小梗死灶。使用溶栓藥物前首先可減輕腦水腫、縮小梗死灶。使用溶栓藥物前首先需經(jīng)頭部需經(jīng)頭部CT證實無出血灶,病人無出血素質(zhì),并應(yīng)證實無出血灶,病人無出血素質(zhì),并應(yīng)監(jiān)測出、凝血時間、凝血酶原時間等。監(jiān)測出、凝血時間、凝血酶原時間等。 常用的溶栓藥物有:常用的溶栓藥物有:尿激酶:是目前國內(nèi)尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的溶栓藥,可滲入血栓內(nèi),同時激應(yīng)用最多的溶栓藥,可滲入血栓內(nèi),同時激活血栓內(nèi)和循環(huán)中的纖溶酶原,起到局部溶活血栓內(nèi)和循環(huán)中的纖溶酶原,起到局部溶栓作用,并使全身處于溶栓狀態(tài)。栓作用,并使全身處于溶栓狀態(tài)。鏈激酶鏈激酶組織型纖溶酶原
10、激活劑組織型纖溶酶原激活劑乙?;w溶酶原乙酰化纖溶酶原激活劑復(fù)合物。激活劑復(fù)合物。 (2)調(diào)整血壓調(diào)整血壓 腦血栓形成的病人急性期腦血栓形成的病人急性期的血壓應(yīng)維持在比發(fā)病前稍高的水平,除非的血壓應(yīng)維持在比發(fā)病前稍高的水平,除非血壓過高(收縮壓大于血壓過高(收縮壓大于220mmHg),一般),一般不使用降壓藥物,以免血壓過低而導(dǎo)致腦血不使用降壓藥物,以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足使腦梗死加重。血壓過低,應(yīng)補液流量不足使腦梗死加重。血壓過低,應(yīng)補液或給予適當?shù)乃幬锶缍喟桶?、間羥胺等以升或給予適當?shù)乃幬锶缍喟桶?、間羥胺等以升高血壓。高血壓。(3)防治腦水腫防治腦水腫 當梗死范圍大或發(fā)病急當梗死范圍
11、大或發(fā)病急驟時可引起腦水腫。腦水腫進一步影響腦梗驟時可引起腦水腫。腦水腫進一步影響腦梗死后的血液供應(yīng),加劇腦組織缺血、缺氧,死后的血液供應(yīng),加劇腦組織缺血、缺氧,導(dǎo)致腦組織壞死,應(yīng)盡早防治。常用導(dǎo)致腦組織壞死,應(yīng)盡早防治。常用20%甘甘露醇露醇125-250ml快速靜滴,每日快速靜滴,每日2-4次,連用次,連用7-10日。大面積腦梗死時治療時間可適當延日。大面積腦梗死時治療時間可適當延長。長。 (4)抗凝治療抗凝治療 對一般急性腦梗死患者對一般急性腦梗死患者不推薦立即使用抗凝劑。對溶栓治療的患不推薦立即使用抗凝劑。對溶栓治療的患者,一般不推薦者,一般不推薦24h內(nèi)使用抗凝劑。如果內(nèi)使用抗凝劑。
12、如果 無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓180 /100mmHg等禁忌癥時,下列情況可考慮等禁忌癥時,下列情況可考慮使用抗凝劑:使用抗凝劑:腦卒中后臥床患者,為防腦卒中后臥床患者,為防止深靜脈血栓形成和肺栓塞,可使用抗凝止深靜脈血栓形成和肺栓塞,可使用抗凝治療。治療。心源性病因(心房顫動、心肌梗心源性病因(心房顫動、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成)顱外動死伴附壁血栓、左心房血栓形成)顱外動脈夾層或高度動脈狹窄者,可以使用抗凝脈夾層或高度動脈狹窄者,可以使用抗凝藥物。藥物。 (5)血液稀釋療法)血液稀釋療法 血液稀釋療法分為高血液稀釋療法分為高容、等容、低容容、等容
13、、低容3種。種。(6) 血管擴張劑血管擴張劑 目前對腦血栓病人使用目前對腦血栓病人使用血管擴張劑仍有爭論。血管擴張劑仍有爭論。(7)鈣通道阻滯劑)鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑能選擇鈣通道阻滯劑能選擇性作用于細胞膜的鈣通道,阻滯鈣離子從細性作用于細胞膜的鈣通道,阻滯鈣離子從細胞外進入細胞內(nèi),有防止腦動脈痙攣、擴張胞外進入細胞內(nèi),有防止腦動脈痙攣、擴張血管、維持紅細胞變形能力等作用。血管、維持紅細胞變形能力等作用。(8)高壓氧艙治療)高壓氧艙治療 高壓氧艙治療腦血高壓氧艙治療腦血栓形成的作用為:栓形成的作用為:提高血氧供應(yīng),增加提高血氧供應(yīng),增加有效彌散距離,促進側(cè)支循環(huán)形成;有效彌散距離,促進側(cè)支
14、循環(huán)形成;在在高壓氧狀態(tài)中,正常腦血管收縮,從而出高壓氧狀態(tài)中,正常腦血管收縮,從而出現(xiàn)了現(xiàn)了“反盜血反盜血”現(xiàn)象,增加了病變部位腦現(xiàn)象,增加了病變部位腦血液灌注;血液灌注;腦組織有氧代謝增強,無氧腦組織有氧代謝增強,無氧代謝減少,能量產(chǎn)生增多,加速酸性代謝代謝減少,能量產(chǎn)生增多,加速酸性代謝產(chǎn)物清除,為神經(jīng)組織的再生和神經(jīng)功能產(chǎn)物清除,為神經(jīng)組織的再生和神經(jīng)功能的恢復(fù),提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。的恢復(fù),提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。(9)抗血小板聚集治療)抗血小板聚集治療 可能會減少微栓可能會減少微栓子的發(fā)生,對預(yù)防復(fù)發(fā)有一定療效。子的發(fā)生,對預(yù)防復(fù)發(fā)有一定療效。(10)腦代謝活化劑)腦代謝活化劑 可用三磷
15、酸腺苷、胞可用三磷酸腺苷、胞二磷膽堿、輔酶二磷膽堿、輔酶 A等。等。(11)中醫(yī)藥治療)中醫(yī)藥治療 通常采用活血化瘀、通通常采用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)治療原則。經(jīng)活絡(luò)治療原則。(12)手術(shù)治療)手術(shù)治療 內(nèi)科治療困難時,可采取內(nèi)科治療困難時,可采取外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療。2、 恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療 血栓形成的恢復(fù)期指病人的神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成的恢復(fù)期指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重,并發(fā)癥控制,生命體癥狀和體征不再加重,并發(fā)癥控制,生命體征穩(wěn)定?;謴?fù)其治療的主要目的是促進神經(jīng)征穩(wěn)定?;謴?fù)其治療的主要目的是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。功能的恢復(fù)。護理護理1、護理目標、護理目標(1)防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。)
16、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。(2)患者和家屬掌握語言、癱瘓肢體的康復(fù)鍛煉。)患者和家屬掌握語言、癱瘓肢體的康復(fù)鍛煉。2、護理問題、護理問題(1)軀體移動障礙與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。)軀體移動障礙與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。(2)語言溝通障礙與腦血管意外引起的失語、面癱等)語言溝通障礙與腦血管意外引起的失語、面癱等有關(guān)。有關(guān)。3、專科評估、??圃u估(1)語言是否清楚,能否與人進行有效的交流。)語言是否清楚,能否與人進行有效的交流。(2)主觀上對疾病的反應(yīng)是焦慮、悲觀,還是平靜。)主觀上對疾病的反應(yīng)是焦慮、悲觀,還是平靜。(3)日?;顒邮欠袷芟?。)日?;顒邮欠袷芟?。4、護理措施、護理措施(1)常規(guī)護理)常規(guī)護理心理
17、護理心理護理 多與病人進行有效的溝通,使其了多與病人進行有效的溝通,使其了解該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律,主動配解該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律,主動配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。臥位臥位 平臥位,以增加腦部的血液供應(yīng)。平臥位,以增加腦部的血液供應(yīng)。定時翻身,防止壓瘡的發(fā)生。定時翻身,防止壓瘡的發(fā)生。飲食飲食 低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食。低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食。(2)癱瘓肢體的護理)癱瘓肢體的護理避免患肢受壓,勿對患肢進行冷敷和熱避免患肢受壓,勿對患肢進行冷敷和熱敷,以防凍傷和燙傷。敷,以防凍傷和燙傷。按摩患肢,促進血液循環(huán),以防靜脈血按摩患肢
18、,促進血液循環(huán),以防靜脈血栓的發(fā)生。栓的發(fā)生。根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉,減少后遺癥。復(fù)鍛煉,減少后遺癥。(3)病情觀察)病情觀察觀察血壓的變化觀察血壓的變化 血壓過高或過低都要血壓過高或過低都要通知大夫,給與相應(yīng)處理。通知大夫,給與相應(yīng)處理。觀察病情的變化觀察病情的變化 語言、大腦高級神經(jīng)語言、大腦高級神經(jīng)中樞活動、肢體功能的有無變化。中樞活動、肢體功能的有無變化。5、健康教育、健康教育(1)環(huán)境)環(huán)境 創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)境,保證患者的身心能得到充分的休養(yǎng)。環(huán)境,保證患者的身心能得到充分的休養(yǎng)。(2)飲食指導(dǎo))飲食指導(dǎo)低脂、高蛋白、高維生素飲食。低脂、高蛋白、高維生素飲食。戒煙酒戒煙酒(3)日?;顒樱┤粘;顒觿谝萁Y(jié)合,避免過度勞累。勞逸結(jié)合,避免過度勞累。做力所能及的事,增強其自我照顧能力。做力所能及的事,增強其自我照顧能力。(4)心理指導(dǎo))心理指導(dǎo) 保持平靜的心態(tài),避免情保持平靜的心態(tài),避免情緒激動多與大
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