膿毒血癥的護(hù)理

1、SIRS/SEPSISSIRS/SEPSIS新感念新感念I(lǐng)CUICU：黃禮慶：黃禮慶對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)n“sepsis（膿毒癥）膿毒癥）”來(lái)源于古希臘詞來(lái)源于古希臘詞, , 意為意為 “腐爛的肉腐爛的肉”n 十七世紀(jì)八十年代十七世紀(jì)八十年代, , Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules( (微小動(dòng)物微小動(dòng)物) )”描述細(xì)菌描述細(xì)菌n但直到但直到200年后年后, , 包括包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系n1914

2、年年, Schottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, , 從而改變了對(duì)從而改變了對(duì)“sepsis”的現(xiàn)代理解的現(xiàn)代理解 真菌真菌病毒病毒寄生蟲寄生蟲血源性感染血源性感染菌血癥菌血癥敗血癥敗血癥其他其他SIRS其他其他創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎膿毒癥膿毒癥概念 膿毒癥膿毒癥 ：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）SIRS ：是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：1.體溫380C或90次/分鐘3.呼吸急促，頻率20次/分，或過(guò)度通氣，PCO21.2萬(wàn)或

3、35%，病死，病死率率27%19581997年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降, 但由但由于發(fā)病人數(shù)增多于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的的流行病學(xué)流行病學(xué)n原發(fā)感染部位的變化原發(fā)感染部位的變化 n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40% 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染20%20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86免疫在感染進(jìn)程中起重要作用免疫在

4、感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥局部炎癥全身炎癥全身炎癥(SEPSIS)(SEPSIS)適度反應(yīng)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂免疫反應(yīng)紊亂MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、DICDIC、膿毒性休克、膿毒性休克凝血紊亂凝血紊亂l失控的全身炎癥失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫功能下調(diào)功能下調(diào))l免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加性炎性介質(zhì)釋放增加膿毒癥的特征膿毒癥的特征 膿毒癥診斷與定義中膿毒癥診斷與定義中遇到的一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)遇到的一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題是疾病過(guò)程

5、的異質(zhì)題是疾病過(guò)程的異質(zhì)性，不同基礎(chǔ)疾病感性，不同基礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不同的染及反應(yīng)是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以影響膿毒癥的發(fā)展以及結(jié)局的因素可以用及結(jié)局的因素可以用PIROPIRO分類分類P (predisposing factor)易患因素易患因素I (infection) 感染感染R (response) 機(jī)體反應(yīng)機(jī)體反應(yīng)O (organ dysfunction) 器官功能障礙器官功能障礙治療策略治療策略早期復(fù)蘇VS標(biāo)準(zhǔn)療法的死亡率1h內(nèi)使用引流、清創(chuàng)、移除裝置、終結(jié)控制去甲腎上腺素首先多巴酚丁胺：提高心輸出量有休克存在、對(duì)液體復(fù)蘇和升壓藥不敏感是使用治療治療降低死亡率、調(diào)節(jié)凝血、炎癥反應(yīng)

6、等血紅蛋白小于70g/L、血小板小于5*109/L8-10mmol/L奧美拉唑嚴(yán)重膿毒血癥，無(wú)禁忌癥可以小劑量使用抗凝劑、或使用彈力襪 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是70%或 65% (推薦級(jí)別：1C) 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy(ear

7、ly goal-directed therapy，EGDT)EGDT)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液2040mlkg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即開始進(jìn)行EGDT液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇早期目標(biāo)指導(dǎo)治療早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)(EGDT)分步進(jìn)行分步進(jìn)行第第1 1步：吸氧、氣管插管機(jī)械通氣或輔助呼吸步：吸氧、

8、氣管插管機(jī)械通氣或輔助呼吸第2步：中心靜脈插管、動(dòng)脈插管第3步：鎮(zhèn)靜第4步：監(jiān)測(cè)CVP變化趨勢(shì)，每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液直至CVP達(dá) 8-12 mm Hg（即在30min 內(nèi),給予5001000mL 的晶體液或300500mL 膠體） 機(jī)械通氣和心室順應(yīng)性降低的患者推薦 CVP 12-15 mmHg 腹高壓和心室舒張功能障礙的患者亦把CVP 12-15mmHg 作為復(fù)蘇目標(biāo) 經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善25 40% ，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇第第 5 5步步 升壓藥 充分復(fù)蘇后仍存在低血壓，或出現(xiàn)液體中出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，則同時(shí)給予升壓藥使MAP 65

9、mm Hg 也可在首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥以維持維MAP65 mmHg，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)液直到CVP 達(dá)標(biāo)第第6 6步步：輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct 30% ，和 (或)輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大劑量至 20gkg-1 min-1 )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級(jí)別：2C) 適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者，早期液體復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi) CVP已達(dá) 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未達(dá)到70%或 65% 在嚴(yán)重感染發(fā)生的在嚴(yán)重感染發(fā)生的6小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)可降低患者病死率小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)可降低患者病死率液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 幾點(diǎn)強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 推薦在復(fù)蘇中首先選用晶體液推薦在復(fù)蘇

10、中首先選用晶體液不推薦使用羥乙基淀粉（可致腎功能損害）不推薦使用羥乙基淀粉（可致腎功能損害）還需大量晶體液時(shí)，可加白蛋白還需大量晶體液時(shí)，可加白蛋白有低血容量時(shí)，初始的液體至少要達(dá)到有低血容量時(shí)，初始的液體至少要達(dá)到30ml/kg30ml/kg護(hù)理護(hù)理嚴(yán)密觀察神志和生命體征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特別是T和BP監(jiān)測(cè)CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP達(dá)8-12mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5ml/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）70%血紅蛋白70g/L護(hù)理護(hù)理抗生素前留取標(biāo)本:如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本再使用抗生素，至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。根據(jù)病情還可留置其他標(biāo)本培養(yǎng)，如尿液，引流液，腦脊液，呼吸道分泌物等入院1