困難氣道處理

1、困難氣道處理困難氣道處理 喉鏡喉鏡(內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡)看不到喉頭及周圍組織看不到喉頭及周圍組織 無法插管無法插管影響評估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素：影響評估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素： 操作人員技術(shù)水平操作人員技術(shù)水平 操作人員心理壓力操作人員心理壓力 操作嘗試次數(shù)操作嘗試次數(shù) 每次操作的損傷程度每次操作的損傷程度 患者病理生理變化患者病理生理變化 臨床設(shè)備條件臨床設(shè)備條件 定義不確定定義不確定無法統(tǒng)計真正發(fā)生率無法統(tǒng)計真正發(fā)生率沒有一個沒有一個精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的預(yù)測手段無統(tǒng)一的預(yù)測手段困難氣道的定義困難氣道的定義(CSA-2021)困難氣道困難氣道： 五年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師

2、在面罩通氣時遇到了困難，或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況面罩通氣困難面罩通氣困難 Difficult Mask Ventilation氣管插管困難氣管插管困難 Difficult Intubation面罩通氣困難面罩通氣困難 DMVl定義：定義：l醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和氧合和/或適宜的通氣吸入純氧，或適宜的通氣吸入純氧，PO2 =6.5=6.5厘米厘米, ,插管無困難插管無困難6-6.56-6.5厘米間厘米間, ,尚可在喉鏡下插管尚可在喉鏡下插管6120，90時有困難氣道的可能。Cormack &Lehane的喉鏡分級

3、的喉鏡分級二、建立氣道的工具二、建立氣道的工具 非急癥氣道的工具非急癥氣道的工具ASA推薦推薦 處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng) Every patient is a singer! 急癥氣道的工具急癥氣道的工具ASA推薦推薦 而處理急癥氣道的目的是挽救生命而處理急癥氣道的目的是挽救生命非急癥氣道工具非急癥氣道工具 常規(guī)直接喉鏡常規(guī)直接喉鏡 Macintosh彎型和彎型和Miller直型喉鏡片直型喉鏡片 可視喉鏡可視喉鏡 Glidescope等，屬間接喉鏡，易顯露聲門等，屬間接喉鏡，易顯露聲門 管芯類管芯類 硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯 插管探條

4、插管探條Bougie 光棒光棒Light Wand 可視硬質(zhì)管芯類可視硬質(zhì)管芯類 (rigid fiber-optic stylet ) Shikani, Levitan, Bonfils等等 喉罩喉罩LMA 聲門上氣道工具聲門上氣道工具 經(jīng)典喉罩經(jīng)典喉罩LMA-Classical，LMA-Unique，雙管喉，雙管喉罩罩LMA-ProSeal，LMA-Supreme，插管型喉罩，插管型喉罩LMA-Fastrach 插管用纖維氣管鏡插管用纖維氣管鏡Flexible Fiberoptic IntubationGlideScope視頻候鏡視頻候鏡 非常清晰的聲門影像，插非常清晰的聲門影像，插管中易

5、于控制氣管導(dǎo)管。管中易于控制氣管導(dǎo)管。 與直接喉鏡非常近似，多與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。數(shù)使用者容易上手。UE系列-HC可視喉鏡臨床使用GEB 或或 管芯管芯 樹膠彈性導(dǎo)管探針gum elastic bougie GEB或管芯Stylet輔助的氣管插管法The “LMA-Fastrach纖維光鏡引導(dǎo)插管纖維光鏡引導(dǎo)插管 對張口度、頸部活動度要求甚低。 損傷小、并發(fā)癥少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急癥氣道。急癥氣道工具急癥氣道工具 面罩正壓通氣面罩正壓通氣 置入口咽或鼻咽通氣道置入口咽或鼻咽通氣道 必要時雙手雙人通氣必要時雙手雙人通氣 喉罩喉罩 即可以用于非急癥氣道，也可以

6、用于急癥即可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道氣道 緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩喉罩 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管ET-Combitube 環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置： 聲門下開放氣道的方法聲門下開放氣道的方法 用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管Esophageal Laryngeal Airway9/2/200428-“滅火器滅火器快速環(huán)甲膜穿刺置管快速環(huán)甲膜穿刺置管環(huán)甲膜穿刺簡易替代方法喉罩操作方法喉罩操作方法微創(chuàng)氣管切開術(shù)微創(chuàng)氣管切開術(shù)1操作方法操作方法12

7、43操作方法操作方法57689困難氣道設(shè)備車?yán)щy氣道設(shè)備車 每個科都至少準(zhǔn)備一個常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱。 內(nèi)容可以結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種急癥氣道工具。 設(shè)備車應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，定期檢查并補(bǔ)充和更換設(shè)備，使各種器具處于備用狀態(tài)并有明顯的標(biāo)記。 病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧 在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的平安性。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時候都給病人吸氧。三、困難氣道處理規(guī)程三、困難氣道處理規(guī)程1、 估計基本氣道問題的可能性和臨床影響：A. 困難插管B. 困難通氣C. 病人不接受插管或不合作2、從相對的優(yōu)點(diǎn)和可行性選擇基本處理方法：A. 首先采用非手術(shù)技術(shù)插管或首

8、先采用手術(shù)技術(shù)插管B. 清醒插管或全麻誘導(dǎo)后試插管C. 保護(hù)自主呼吸或取消自主呼吸ASA困難氣道處理流程圖困難氣道處理流程圖困難氣道處理流程圖困難氣道處理流程圖CSA 已預(yù)料的困難氣道流程圖已預(yù)料的困難氣道流程圖 防止發(fā)生通氣困難急癥氣道防止發(fā)生通氣困難急癥氣道 局麻鎮(zhèn)靜局麻鎮(zhèn)靜 維持自主呼吸維持自主呼吸 微創(chuàng)方法精細(xì)微創(chuàng)方法精細(xì) 未預(yù)料的困難氣道流程圖未預(yù)料的困難氣道流程圖 預(yù)防和處理急癥氣道預(yù)防和處理急癥氣道 急救方法時間急救方法時間已預(yù)料的困難氣道處理流程已預(yù)料的困難氣道處理流程 告知患者，使理解和配合，知情同意 高年醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與 首選方案和至少一個備選方案 首選熟

9、悉的技術(shù)和微創(chuàng)方法； 充分面罩吸氧 盡量選擇清醒氣管插管，保存自主呼吸 防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和外表麻醉下，嘗試喉鏡暴露 能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管 全過程確保通氣和氧合 推遲或放棄手術(shù) 反復(fù)三次以上未能插管成功時清醒鎮(zhèn)靜，表面麻醉清醒鎮(zhèn)靜，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉鏡試暴露喉鏡試暴露取消手術(shù)取消手術(shù)直接插管直接插管或全麻誘導(dǎo)或全麻誘導(dǎo)無創(chuàng)方法無創(chuàng)方法有創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見聲門可見聲門插管成功插管成功看不見聲門看不見聲門纖維氣管鏡纖維氣管鏡（軟或硬質(zhì)）（軟或硬質(zhì)）喉罩喉罩 和和插管喉罩插管喉罩光棒光棒可視喉鏡可視喉鏡經(jīng) 鼻 盲 探 插經(jīng) 鼻 盲 探 插

10、管管插管失敗插管失敗喉鏡結(jié)合喉鏡結(jié)合插管探條插管探條插管失敗插管失敗已預(yù)料的困難氣道流程圖已預(yù)料的困難氣道流程圖 未預(yù)料的困難氣道流程未預(yù)料的困難氣道流程 非急癥或急癥氣道非急癥或急癥氣道 預(yù)防預(yù)防 主張兩步誘導(dǎo)法，試驗(yàn)量和誘導(dǎo)量主張兩步誘導(dǎo)法，試驗(yàn)量和誘導(dǎo)量 常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測試氣道常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測試氣道 不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。癥氣道。 對能通氣但暴露和插管困難的患者，選擇上述非急癥對能通氣但暴露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具和方法。氣道的工具和方法。 處理處理 對于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難對于全麻誘

11、導(dǎo)后遇到的通氣困難 應(yīng)立即尋求幫助，應(yīng)立即尋求幫助， 同時努力在最短的時間內(nèi)解決通氣問題：同時努力在最短的時間內(nèi)解決通氣問題： 面罩正壓通氣使用口咽或鼻咽通氣道，雙人面罩正壓通氣使用口咽或鼻咽通氣道，雙人 選擇上述急癥氣道的工具和方法。選擇上述急癥氣道的工具和方法。 保證病人生命平安：考慮喚醒病人，考慮取消手術(shù)。保證病人生命平安：考慮喚醒病人，考慮取消手術(shù)。 未預(yù)料的困難氣道流程圖未預(yù)料的困難氣道流程圖 氣氣管管插插管管環(huán)甲膜穿刺通氣裝置環(huán)甲膜穿刺通氣裝置轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換中中保保證證通通氣氣和和氧氧合合 喚醒病人喚醒病人直接喉鏡能否看到聲門？直接喉鏡能否看到聲門？通氣不良通氣不良面罩不能通氣面罩不能通

12、氣面罩可以通氣面罩可以通氣測試氣道，是否能夠控制通氣測試氣道，是否能夠控制通氣全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)可視硬質(zhì)管芯類可視硬質(zhì)管芯類喉鏡再試一次喉鏡再試一次（沒有喉罩時）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管調(diào)換喉鏡片調(diào)換喉鏡片探條或管芯探條或管芯纖維氣管鏡纖維氣管鏡喉罩和插管喉罩喉罩和插管喉罩光棒光棒/可視硬質(zhì)管芯類可視硬質(zhì)管芯類可視喉鏡可視喉鏡非急癥氣道工具非急癥氣道工具喉罩（首選）喉罩（首選）呼叫幫助呼叫幫助急癥氣道工具急癥氣道工具是是否否插管成功的鑒別插管成功的鑒別l看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門l肉眼l纖維氣管鏡下l可視喉鏡下l呼氣末二氧化碳監(jiān)測！呼氣末二氧化碳監(jiān)測！l功能的功能的l無創(chuàng)的無創(chuàng)的l迅速的迅速的

13、本卷須知本卷須知 選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù) 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥和禁忌癥。 同時要有微創(chuàng)意識，準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作同時要有微創(chuàng)意識，準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。能減少并發(fā)癥。 插管失敗后插管失敗后 要防止同一個人采用同一種方法反復(fù)操作的情況要防止同一個人采用同一種方法反復(fù)操作的情況 應(yīng)當(dāng)及時分析，更換思路和方法或者更換人員和應(yīng)當(dāng)及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法手法 反復(fù)數(shù)次失敗后要學(xué)會放棄反復(fù)數(shù)次失敗后要學(xué)會放棄 通氣和氧合是最主要的目的通氣和氧合是最主要的目的 病人只會死于通氣失敗，而不會死于插管失敗！病人只會死于通氣失敗，而不會死于插管失敗！建立本科室的處理流程建立本科室的處理流程 每個科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況，按每個科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況，按照上述困難氣道處理流程的思路制定出自照上述困難氣道處理流程