高血壓指南回顧幻燈

1、重視差異，優(yōu)化實踐-探尋高血壓指南差異，優(yōu)化臨床治療實踐WHO 心腦血管事件死亡率心腦血管事件死亡率死亡人數(shù) 單位（萬） 2004年估計有1710萬人死于心血管病，占全球死亡的29% 到2030年，幾乎有2360萬人將死于心血管病，主要死于心臟病和中風來自WHO官方網站：/mediacentre/factsheets/fs317/zh/index.html中國心血管病報告中國心血管病報告2007 我國心血管病患病人數(shù)我國心血管病患病人數(shù)患病人數(shù) 單位（萬） 估計我國心血管病現(xiàn)患估計我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)人數(shù)2.3億，每億，每10個成年個成年人中有人中有2人患有心

2、血管病人患有心血管病中國心血管病報告2007：6控制血壓是預防心腦血管事件的關鍵控制血壓是預防心腦血管事件的關鍵患者年齡患者年齡40-70 歲歲起始血壓起始血壓 115/75 mm Hg心血管死亡風險（心血管死亡風險（%）收縮壓收縮壓/舒張壓舒張壓 (mm Hg)01234567 8115/75135/85155/95175/105Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.Lancet 2003;362:1527-45治療組間的治療組間的血壓差異與卒中、冠心病、血壓差異與卒中、

3、冠心病、主要心血管事件、心血管死亡及總死亡主要心血管事件、心血管死亡及總死亡率風險率風險的差異直接相關的差異直接相關0-5-10-15-20-25-30卒中卒中 冠心病冠心病 心衰心衰總死亡總死亡23%5%16%4% 4/3 mm HgN20888主要主要CVD15%心血管心血管死亡死亡7%1%2%4%8%血壓每增加血壓每增加20/10mmHg,心血管事件風險成倍增加心血管事件風險成倍增加指南指引著高血壓治療的方向指南指引著高血壓治療的方向1733第一次第一次測量血壓測量血壓羅斯福死于繼發(fā)羅斯福死于繼發(fā)于高血壓的卒中于高血壓的卒中1945降壓治療與高血壓的斗爭仍將繼續(xù)GUIDELINE 在這場

4、戰(zhàn)斗中發(fā)揮著重要的作用經驗的凝結，實踐的方向19702010血壓數(shù)值的控制1990整體心血管風險的控制JNC7WHOESC/ESH高血壓指南不斷涌現(xiàn)高血壓指南不斷涌現(xiàn)JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7 JNC81977198019841988199319972003 20092007198919861999ESCESH2003ESCESH2007NICE 2004NICE 2006中國 2005中國 2010中國 1999JSH2009澳大利亞200820102008JNC8: published - - - -JNC7: published 2003JNC 6: pub

5、lished 1997JNC 5: published 1992JNC 4: published 1988JNC 3: published 1984JNC 2: published 1980JNC 1: published 1976美國國家高血壓教育計劃工作組美國國家高血壓教育計劃工作組美國國立心、肺、血液病研究所美國國立心、肺、血液病研究所1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”共同推出一份建議，以劃定高血壓人群、明確可在降壓治療中獲益的患者，并給出合理的治療藥物各項指南的出臺都肩負著重要的使命JNCWHO/ISH上

6、世紀后葉輕度高血壓患者治療缺乏可靠的依據輕度高血壓患者降壓可有效預防心腦血管事件輕度高血壓可發(fā)生心血管疾病，發(fā)病后即使采取治療，遠期發(fā)病率及死亡率仍會增加WHO和和ISH1983-19931999-200320世紀后半段，發(fā)達國家通過血壓管理實現(xiàn)CV事件的降低發(fā)展中國家CV事件高發(fā)，第二波心血管疾病已到來高血壓在心腦血管疾病中舉足輕重，對高血壓的控制已成為公眾健康和醫(yī)療中的最大挑戰(zhàn)各項指南的出臺都肩負著重要的使命WHO1999WHO指南針對人群與歐洲人群存在較大差異(如壽命、醫(yī)療資源)ESC/ESH專家依據WHO指南制訂針對其所處地區(qū)人群的建議通過最合理的證據給出建議，側重于指導而非規(guī)定200

7、3 ESC/ESH高血壓指南2007 ESC/ESH高血壓指南2009 再評價ESC和和ESH各項指南的出臺都肩負著重要的使命ESC/ESHJNC7 +ESH-ESC +WHO-ISH三大指南差異比較三大指南差異推動著高血壓臨床實踐不斷規(guī)范、合理ESH-ESCJNC-7Agreement DisagreementWHO-ISH高血壓治療New European ,American and international guidelines for hypertention management:agreement and diaagreement 高血壓分類收縮壓收縮壓/舒張壓舒張壓（mmHg)

8、ESH-ESCJNC-7WHO-ISH180/1103級高血壓（重度）3級高血壓高血壓定義：SBP140 mmHg+ DBP90mmHg高血壓診斷相同相同不不 同同JNC7初始治療之前采取最少的常規(guī)實驗室檢測強調C-反應蛋白對心血管危險指標的重要性ESH-ESC更加強調TOD綜合評估檢測診斷 心電圖診斷左心室肥大 超聲波頸動脈血管內壁厚度檢查 微蛋白尿診斷早期腎損害動脈損傷的可靠診斷指標 視網膜分泌物、溢血、視神經乳頭水腫WHO-ISH實驗室檢查實驗室檢查 高血壓評估高血壓評估 非診室血壓測量非診室血壓測量JNC7ESH-ESCWHO-ISH需 要強調非診室血壓測量的需要未涉及非診室血壓測量（

9、對于貧窮的國家來說依然是奢侈)自測血壓白大衣高血壓的篩選指標（可靠性并不好）吸煙者血壓評估的可靠指標可能可以改善患者對治療的依從性自測血壓臨界點更保守，130/80mmHg 135/85 mmHg（提供詳細的自測血壓監(jiān)測方案）臨床決策因素清醒和睡眠時平均動態(tài)監(jiān)測血壓（推薦臨界點：135/85和120/75mmHg）24h平均動態(tài)監(jiān)測血壓（正常血壓125/80mmHg)治療策略治療策略初始治療初始治療JNC7ESH-ESCWHO-ISH危險級別 分類 JNC6 提出危險分級JNC7拒絕這種分級做法5個主要危險級別（平均危險、低危、中危、高危、極高危）3個危險級別(低危、中危和高危)治療策略取決因

10、素 血壓水平血壓水平 總心血管事件危險級別總心血管事件危險級別總的心血管事件評估更簡單、花費更價廉改善總人口的控制率更復雜、花費更昂貴關注個體血壓的最佳控制接受治療人群BP140/90mmHg所有受試者均接受治療1級低?；颊撸簜€人決策和條件決定適用人群在醫(yī)療費用和患者依從性成主要問題的國家更適用于對大部分個體患者進行總心血管事件危險評估的臨床醫(yī)生降壓藥物選擇降壓藥物選擇一線降壓藥一線降壓藥相相 同同不不 同同JNC7大部分抗壓治療的獲益可能得益于降壓作用降壓作用5類一線抗壓藥物：利尿劑利尿劑/-受體阻斷劑受體阻斷劑/CCB/ACE/ARB指出對利尿劑的使用不足強調-受體阻斷劑和受體阻斷劑和AR

11、B治療高血壓的有效性首要推薦藥物：首要推薦藥物：利尿利尿劑劑利尿劑副作用：對男對男性性功能影響性性功能影響ESH-ESCWHO-ISH降壓藥物選擇降壓藥物選擇初始治療：聯(lián)合治療初始治療：聯(lián)合治療JNC7ESH-ESCWHO-ISH相相 同同強調對大多數(shù)高血壓患者進行聯(lián)合治療聯(lián)合治療從改善依從性和降低成本的角度，探討了市售固定聯(lián)合制劑的優(yōu)勢固定聯(lián)合制劑的優(yōu)勢不不 同同2級高血壓患者(BP 160/100 mmHg)/ 高于目標血壓20/10mmHg的患者：初始治療采用兩種藥物初始治療采用兩種藥物特殊病例 兩種藥物聯(lián)合治療兩種藥物聯(lián)合治療（對于如何選擇病例則無詳細的指導）治療策略 臨床醫(yī)生根據基線

12、血壓和并發(fā)癥的情況確定單一藥物單一藥物or 兩兩種藥物聯(lián)合治療種藥物聯(lián)合治療沒有專門沒有專門提出這方面的建議強調對大多數(shù)高血壓患者采用聯(lián)合治療采用聯(lián)合治療的必要性從加強其它類型藥物藥效、良加強其它類型藥物藥效、良好的耐受性以及低成本好的耐受性以及低成本的角度，探討了包括利尿劑在內的藥物藥物聯(lián)合用藥的優(yōu)勢聯(lián)合用藥的優(yōu)勢列舉了兩種藥物基于有效性和耐受性的聯(lián)合用藥情況強調從預防發(fā)病率和死預防發(fā)病率和死亡率亡率角度，缺乏缺乏隨機結果試驗去指導優(yōu)化聯(lián)合用藥方案的選擇降壓藥物選擇降壓藥物選擇藥物強適應癥藥物強適應癥JNC7 ESH-ESCWHO-ISH相相 同同強適應癥：強適應癥：老年人：利尿劑利尿劑心肌

13、梗死和心衰患者：受體阻斷劑、受體阻斷劑、ACEI慢性腎病患者：ACEI、ARB糖尿病兼腎功能正?；颊撸何唇ㄗh采用某一種特殊類型的藥物未建議采用某一種特殊類型的藥物不不同同糖尿病腎病患者糖尿病腎病患者1型和2型均建議采用ACEI或或ARB1型推薦型推薦ACEI，2型型ARB高血壓和左心室高血壓和左心室肥大患者肥大患者有效控制血壓均可推薦推薦ARB兼有中風患者兼有中風患者利尿劑和利尿劑和ACEI沒有將其作為強適應癥利尿劑和利尿劑和ACEI 降壓目標降壓目標JNC7ESH-ESCWHO-ISH相相同同BP140/90mmHg，糖尿病、腎損害等高危患者更加積極降壓糖尿病或腎損害、中風史、心機梗死、心衰

14、、多危險因素或明顯臟器損害的患者：DisagreementAgreementAgreement Disagreement更復雜、具有教育意義、花費更大，關注個體血壓的最佳控制JNC7更簡單、實用，強調改善大眾血壓控制率ESH-ESCWHO-ISH為醫(yī)療設施有限、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展落后的地區(qū)提供簡單建議 Disagreement專家觀點專家觀點三大新指南為初級臨床醫(yī)師提供了更加實用的建議！血壓測量：診室血壓風險評估：血壓、膽固醇治療目標：降低血壓藥物選擇：利尿劑治療策略：階梯療法降低血壓保護靶器官減少心腦血管事件D、BB、CCB、ACEI、ARB危險因素亞臨床靶器官損害心腦血管疾病診室血壓自測血壓

15、動態(tài)血壓“自助餐療法”指南推動著高血壓治療不斷細化、優(yōu)化JNC1JNC7年份年份1977198419931997199920032007指南JNC1JNC3JNC5JNC6WHO 1999JNC7WHO2003&ESC/ESH2003ESC/ESH2007血壓DBPDBPorSBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBP高血壓定義mmHg9090OrDBP60的患者心梗后或心衰患者心梗后或心衰患者09再評價：存在于120-140/70-80 之間血壓的分級分期血壓的分級分期收縮壓逐漸受到重視收縮壓逐漸受到重視降壓獲益上限已明確降壓

16、獲益上限已明確劃分逐漸細化劃分逐漸細化重視高重視高血壓前期血壓前期引發(fā)醫(yī)生重視血壓的控制引發(fā)醫(yī)生重視血壓的控制降壓獲益下限已鎖定范圍降壓獲益下限已鎖定范圍年份年份1977199319971999200320072009指南JNC1JNC5JNC6WHO 1999JNC7WHO2003ESC/ESH2003/2007再評價Riskfactors被統(tǒng)稱CV危險因素，對輕度高血壓患者用藥的決定起影響明確了血壓外的CV危險因素明確了血壓外的CV危險因素詳盡的定義詳盡的定義詳盡的定義詳盡的定義OrganDamage和CVdisease明確了TOD明確了TOD和CVdisease詳盡的定義詳盡的定義詳盡的

17、定義詳盡的定義綜合心血管風險對輕度高血壓患者用藥的決定起影響按合并RF、TOD及CVD分為三組(ABC)結合血壓按心血管風險分為四層(低中高極高)評估風險指導醫(yī)生治療將合并ACC或3級高血壓均劃為高風險(低中高)結合血壓按心血管風險分為四層(低中高極高)可采用弗明翰標準或SCORE標準進行心血管風險分層心血管風險的評估心血管風險的評估對危險因素的認識逐漸深入對危險因素的認識逐漸深入對整體心血管風險逐漸重視對整體心血管風險逐漸重視對患者更具針對性對患者更具針對性年份年份197719841997199920032007指南JNC1JNC3JNC6WHO 1999JNC7WHO2003&ES

18、C/ESH2003ESC/ESH2007治療目標達到或接近正常血壓用最少的干預降低高血壓引起的發(fā)病率和死亡率用最少的干預降低高血壓引起的發(fā)病率和死亡率最大程度降低心血管事件發(fā)病及死亡率降低心血管事件及腎臟事件發(fā)病及死亡率最大程度降低遠期心血管事件發(fā)病及死亡率目標血壓DBP90DBP90140/90140/90維持在正?；蚶硐胙獕?40/90，DM或CKD患者130/80140/90，合并糖尿病或高危高血壓患者130/80治療目標及目標血壓治療目標及目標血壓由重視血壓轉為重視心血管事件由重視血壓轉為重視心血管事件由重視舒張壓改為重視收縮壓由重視舒張壓改為重視收縮壓針對不同合并癥制定相應的目標血壓

19、針對不同合并癥制定相應的目標血壓同時體現(xiàn)了對整體同時體現(xiàn)了對整體CV風險的重視風險的重視年份年份1977198419881999200320072009指南JNC1JNC3JNC4JNC6JNC7WHO 2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007再評價推薦藥物DD/BB/ABD/BB/CCB/ACEID/BB/CCB/ACEI/ARBABD/BB/CCB/ACEI/ARBD/BB/CCB/ACEI/ARBD/BB/CCB/ ACEI/ARB/AAD/BB/CCB/ ACEI/ARB/AAD/BB/CCB/ ACEI/ARB/AA/首選降壓藥物首選降壓藥物1950-19791980s1

20、990s20071957 D1960s BBs NHPCCBs1970s AB DHPCCBs1980 ACEIs 1980 ARBs2000s RI加壓素抗體一氧化氮供體。D:利尿劑 BB:受體阻滯劑 AB:受體阻滯劑 NHPCCB:非二氫吡啶類CCB DHPCCB:二氫吡啶類CCB ACEI: 血管緊張素轉換酶抑制劑 ARB: 血管緊張素II受體拮抗劑 RI:直接腎素抑制劑降壓藥物主要通過降低血壓獲益降壓藥物主要通過降低血壓獲益不同藥物對特定終點作用相似或僅有微小差異不同藥物對特定終點作用相似或僅有微小差異患者發(fā)生終點事件的類型是無法預知的患者發(fā)生終點事件的類型是無法預知的所有的降壓藥物都

21、有優(yōu)勢與劣勢所有的降壓藥物都有優(yōu)勢與劣勢2009 再評價：對選擇降壓藥物的建議再評價：對選擇降壓藥物的建議無其它類藥、無強制適應癥，基于對證據、有效性及花費的綜合考慮可以首選低劑量利尿劑治療WHO2003對首選降壓藥的推薦對首選降壓藥的推薦無合并癥應選擇噻嗪類利尿劑，降壓理想，可對抗水鈉潴留，穩(wěn)定血壓JNC1對首選降壓藥的推薦對首選降壓藥的推薦隨著新藥的出現(xiàn)，可選降壓藥逐漸增多由首選利尿劑 轉變?yōu)?大類降壓藥均可首選近年來缺乏有影響力的新型降壓藥藥物選擇逐漸體現(xiàn)出各指南的針對性藥物選擇逐漸體現(xiàn)出各指南的針對性年年份份19771993199920032007指南JNC1JNC5WHO 1999J

22、NC7WHO2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007老年人是否應該降壓ISH患者降壓缺乏獲益證據DBP90應該降壓ISH患者降壓可獲益DBP90應該降壓老年人降壓可獲益老老年人(80歲以上)獲益仍需證實與普通高血壓患者相同與普通高血壓患者相同降壓獲益仍有少許疑惑降壓獲益顯著降壓注意事項ISH應謹慎降至140-160之間起始應小劑量ISH患者180降至160160-180降20起始應小劑量老年人作為高危人群，血壓不必降至130/80以下使血壓逐漸降低根據心血管風險狀況選擇降壓藥目標血壓同普通高血壓患者藥物劑量應逐步增加證據支持更宜用CCB或利尿劑老年高血壓患者治療老年高血壓患者治療路

23、徑清晰路徑清晰降壓在老年患者中的作用已毋庸置疑針對老年患者治療的建議，指南各具特色年年份份19801988199920032007指南JNC2JNC4WHO 1999JNC7ESC/ESH2003ESC/ESH2007合并腦血管病患者是否應該降壓卒中一、二級預防作用，非禁忌缺血性卒中急性期應避免降壓,(除外DBP105)卒中后患者降壓可獲益在廣泛的卒中患者中降壓的作用仍待證實卒中急性期降壓的風險與獲益仍不明確卒中后患者病情穩(wěn)定后降壓可獲益卒中急性期降壓仍存爭議卒中后患者降壓獲益顯著卒中急性期降壓證據仍不足，卒中穩(wěn)定后應啟動降壓治療降壓注意事項逐步降低血壓避免直立性低血壓逐步降低血壓避免直立性低血壓應逐漸降低血壓已有研究證實ACEI/利尿劑聯(lián)合降壓獲益對于高血壓和正常高值患者的目標血壓應為130/80合并腦血管病合并腦血管病靜待時機靜待時機降壓獲益已明確，降壓時機仍待證實年年份份19801988199920032007指南JNC2JNC4WHO 1999JNC7ESC/ESH2003ESC/ESH2007