房間隔缺損艾森曼格前期的處理策略(全文)

1、房間隔缺損艾森曼格前期的處理策略(全文)房間隔缺損(atrial septal defect, ASD )是最常見成人先天性心臟 病(congenital heart disease ， CHD )，占成人 CHD 的 22 % 30 %。 ASD 患者肺動(dòng)脈高壓(pulm on ary arterial hyperte nsion , PAH )總體 發(fā)生率為16 % 18 %，中一重度PAH約占27 %。盡早關(guān)閉缺損是防止 CHD患者PAH發(fā)生和發(fā)展根本措施，然而最近研究顯示，ASD術(shù)后PAH 發(fā)生率高達(dá)13.3 %。目前，艾森曼格綜合征患者20年存活率已可達(dá)87 %， 而CHD術(shù)后PAH

2、患者20年存活率仍僅36 %，關(guān)閉缺損前正確判斷 PAH 性質(zhì)，防止術(shù)后PAH發(fā)生一直是亟需解決的難題。艾森曼格前期系指PAH非常嚴(yán)重但尚未形成艾森曼格綜合征的過渡 階段，有人也稱之為“邊緣性” PAH，也可看做動(dòng)力型和阻力型 PAH之間相 互重疊的“灰色區(qū)域”，該區(qū)域患者雖然因肺血管病變而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)和 血流動(dòng)力學(xué)變化幾乎完全相同，但關(guān)閉缺損后PAH變化卻并不同，有的PAH完全消失，有的卻持續(xù)存在。正是由于這種不確定性，艾森曼格前期成為幾乎所有CHD術(shù)后PAH的來源，因?yàn)殡S著醫(yī)療技術(shù)的提高， 對(duì)于真 正的艾森曼格綜合征，目前的影像學(xué)檢查完全可以明確診斷，對(duì)艾森曼格 綜合征誤行手術(shù)的可能性微

3、乎其微。ASD術(shù)后PAH發(fā)生率遠(yuǎn)高于三尖瓣后體肺分流型CHD，提示ASD患者PAH發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜，此外， ASD患者心臟重構(gòu)與三尖瓣后分流 型CHD明顯不同，也使缺損關(guān)閉后血流動(dòng)力學(xué)變化更為復(fù)雜，導(dǎo)致對(duì)關(guān) 閉缺損后PAH走向的判斷準(zhǔn)確性更差，但也反過來說明，充分認(rèn)識(shí)ASD患者PAH發(fā)生機(jī)制及其心臟重構(gòu)特點(diǎn)更有助于準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)閉ASD后PAH變化趨勢(shì)。房間隔缺損肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生機(jī)制通常認(rèn)為，體-肺分流型 CHD發(fā)生PAH的機(jī)制系因體-肺分流導(dǎo) 致肺血流量增加，使肺血管承受血流剪切力增加而損傷肺血管所致。該機(jī) 制對(duì)大型室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉均可完美詮釋，但對(duì)ASD似乎并不適用。PAH嚴(yán)重程度與A

4、SD大小并無明顯關(guān)系，不少巨大ASD肺動(dòng)脈壓 力基本正常，而眾多小型 ASD卻PAH非常嚴(yán)重，因此，即使體肺分流 對(duì)ASD患者PAH的發(fā)生和發(fā)展存在一定促進(jìn)作用， 也不是主要發(fā)病機(jī)制。 目前認(rèn)為，ASD患者PAH發(fā)生機(jī)制主要有一下三種：先天機(jī)制，即胎 兒肺血管存在先天發(fā)育異常，出生后肺血管不向成人型肺血管退化，表現(xiàn) 為患者出生后肺動(dòng)脈壓力(pulmonary artery pressure， PAP)即明顯高于正常，而且此后持續(xù)升高。特發(fā)性PAH與ASD巧合并存，特發(fā)性PAH是PAH真正發(fā)病機(jī)制，ASD僅是旁觀者。該機(jī)制目前存在一定爭(zhēng)議。 支持這種機(jī)制的證據(jù)在于，與特發(fā)性PAH 一樣，此類患者

5、也存在骨形態(tài)發(fā)生蛋白U受體突變，而且突變檢出率與特發(fā)性PAH基本相同。但難以理解的是，特發(fā)性PAH和ASD均非常見病，二者巧合并存理論上應(yīng)該非常罕見，但臨床上小型 ASD合并難以解釋的PAH卻相當(dāng)多見。此外，有 人對(duì)合并PAH的大型ASD患者進(jìn)行檢測(cè)，卻沒有發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白U 受體突變。小型ASD合并PAH的特點(diǎn)是，發(fā)病年齡與特發(fā)性PAH相似, 缺損小，PAH嚴(yán)重程度無法以ASD大小進(jìn)行合理解釋。繼發(fā)機(jī)制，即 PAH系環(huán)境因素?fù)p傷肺實(shí)質(zhì)和肺血管所致，例如，肺部炎癥損傷肺實(shí)質(zhì)， 肺血栓栓塞導(dǎo)致肺小血管病變等。此類PAH的特點(diǎn)是肺動(dòng)脈壓隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸加重，PAH多在中老年人才出現(xiàn)。房間隔缺損

6、患者心臟重構(gòu)特點(diǎn)由于心房水平左向右分流， ASD患者右心室前負(fù)荷明顯增加而左心 室前負(fù)荷顯著減少，結(jié)果右心逐漸擴(kuò)大而左心室呈現(xiàn)“廢用性萎縮”狀態(tài)， 左心房因張力降低也明顯縮小。隨著PAH的出現(xiàn)和三尖瓣反流加重，右心房和右心室進(jìn)一步增大。這種重構(gòu)特點(diǎn)與室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等 三尖瓣后體一肺分流型 CHD明顯不同，后者在PAH形成早期，由于前負(fù) 荷明顯增加，左心室均明顯擴(kuò)大，只有在PAP升高導(dǎo)致左向右分流減少后 左心室才逐漸縮小至正常，但不會(huì)出現(xiàn)左心室顯著縮小現(xiàn)象，因?yàn)镻AP最多達(dá)到與體循環(huán)壓同一水平而不可能超過體循環(huán)壓。房間隔缺損艾森曼格前期的處理策略隨著人們對(duì)PAH認(rèn)識(shí)的加深和介入治療技術(shù)

7、的成熟，判斷PAH性質(zhì)的方法也更為多樣化，總體而言，ASD森曼格前期可通過以下方法判斷關(guān) 閉缺損后PAH變化趨勢(shì)，但也均存在某些缺點(diǎn)。1. 從獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估關(guān)閉缺損后 PAP水平 如何從術(shù)前各種臨床 指標(biāo)評(píng)估關(guān)閉缺損后 PAP水平一直是人們孜孜不倦的追求目標(biāo)，然而直至目前仍無特別有效方法。從 ASD的PAH發(fā)病機(jī)制可以看出，去除先天性 肺血管發(fā)育不良和ASD與特發(fā)性PAH并存兩類患者之外（這二類通過發(fā) 病年齡和ASD大小與PAH嚴(yán)重程度不符可做出判斷），真正影響ASD患者PAH嚴(yán)重程度的因素是年齡。這一點(diǎn)目前已被多個(gè)研究證實(shí)： Humenberger 等研究發(fā)現(xiàn)，ASD患者肺動(dòng)脈壓水平與年齡

8、明顯相關(guān)，尤其是60歲之后，肺動(dòng)脈壓急劇升高，并因此而影響手術(shù)效果；Gabriels等則發(fā)現(xiàn)，關(guān)閉ASD時(shí)的年齡是預(yù)測(cè)患者術(shù)后是否發(fā)生PAH的最重要因素，并發(fā)現(xiàn)可以以54歲作為截點(diǎn)，54歲之后關(guān)閉缺損后PAH發(fā)生率急 劇升咼。最近Supomo等發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合患者年齡和右側(cè)心腔大小等因素 判斷患者關(guān)閉ASD后PAP水平，并獲得如下回歸方程：術(shù)后肺動(dòng)脈平均 壓（mPAP ） ） =0.24 X 年齡+0.06 X 術(shù)前 mPAP+0.17 XRA 大小 +0.47 X RV大小13.79。從該公式可以發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)判斷關(guān)閉缺損術(shù) 后PAP價(jià)值不大，雖然術(shù)前 mPAP是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但系數(shù)僅為

9、 0.06， 影響甚微。雖然有效性尚有待驗(yàn)證，但無論如何，該回歸方程為我們判斷 術(shù)后PAP水平提供了借鑒。2. 封堵試驗(yàn) 所謂封堵試驗(yàn)，即用封堵器暫時(shí)性關(guān)閉缺損，然后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化判斷永久關(guān)閉缺損后 PAH變化趨勢(shì)的一種方法。我們?cè)?研究發(fā)現(xiàn)，封堵試驗(yàn)可將 PDA患者PAH性質(zhì)進(jìn)行完美區(qū)分，但 ASD卻 復(fù)雜得多。雖然 S anchez Recalde等提出，如果圭寸堵試驗(yàn)后 mPAP下 降25 %以上，可以考慮永久關(guān)閉缺損，但從ASD心臟重構(gòu)特點(diǎn)可以看出， 該標(biāo)準(zhǔn)并不可靠。無論阻力型還是動(dòng)力型PAH，關(guān)閉ASD后短期內(nèi)均可出現(xiàn)PAP升高和降低2種變化。對(duì)于阻力型 PAH，如果右向左分流左

10、 向右分流，關(guān)閉缺損后PAP將進(jìn)一步升高，反之，如果右向左分流V左向 右分流，則可部分降低。動(dòng)力型 PAH關(guān)閉ASD后即刻PAP變化取決于 左向右分流量大小和左心系統(tǒng)順應(yīng)性與功能：如果左心系統(tǒng)順應(yīng)性和功能 良好，能夠耐受關(guān)閉缺損后驟然增加的前負(fù)荷，則PAP降低甚至恢復(fù)正常，相反，如果左心室明顯萎縮，順應(yīng)性和功能不佳，不能承受驟然增加的前 負(fù)荷，則肺靜脈壓和PAP均將急劇升高，個(gè)別患者甚至可出現(xiàn)急性左心衰 表現(xiàn)。因此，對(duì)某些患者而言，關(guān)閉ASD后PAP急劇升高反而表明其 PAH 為動(dòng)力型，可以考慮永久關(guān)閉。這一點(diǎn)我們?cè)谂R床中也得到了確切驗(yàn)證， 不少患者雖然關(guān)閉缺損當(dāng)時(shí) PAP顯著升高，但隨訪時(shí)逐

11、漸降至正常水平。 從上述對(duì)比分析可以看出，雖然無論動(dòng)力型和阻力型PAH，關(guān)閉缺損后PAP均可出現(xiàn)升高和降低等變化，但肺毛細(xì)血管楔壓變化存在差別，如結(jié)合PAP和肺毛細(xì)血管楔壓變化綜合判斷，則可將PAH進(jìn)行更準(zhǔn)確區(qū)分。3. 部分關(guān)閉 該方法心外科已使用多年，采用的是單向活瓣技術(shù)，即縫合缺損時(shí)制作一單向活瓣，血液只能自右向左分流，而不能反流，術(shù)后 即使PAP升高，也可以進(jìn)行右向左分流而不會(huì)影響患者壽命。介入治療不僅可以采取同樣手段，同時(shí)還為我們判斷PAH性質(zhì)提供一種有效方法。在關(guān)閉ASD時(shí)將圭寸堵器制作一小孔，置于 ASD處使大缺損變成小缺損， 如果PAP逐漸降低至正常，表明PAH為動(dòng)力型，可進(jìn)一步關(guān)閉殘余分流， 否則，長(zhǎng)期給予靶向藥物治療。由于小孔能夠起到緩沖閥作用，即使術(shù)后PAH持續(xù)存在，也不會(huì)嚴(yán)重影響患者壽命。諸多研究顯示，CHD術(shù)后心功能變化和心臟重構(gòu)立即發(fā)生，但持續(xù)約 6個(gè)月方才停止，這表明可以以 術(shù)后6個(gè)月作為觀察期限，如果術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查PAH完全消失，則可關(guān) 閉殘余分流，否則，提示 PAH將持續(xù)存在，應(yīng)立即給予靶向藥物治療