房間隔缺損艾森曼格前期的處理策略(全文)

1、房間隔缺損艾森曼格前期的處理策略(全文)房間隔缺損(atrial septal defect, ASD )是最常見成人先天性心臟 病(congenital heart disease ， CHD )，占成人 CHD 的 22 % 30 %。 ASD 患者肺動脈高壓(pulm on ary arterial hyperte nsion , PAH )總體 發(fā)生率為16 % 18 %，中一重度PAH約占27 %。盡早關閉缺損是防止 CHD患者PAH發(fā)生和發(fā)展根本措施，然而最近研究顯示，ASD術后PAH 發(fā)生率高達13.3 %。目前，艾森曼格綜合征患者20年存活率已可達87 %， 而CHD術后PAH

2、患者20年存活率仍僅36 %，關閉缺損前正確判斷 PAH 性質(zhì)，防止術后PAH發(fā)生一直是亟需解決的難題。艾森曼格前期系指PAH非常嚴重但尚未形成艾森曼格綜合征的過渡 階段，有人也稱之為“邊緣性” PAH，也可看做動力型和阻力型 PAH之間相 互重疊的“灰色區(qū)域”，該區(qū)域患者雖然因肺血管病變而導致的臨床表現(xiàn)和 血流動力學變化幾乎完全相同，但關閉缺損后PAH變化卻并不同，有的PAH完全消失，有的卻持續(xù)存在。正是由于這種不確定性，艾森曼格前期成為幾乎所有CHD術后PAH的來源，因為隨著醫(yī)療技術的提高， 對于真 正的艾森曼格綜合征，目前的影像學檢查完全可以明確診斷，對艾森曼格 綜合征誤行手術的可能性微

3、乎其微。ASD術后PAH發(fā)生率遠高于三尖瓣后體肺分流型CHD，提示ASD患者PAH發(fā)生機制更為復雜，此外， ASD患者心臟重構(gòu)與三尖瓣后分流 型CHD明顯不同，也使缺損關閉后血流動力學變化更為復雜，導致對關 閉缺損后PAH走向的判斷準確性更差，但也反過來說明，充分認識ASD患者PAH發(fā)生機制及其心臟重構(gòu)特點更有助于準確評估關閉ASD后PAH變化趨勢。房間隔缺損肺動脈高壓的發(fā)生機制通常認為，體-肺分流型 CHD發(fā)生PAH的機制系因體-肺分流導 致肺血流量增加，使肺血管承受血流剪切力增加而損傷肺血管所致。該機 制對大型室間隔缺損和動脈導管未閉均可完美詮釋，但對ASD似乎并不適用。PAH嚴重程度與A

4、SD大小并無明顯關系，不少巨大ASD肺動脈壓 力基本正常，而眾多小型 ASD卻PAH非常嚴重，因此，即使體肺分流 對ASD患者PAH的發(fā)生和發(fā)展存在一定促進作用， 也不是主要發(fā)病機制。 目前認為，ASD患者PAH發(fā)生機制主要有一下三種：先天機制，即胎 兒肺血管存在先天發(fā)育異常，出生后肺血管不向成人型肺血管退化，表現(xiàn) 為患者出生后肺動脈壓力(pulmonary artery pressure， PAP)即明顯高于正常，而且此后持續(xù)升高。特發(fā)性PAH與ASD巧合并存，特發(fā)性PAH是PAH真正發(fā)病機制，ASD僅是旁觀者。該機制目前存在一定爭議。 支持這種機制的證據(jù)在于，與特發(fā)性PAH 一樣，此類患者

5、也存在骨形態(tài)發(fā)生蛋白U受體突變，而且突變檢出率與特發(fā)性PAH基本相同。但難以理解的是，特發(fā)性PAH和ASD均非常見病，二者巧合并存理論上應該非常罕見，但臨床上小型 ASD合并難以解釋的PAH卻相當多見。此外，有 人對合并PAH的大型ASD患者進行檢測，卻沒有發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白U 受體突變。小型ASD合并PAH的特點是，發(fā)病年齡與特發(fā)性PAH相似, 缺損小，PAH嚴重程度無法以ASD大小進行合理解釋。繼發(fā)機制，即 PAH系環(huán)境因素損傷肺實質(zhì)和肺血管所致，例如，肺部炎癥損傷肺實質(zhì)， 肺血栓栓塞導致肺小血管病變等。此類PAH的特點是肺動脈壓隨著年齡增長而逐漸加重，PAH多在中老年人才出現(xiàn)。房間隔缺損

6、患者心臟重構(gòu)特點由于心房水平左向右分流， ASD患者右心室前負荷明顯增加而左心 室前負荷顯著減少，結(jié)果右心逐漸擴大而左心室呈現(xiàn)“廢用性萎縮”狀態(tài)， 左心房因張力降低也明顯縮小。隨著PAH的出現(xiàn)和三尖瓣反流加重，右心房和右心室進一步增大。這種重構(gòu)特點與室間隔缺損和動脈導管未閉等 三尖瓣后體一肺分流型 CHD明顯不同，后者在PAH形成早期，由于前負 荷明顯增加，左心室均明顯擴大，只有在PAP升高導致左向右分流減少后 左心室才逐漸縮小至正常，但不會出現(xiàn)左心室顯著縮小現(xiàn)象，因為PAP最多達到與體循環(huán)壓同一水平而不可能超過體循環(huán)壓。房間隔缺損艾森曼格前期的處理策略隨著人們對PAH認識的加深和介入治療技術

7、的成熟，判斷PAH性質(zhì)的方法也更為多樣化，總體而言，ASD森曼格前期可通過以下方法判斷關 閉缺損后PAH變化趨勢，但也均存在某些缺點。1. 從獨立危險因素評估關閉缺損后 PAP水平 如何從術前各種臨床 指標評估關閉缺損后 PAP水平一直是人們孜孜不倦的追求目標，然而直至目前仍無特別有效方法。從 ASD的PAH發(fā)病機制可以看出，去除先天性 肺血管發(fā)育不良和ASD與特發(fā)性PAH并存兩類患者之外（這二類通過發(fā) 病年齡和ASD大小與PAH嚴重程度不符可做出判斷），真正影響ASD患者PAH嚴重程度的因素是年齡。這一點目前已被多個研究證實： Humenberger 等研究發(fā)現(xiàn)，ASD患者肺動脈壓水平與年齡

8、明顯相關，尤其是60歲之后，肺動脈壓急劇升高，并因此而影響手術效果；Gabriels等則發(fā)現(xiàn)，關閉ASD時的年齡是預測患者術后是否發(fā)生PAH的最重要因素，并發(fā)現(xiàn)可以以54歲作為截點，54歲之后關閉缺損后PAH發(fā)生率急 劇升咼。最近Supomo等發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合患者年齡和右側(cè)心腔大小等因素 判斷患者關閉ASD后PAP水平，并獲得如下回歸方程：術后肺動脈平均 壓（mPAP ） ） =0.24 X 年齡+0.06 X 術前 mPAP+0.17 XRA 大小 +0.47 X RV大小13.79。從該公式可以發(fā)現(xiàn)，血流動力學指標對判斷關閉缺損術 后PAP價值不大，雖然術前 mPAP是獨立危險因素，但系數(shù)僅為

9、 0.06， 影響甚微。雖然有效性尚有待驗證，但無論如何，該回歸方程為我們判斷 術后PAP水平提供了借鑒。2. 封堵試驗 所謂封堵試驗，即用封堵器暫時性關閉缺損，然后根據(jù)血流動力學變化判斷永久關閉缺損后 PAH變化趨勢的一種方法。我們曾 研究發(fā)現(xiàn)，封堵試驗可將 PDA患者PAH性質(zhì)進行完美區(qū)分，但 ASD卻 復雜得多。雖然 S anchez Recalde等提出，如果圭寸堵試驗后 mPAP下 降25 %以上，可以考慮永久關閉缺損，但從ASD心臟重構(gòu)特點可以看出， 該標準并不可靠。無論阻力型還是動力型PAH，關閉ASD后短期內(nèi)均可出現(xiàn)PAP升高和降低2種變化。對于阻力型 PAH，如果右向左分流左

10、 向右分流，關閉缺損后PAP將進一步升高，反之，如果右向左分流V左向 右分流，則可部分降低。動力型 PAH關閉ASD后即刻PAP變化取決于 左向右分流量大小和左心系統(tǒng)順應性與功能：如果左心系統(tǒng)順應性和功能 良好，能夠耐受關閉缺損后驟然增加的前負荷，則PAP降低甚至恢復正常，相反，如果左心室明顯萎縮，順應性和功能不佳，不能承受驟然增加的前 負荷，則肺靜脈壓和PAP均將急劇升高，個別患者甚至可出現(xiàn)急性左心衰 表現(xiàn)。因此，對某些患者而言，關閉ASD后PAP急劇升高反而表明其 PAH 為動力型，可以考慮永久關閉。這一點我們在臨床中也得到了確切驗證， 不少患者雖然關閉缺損當時 PAP顯著升高，但隨訪時逐

11、漸降至正常水平。 從上述對比分析可以看出，雖然無論動力型和阻力型PAH，關閉缺損后PAP均可出現(xiàn)升高和降低等變化，但肺毛細血管楔壓變化存在差別，如結(jié)合PAP和肺毛細血管楔壓變化綜合判斷，則可將PAH進行更準確區(qū)分。3. 部分關閉 該方法心外科已使用多年，采用的是單向活瓣技術，即縫合缺損時制作一單向活瓣，血液只能自右向左分流，而不能反流，術后 即使PAP升高，也可以進行右向左分流而不會影響患者壽命。介入治療不僅可以采取同樣手段，同時還為我們判斷PAH性質(zhì)提供一種有效方法。在關閉ASD時將圭寸堵器制作一小孔，置于 ASD處使大缺損變成小缺損， 如果PAP逐漸降低至正常，表明PAH為動力型，可進一步關閉殘余分流， 否則，長期給予靶向藥物治療。由于小孔能夠起到緩沖閥作用，即使術后PAH持續(xù)存在，也不會嚴重影響患者壽命。諸多研究顯示，CHD術后心功能變化和心臟重構(gòu)立即發(fā)生，但持續(xù)約 6個月方才停止，這表明可以以 術后6個月作為觀察期限，如果術后 6個月復查PAH完全消失，則可關 閉殘余分流，否則，提示 PAH將持續(xù)存在，應立即給予靶向藥物治療