消化性潰瘍(8版)

1、消化性潰瘍消化性潰瘍 Peptic Ulcer（PU） 胃腸道粘膜被自身消化形成的潰瘍胃腸道粘膜被自身消化形成的潰瘍v 主要發(fā)生于胃、十二指腸主要發(fā)生于胃、十二指腸潰瘍的粘膜損害超過粘膜肌層潰瘍的粘膜損害超過粘膜肌層v 呈世界性分布，約呈世界性分布，約10%10%人口患病，人口患病，DUDU多于多于GU GU 概念概念 ConceptionConceptionetiology and pathogenesis 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制胃酸與胃蛋白的侵襲與粘膜自身胃酸與胃蛋白的侵襲與粘膜自身防御失去平衡的結(jié)果防御失去平衡的結(jié)果漏屋頂學(xué)說漏屋頂學(xué)說 多種病因作用多種病因作用（三）（三）上皮后：

2、毛細(xì)血管網(wǎng)上皮后：毛細(xì)血管網(wǎng) 前列腺素前列腺素PGEPGE：促進(jìn)粘膜血流：促進(jìn)粘膜血流粘液粘液HCOHCO3 3分泌分泌 （一）（一）上皮前：粘液上皮前：粘液HCOHCO3 3- -，防止胃酸，防止胃酸 胃蛋白酶自我消化，保持高胃蛋白酶自我消化，保持高pHpH梯度梯度 （二）（二）上皮細(xì)胞：上皮細(xì)胞： 防止胃酸彌散，防止胃酸彌散， 上皮細(xì)上皮細(xì)胞再生、更新力強(qiáng)，炎癥介質(zhì)胞再生、更新力強(qiáng)，炎癥介質(zhì)病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一一. . 防御修復(fù)因素防御修復(fù)因素( (一一) )幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（HpHp）感染）感染 依據(jù)：潰瘍患者依據(jù)：潰瘍患者HpHp檢出率高，根除檢出率高，根除HpHp后加

3、后加速潰瘍愈合，復(fù)發(fā)率下降速潰瘍愈合，復(fù)發(fā)率下降機(jī)制：機(jī)制：幽門螺桿菌幽門螺桿菌- -產(chǎn)氨、空泡毒素導(dǎo)致產(chǎn)氨、空泡毒素導(dǎo)致細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷 促進(jìn)上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)促進(jìn)上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì) 菌體壁抗原引起自身免疫反應(yīng)。菌體壁抗原引起自身免疫反應(yīng)。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制二二. .損害因素?fù)p害因素 ( (二二) )非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID） 非特異性環(huán)氧合酶抑制劑，結(jié)構(gòu)性非特異性環(huán)氧合酶抑制劑，結(jié)構(gòu)性COX1COX1，誘生型誘生型COX2COX2，導(dǎo)致前列腺素，導(dǎo)致前列腺素E E不足，粘膜修不足，粘膜修復(fù)障礙，導(dǎo)致粘膜糜爛，出血，多位于胃復(fù)障礙，導(dǎo)致粘膜糜爛，出血，

4、多位于胃竇、球部。竇、球部。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制二二. .損害因素?fù)p害因素 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一一. .損害因素?fù)p害因素 ( (三三) )遺傳因素遺傳因素（四）胃排空障礙：十二指腸胃反流（四）胃排空障礙：十二指腸胃反流導(dǎo)致胃粘膜損傷，胃排空延遲刺激胃竇導(dǎo)致胃粘膜損傷，胃排空延遲刺激胃竇G G細(xì)胞，使之分泌胃液素細(xì)胞，使之分泌胃液素 。( (五五) )其他因素其他因素 吸煙吸煙長期精神緊張長期精神緊張應(yīng)激應(yīng)激 進(jìn)食無規(guī)律進(jìn)食無規(guī)律 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一一. .損害因素?fù)p害因素 病理（病理（pathologypathology） 部位：胃角、胃竇部位：胃角、胃竇 小彎；

5、十二小彎；十二 指腸球部前、指腸球部前、 后壁后壁 形態(tài)大小：圓或橢圓形。形態(tài)大?。簣A或橢圓形。胃：胃：2.5cm2.5cm十二指腸：十二指腸：1.0cm1.0cm十二指腸多發(fā)性潰瘍十二指腸多發(fā)性潰瘍深度：深度： 不一，粘膜肌不一，粘膜肌 層層肌層肌層漿漿 膜膜穿孔或穿穿孔或穿 透性潰瘍透性潰瘍底、邊：底、邊： 肉芽組織肉芽組織病理（病理（pathologypathology） 活動期：活動期： 灰白、灰白、 黃白苔，黃白苔， 邊高，邊高， 炎癥水腫炎癥水腫愈合期：愈合期： 薄白、薄白、 光滑（光滑（4-8W4-8W） 肉芽纖維化，肉芽纖維化， 瘢痕，可畸形瘢痕，可畸形病理（病理（pathol

6、ogypathology） 十二指腸潰瘍（活動期）十二指腸潰瘍（活動期）十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinic manifestationclinic manifestation）一一. . 上腹痛上腹痛 慢性病程慢性病程 ： 周期性：痛緩解交替（數(shù)日、月、年）周期性：痛緩解交替（數(shù)日、月、年）節(jié)律性：節(jié)律性：GUGU：進(jìn)食后痛，空腹緩解：進(jìn)食后痛，空腹緩解 DUDU：空腹痛，進(jìn)食后緩解：空腹痛，進(jìn)食后緩解腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解二二. . 其他胃腸癥狀：噯氣、返酸等其他胃腸癥狀：噯氣、返酸等 三三. . 體征體征: : 特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)特殊

7、類型潰瘍臨床表現(xiàn)2.2.幽門管潰瘍：幽門管潰瘍： 餐后痛，早期嘔吐餐后痛，早期嘔吐1.1.復(fù)合性潰瘍：胃、十二指腸均有活動復(fù)合性潰瘍：胃、十二指腸均有活動 性潰瘍，易出現(xiàn)幽門梗阻性潰瘍，易出現(xiàn)幽門梗阻特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)3.3.球后潰瘍：夜痛突出，易大出血、漏診球后潰瘍：夜痛突出，易大出血、漏診特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)巨大胃潰瘍巨大胃潰瘍4. 4. 巨大潰瘍：巨大潰瘍： 2.0cm 2.0cm 穿透、穿孔穿透、穿孔特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)5 5、老年人潰瘍：、老年人潰瘍： 表現(xiàn)不典型，潰瘍位置高，大表現(xiàn)不典型，潰瘍位置高，大6 6、兒童期潰瘍

8、、兒童期潰瘍特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)特殊類型潰瘍臨床表現(xiàn)8 8、難治性潰瘍：病因，穿透，特、難治性潰瘍：病因，穿透，特殊病因潰瘍，疾病藥物影響，誤殊病因潰瘍，疾病藥物影響，誤診，誘因診，誘因7 7、無癥狀潰瘍：體檢或并發(fā)癥時、無癥狀潰瘍：體檢或并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（并發(fā)癥（ComplicationComplication） 1 1潰瘍出血潰瘍出血潰瘍噴射性出血潰瘍噴射性出血可出現(xiàn)嘔血、黑可出現(xiàn)嘔血、黑便；便； 大出血大出血 ，可有，可有暈眩、蒼白、心暈眩、蒼白、心悸、悸、BPBP等等胃鏡：確診并作胃鏡：確診并作 止血處理止血處理2 2潰瘍穿孔潰瘍穿孔 并發(fā)癥（并發(fā)癥（ComplicationCo

9、mplication） （1 1）潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎）潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎 （2 2）潰破穿孔并受阻于比鄰實質(zhì)器）潰破穿孔并受阻于比鄰實質(zhì)器官，如肝、胰、脾（穿透性潰瘍）官，如肝、胰、脾（穿透性潰瘍） （3 3）穿入空腔器官形成瘺管）穿入空腔器官形成瘺管 慢性器質(zhì)性梗阻慢性器質(zhì)性梗阻潰瘍愈合過程潰瘍愈合過程 瘢痕收縮，與周圍組織粘連瘢痕收縮，與周圍組織粘連 并發(fā)癥（并發(fā)癥（ComplicationComplication） 3. 3. 幽門梗阻幽門梗阻 急性、暫時性梗阻急性、暫時性梗阻 潰瘍周圍炎性充血、水腫或反射潰瘍周圍炎性充血、水腫或反射 性幽門痙攣性幽門痙攣表現(xiàn)：腹脹、

10、痛，餐后表現(xiàn)：腹脹、痛，餐后，嘔吐（宿食），嘔吐（宿食） 胃蠕動波，振水音胃蠕動波，振水音 嚴(yán)重者：水、電解質(zhì)酸堿失衡，嚴(yán)重者：水、電解質(zhì)酸堿失衡， 消瘦、貧血、脫水征消瘦、貧血、脫水征4.4.潰瘍癌變潰瘍癌變并發(fā)癥（并發(fā)癥（ComplicationComplication） GU 1%GU 1%以下以下4545歲歲，治療，治療無好轉(zhuǎn)，潛血無好轉(zhuǎn)，潛血持續(xù)持續(xù)(+)(+)，X X線、胃鏡疑惡線、胃鏡疑惡變征變征 ， 應(yīng)多應(yīng)多次活檢，隨訪次活檢，隨訪 實驗室檢查實驗室檢查（laboratory examinationlaboratory examination）一一. .內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 直接觀

11、察，判斷病變直接觀察，判斷病變分期、取材、分期、取材、診治結(jié)合診治結(jié)合 二二. X. X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 直接征直接征龕影龕影實驗室檢查實驗室檢查（laboratory examinationlaboratory examination）間接征間接征壓痛壓痛激惹，變形激惹，變形 實驗室檢查實驗室檢查（laboratory examinationlaboratory examination）三、三、HpHp檢測檢測 組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查粘膜涂片鏡檢粘膜涂片鏡檢直接觀察，但易漏診直接觀察，但易漏診HpHp培養(yǎng)和培養(yǎng)和PCRPCR檢測：技術(shù)、費(fèi)用高檢測：技術(shù)、費(fèi)用高 侵入性：侵入性： 快速尿素酶

12、試驗：簡便、費(fèi)用低快速尿素酶試驗：簡便、費(fèi)用低 非侵入性：非侵入性：實驗室檢查實驗室檢查（laboratory examinationlaboratory examination）三、三、HpHp檢測檢測 血清血清HpHp抗體檢測抗體檢測1313C C或或1414C C尿素呼氣試驗：尿素呼氣試驗： 特異性、敏感性高特異性、敏感性高 （根治后復(fù)查首選方法（根治后復(fù)查首選方法) )四、糞便隱血四、糞便隱血 實驗室檢查實驗室檢查（laboratory examinationlaboratory examination）了解潰瘍有無活動性出血了解潰瘍有無活動性出血 診斷診斷 （diagnosisdia

13、gnosis）根據(jù)：根據(jù)： v 胃鏡、胃鏡、X X線鋇餐檢查：潰瘍征象線鋇餐檢查：潰瘍征象 v病史：慢性過程病史：慢性過程 v 癥狀：上腹部周期性、發(fā)癥狀：上腹部周期性、發(fā)作性、節(jié)律性疼痛（制酸作性、節(jié)律性疼痛（制酸藥及進(jìn)食與癥狀有關(guān)）藥及進(jìn)食與癥狀有關(guān)） 1.1.引起上腹痛的疾病引起上腹痛的疾病慢性肝膽胰、慢性胃炎、功能性消化不良慢性肝膽胰、慢性胃炎、功能性消化不良 鑒別診斷鑒別診斷（differential diagnosisdifferential diagnosis）2.2.胃癌胃癌2cm,2cm,邊緣結(jié)節(jié)狀，底凹凸不平，覆污穢邊緣結(jié)節(jié)狀，底凹凸不平，覆污穢苔苔 。活檢?；顧z。鑒別診斷

14、鑒別診斷（differential diagnosisdifferential diagnosis）特點：多發(fā)、頑固、不典型部位性潰瘍特點：多發(fā)、頑固、不典型部位性潰瘍 及伴腹瀉及伴腹瀉 高胃液素，高胃酸，血鉻粒素高胃液素，高胃酸，血鉻粒素A A3.Zolinger-Ellison3.Zolinger-Ellison綜合征（卓綜合征（卓艾綜合征）艾綜合征） 治療（治療（therapytherapy）目的：去除病因，控制癥狀，目的：去除病因，控制癥狀， 愈合潰瘍，避免并發(fā)癥，愈合潰瘍，避免并發(fā)癥， 防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā) 一一. . 一般治療一般治療 勞逸結(jié)合，注意規(guī)律飲食，勞逸結(jié)合，注意規(guī)律飲食，

15、避免辛辣、過咸、濃茶、咖避免辛辣、過咸、濃茶、咖 啡，戒煙酒啡，戒煙酒 1.1.抑酸藥抑酸藥 PUPU的愈合（尤其的愈合（尤其DUDU）與抗酸）與抗酸 強(qiáng)度和時間成正比強(qiáng)度和時間成正比治療（治療（therapytherapy）二、藥物治療二、藥物治療 H H2 2受體阻滯劑（受體阻滯劑（H H2 2RARA） PUPU治療史劃時代革命治療史劃時代革命治療（治療（therapytherapy）二、藥物治療二、藥物治療1.1.抑酸藥抑酸藥(1)H(1)H2 2受體阻滯劑（受體阻滯劑（H H2 2RARA）甲氰咪胍甲氰咪胍 0.40.4雷尼替丁雷尼替丁 0.150.15法莫替丁法莫替丁 20mg20

16、mg尼扎替丁尼扎替丁 0.150.15選一種選一種 BidBid 二、藥物治療二、藥物治療(2)(2)胃酸泵抑制劑（胃酸泵抑制劑（PPIPPI）治療（治療（therapytherapy）1.1.抑酸藥抑酸藥PUPU治療新飛躍治療新飛躍 作用于壁細(xì)胞泌酸離子泵作用于壁細(xì)胞泌酸離子泵H HK KATPATP酶，使不可逆失去酶，使不可逆失去活性，抑酸比活性，抑酸比H H2 2RARA強(qiáng)而久強(qiáng)而久奧美拉唑奧美拉唑 20mg 20mg 蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg 30mg 潘托拉唑潘托拉唑 40mg 40mg 雷貝拉唑雷貝拉唑 10mg-20mg10mg-20mg埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg20mg任

17、選一種，任選一種， qdqd二、藥物治療二、藥物治療治療（治療（therapytherapy）1.1.抑酸藥抑酸藥(2)(2)胃酸泵抑制劑（胃酸泵抑制劑（PPIPPI）PUPU治療史重大里程碑治療史重大里程碑二、藥物治療二、藥物治療治療（治療（therapytherapy）2 2根除根除HpHp抗菌藥在胃內(nèi)抗菌藥在胃內(nèi)pHpH低時，活性降低低時，活性降低不能穿透粘液層達(dá)菌體不能穿透粘液層達(dá)菌體單一抗菌藥單一抗菌藥HpHp不易根除不易根除采取抗采取抗Hp+Hp+抗抗pHpH，聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用二、藥物治療二、藥物治療治療（治療（therapytherapy）2 2根除根除HpHp聯(lián)合兩種抗菌藥，

18、療程聯(lián)合兩種抗菌藥，療程 1W1W 克拉霉素克拉霉素 0.50.5 阿莫西林阿莫西林（或四環(huán)素）（或四環(huán)素） 1.01.0 BidBid 甲硝唑甲硝唑 0.4 0.4 替硝唑替硝唑 0.5 0.5 痢特靈痢特靈 0.10.1選一種選一種 BidBid 二、藥物治療二、藥物治療(1) (1) 膠體鉍（迪樂、得樂、德諾、膠體鉍（迪樂、得樂、德諾、De-notDe-not） 形成鉍蛋白質(zhì)復(fù)合物，覆蓋潰形成鉍蛋白質(zhì)復(fù)合物，覆蓋潰瘍面，瘍面，“潰瘍隔離劑潰瘍隔離劑” 抗抗HpHp作用作用 枸櫞酸鉍枸櫞酸鉍 240mg Bid 240mg Bid 治療（治療（therapytherapy）3 3胃粘膜保護(hù)

19、劑胃粘膜保護(hù)劑二、藥物治療二、藥物治療3 3胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑 治療（治療（therapytherapy）(3) (3) 米索前列醇（喜克潰）米索前列醇（喜克潰） 抑酸分泌，增加粘膜粘液抑酸分泌，增加粘膜粘液HCOHCO3 3 分泌，增加血流量分泌，增加血流量(2) (2) 硫糖鋁（胃潰寧）硫糖鋁（胃潰寧） 與粘液和胃蛋白酶結(jié)合，粘附覆蓋與粘液和胃蛋白酶結(jié)合，粘附覆蓋 潰瘍面，促進(jìn)內(nèi)源性潰瘍面，促進(jìn)內(nèi)源性PGPG，促表皮生，促表皮生 長因子分泌長因子分泌 硫糖鋁硫糖鋁 1.0 qid 1.0 qid 米索前列醇米索前列醇 200200 g Bid-qidg Bid-qid方案方案1 1：

20、PPIPPI2 2種抗菌藥種抗菌藥 PPIPPI克拉霉素克拉霉素0.250.25阿莫西林阿莫西林1.01.0 Bid Bid1W 1W 治療（治療（therapytherapy） PPI PPI甲硝唑甲硝唑0.40.4阿莫西林阿莫西林1.01.0 Bid Bid1W1W PPI PPI克拉霉素克拉霉素0.50.5甲硝唑甲硝唑0.40.4 Bid Bid1W1WHpHp相關(guān)性潰瘍治療新策略相關(guān)性潰瘍治療新策略 （1999.41999.4全國全國HpHp科研協(xié)作組專家會議）科研協(xié)作組專家會議）方案方案2 2：鉍劑：鉍劑2 2種抗菌藥種抗菌藥 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀240mg240mg四環(huán)素四環(huán)素0.50.5 甲硝唑甲硝唑0.4 Bid0.4 Bid2W 2W HpHp