風(fēng)濕免疫系統(tǒng)臨床常用實驗室診療技術(shù)應(yīng)用

1、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)臨床常用實驗室診療技術(shù)應(yīng)用1 一般實驗室檢查l 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 血沉血沉 C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白+補體補體 抗抗O+類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 尿酸尿酸1.1.1 RA常見血常規(guī)變化貧血：主要為慢性病貧血（約3/4）白細胞減少：多見于服用環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制劑等藥物后。血小板的變化：RA患者血小板常增高，其程度與患者關(guān)節(jié)炎癥及血漿中存在某些急性相蛋白有關(guān)。Felty綜合征：多發(fā)生于長期類風(fēng)濕因子陽性、有關(guān)節(jié)畸形的患者，其特點為脾腫大和中性粒細胞減少。1.1.2 SLE常見血常規(guī)變化 貧血：包括慢性病貧血、缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧

2、血、骨髓增生低下性貧血、失血性貧血、脾亢引起的貧血和腎性貧血等。 白細胞變化：可有中性粒細胞減少或淋巴細胞減少或二者均減少。原因：骨髓抑制、脾亢、藥物作用。 血小板減少：尤其易見于抗心磷脂抗體陽性患者。 血栓形成：約半數(shù)出現(xiàn)于抗狼瘡凝集物陽性患者。1.1.3 其它風(fēng)濕病血常規(guī)變化 抗磷脂抗體綜合征：血小板減少； 干燥綜合征：約21%可有輕度正常細胞性貧血，少數(shù)可有白細胞減低及血小板減少。 血管炎：反應(yīng)急性期炎癥時可出現(xiàn)貧血、白細胞增多或血小板增多；97%變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者嗜酸性粒細胞增多，激素治療后可恢復(fù)。常見風(fēng)濕病患者尿常規(guī)變化 SLE患者可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿等 干燥綜合征患者可

3、出現(xiàn)腎性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因腎小管酸中毒出現(xiàn)反常性堿性尿 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病及小血管炎亦常出現(xiàn)腎臟損害1.3 血尿酸有助于診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對已確診的患者，追蹤檢查血和尿尿酸水平則有助于判斷藥物治療效果。 2 風(fēng)濕病?？茩z查 臨床免疫學(xué)檢查 骨與關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)MRI、血管MRI、關(guān)節(jié)CT檢查、血管造影、骨掃描等； 遺傳學(xué)檢查：HLAB27 病理檢查：腎活檢（免疫組織化學(xué)）、皮膚狼瘡帶、唇腺活檢、血管活檢、淋巴結(jié)活檢等； 關(guān)節(jié)鏡檢查； 其他：骨密度、角膜熒光染色、淚膜破裂試驗、Schirmers試驗、唾液流量、關(guān)節(jié)液檢查等。2.1 臨床免疫學(xué)檢查 包括抗核抗體譜、抗ds-DN

4、A抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、補體、T淋巴細胞亞群等；常見風(fēng)濕病患者免疫球蛋白及補體變化 SS患者免疫球蛋白均可增高，主要為IgG，其水平與病情活動相關(guān)； SLE患者常出現(xiàn)補體降低，以C4為主，其水平與病情活動性相關(guān)2.1.2 RF的意義的意義 作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的篩選試驗有一定的價值，至少75的患者RF（）。 美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）RA診斷標準：RF （） 是7條之一。 對于RA而言并不具特異性。 （）并不能除外RA，而（）也不能因此確診。 其滴度可隨病情變化而改變與疾病預(yù)后相

5、關(guān)其它類風(fēng)濕因子陽性情況 正常人及部分60歲以上老年人，但滴度不高 其它風(fēng)濕?。篠LE、干燥綜合征及硬皮病等 急性病毒感染、流感、肝炎、單核細胞增多癥以及免疫（疫苗）注射 寄生蟲感染、如瘧疾及絲蟲病等 慢性炎性疾?。喝缃Y(jié)核病、麻風(fēng)、雅司、梅毒及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等 腫瘤，尤其在放療與化療后更明顯 其它高免疫球蛋白血癥狀態(tài)：如冷球蛋白血癥、慢性肺部或肝臟疾病、高丙種球蛋白血癥性紫癜等?？购丝贵w 抗DNA抗體 抗核糖體P抗體 抗組蛋白抗體 抗ENA抗體 抗Sm抗體 抗U1RNP抗體 抗Ro/抗SSA抗體 抗La/抗SSB抗體 肌炎特異性抗體（MSA） 抗合成酶抗體 抗SRP抗體 抗Mi2抗體 與

6、系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體 抗拓撲異構(gòu)酶1抗體 抗著絲點抗體（動粒） 抗核仁抗原的抗體n抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體nC-ANCAnP-ANCAn抗磷脂抗體n狼瘡抗凝物n抗心磷脂抗體n2糖蛋白 n抗Ku抗體n抗內(nèi)皮細胞抗體n抗角化上皮抗體n抗核周因子抗體n抗CCP抗體RF分型分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常見于有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎及高滴度IgM RF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者難以檢測出。IgM-RF明顯升高者與RA病情活動及類風(fēng)濕血管炎相關(guān)。IgA-RF可見于10%的RA患者，常見于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA關(guān)節(jié)炎嚴重程度、骨質(zhì)破壞、粘膜外分泌腺癥狀強相關(guān)?？箍?RA

7、331989 年年 Hassfeld 發(fā)現(xiàn)，診斷發(fā)現(xiàn)，診斷RA敏感性敏感性25%-40%，特異性，特異性90%左左右，有助于右，有助于R早期診斷，與患者年齡、性別、病程、病情活動及早期診斷，與患者年齡、性別、病程、病情活動及藥物治療均無關(guān)。藥物治療均無關(guān)。敏感性敏感性%特異性特異性%RA23724.889.8非非RA256早期早期RA128 28.989.8抗環(huán)瓜酸肽抗體（抗抗環(huán)瓜酸肽抗體（抗CCP抗體）抗體）20002000年年SchellekensSchellekens人工合成環(huán)瓜氨酸肽用于檢測人工合成環(huán)瓜氨酸肽用于檢測RA RA （Arthritis Arthritis Rheum, 2

8、000; 43: 155Rheum, 2000; 43: 155）診斷診斷RARA敏感性敏感性68%68%，特異性，特異性98%98%，可出現(xiàn)于，可出現(xiàn)于RARA早期，是診斷早期早期，是診斷早期RARA的良的良好指標之一，陽性者出現(xiàn)侵襲性關(guān)節(jié)炎的概率遠大于陰性者。好指標之一，陽性者出現(xiàn)侵襲性關(guān)節(jié)炎的概率遠大于陰性者。在青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（在青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIAJIA）中的檢出率（）中的檢出率（2%2%）明顯低于成人）明顯低于成人RARA，且與病情活動、關(guān)節(jié)破壞無相關(guān)，對且與病情活動、關(guān)節(jié)破壞無相關(guān)，對JIAJIA診斷及病情評估無意義。診斷及病情評估無意義。 敏感性敏感性% 特異性特異性%

9、RA29446.696.6非非RA267ANCA: MP0&PR3ANCA:抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody）,以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原，陽性熒光染色模型可分為胞質(zhì)型（cANCA）和核周型（pANCA）。pANCA的靶抗原主要為MPO（髓過氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要為PR3（蛋白酶3，proteinase 3）。MP0 主要與MPA、NCGN、過敏性肉芽腫性血管炎（Charg-Staus syndome, CSS）相關(guān)。 尚可見于PAN、抗腎小球基底膜疾病、WG、SLE、R

10、A、DIL和Felty綜合征等疾病。 陽性與病情活動相關(guān)，可用于判斷療效、估計復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療。 與RA的關(guān)節(jié)外損害及血管損害有相關(guān)性。PR3 與WG密切相關(guān)，診斷WG的特異性大于90%，加上MPO則其特異性大于95%。 抗體效價與病情活動一致，可用于判斷療效、指導(dǎo)治療。 偶見于顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangitis, MPA）、壞死性新月體腎小球腎炎（necrotizing and crescentic glomeralonephritis, NCGN）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyateritis nodosa, PAN）等其它原發(fā)性血管炎中。GBMGBM抗體是抗基底膜

11、抗體型腎小球腎炎特異性抗體。出現(xiàn)于Goodpasture綜合征、急進型腎小球腎炎及免疫復(fù)合物型腎小球腎炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。抗腎小管基底膜自身抗體也可見于藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎，但它在發(fā)病中的作用不明。GBM抗體陽性的患者約50病變局限于腎臟，另50有腎臟和肺部病變。僅有肺部病變的抗GBM抗體陽性者非常少見。 檢測Goodpasture綜合征患者血清中自身抗體對診斷和治療均非常重要。約15左右患者有GBM抗體，但絕大多數(shù)有ANCA。抗體檢測有助于判斷預(yù)后，GBM抗體陽性者預(yù)后最差，其次是PR3相關(guān)性韋格納肉芽腫和MPO相關(guān)性顯微鏡下多血管炎?？购丝贵w抗核抗體（Antinuclear

12、Antibody, ANA）ANA 采用間接免疫熒光法（IIF）進行測定。 已成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的標準篩選試驗。 ACR提出了11條SLE的診斷標準，ANA（）為其中之一。 95的SLE患者ANA（）。ANA 試驗中（）結(jié)果的出現(xiàn)率取決于以下因素： 分析系統(tǒng) 區(qū)分血清（）與（）的選定的滴度值 技術(shù)人員的水平 與疾病的活動度并不相關(guān)。 滴度本身并沒有評價預(yù)后的意義。 ANA（）可出現(xiàn)在多種情況下。ANA（）的原因（）的原因風(fēng)濕性疾病SLE多發(fā)性肌炎干燥綜合征硬皮病血管炎RA正常的健康人女性男性，出現(xiàn)率隨年齡而增加風(fēng)濕性疾病患者親屬孕婦n藥物誘導(dǎo)n肝臟疾病n肺部疾病n慢性感染n血液系統(tǒng)異

13、常n惡性腫瘤SLE患者使用患者使用IIF法測定法測定ANA呈（）的一些解釋呈（）的一些解釋 技術(shù)方面 臨床方面 未生成ANA。 經(jīng)皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。 終末期腎病。 隱蔽的ANA：與循環(huán)中免疫復(fù)合物結(jié)合，沉積于組織。 由于大量蛋白尿而從腎臟丟失。ANA的的 熒光類型熒光類型ANA試驗的結(jié)果中一般會報告其分型，這些分型可能與某一特定的抗原反應(yīng)活性相關(guān)。分型 相關(guān)疾病 核仁型硬皮病著絲點型CREST綜合征周邊型SLE斑點型/彌散型混合性結(jié)締組織?。∕CTD） 核仁型核仁型（nucleolar）均質(zhì)性均質(zhì)性 （ homogeneous ）周邊型周邊型（rim ，核膜型membranous）斑點

14、型斑點型（speckled）抗dsDNA抗體主要見于SLE，是目前公認的SLE高度特異性抗體，被列為診斷標準之一；未治療的SLE患者中，抗dsDNA抗體的診斷特異性為90%，敏感性為70%；70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在其疾病的某些階段都會出現(xiàn)抗dsDNA抗體；在具有抗dsDNA抗體的人中，有85會在約5年內(nèi)發(fā)展成SLE；抗體效價與疾病活動度相關(guān)；干燥綜合征、藥物性狼瘡、混合性結(jié)締組織病等其他CTD患者也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，但陽性率一般低于10%，抗體效價也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體，常出現(xiàn)于ANA陽性的I型AIH患者中，對疾病可能具有預(yù)后價值。 抗核小體抗

15、體Nucleosome：核小體，真核細胞染色質(zhì)基本重復(fù)結(jié)構(gòu)的亞單位。抗核小體抗體在SLE診斷中的敏感性為58%-71%，特異性可達97%-99%；與SLE疾病活動性及狼瘡腎炎的發(fā)生明顯相關(guān)。抗核小體抗體多見于活動性狼瘡特別是狼瘡腎炎患者，與抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等SLE的其他特異性抗體同時檢測，可明顯提高SLE臨床診斷的敏感性和特異性?？筍m抗體以首例發(fā)現(xiàn)的病人名（Smith）命名。對SLE的診斷具有較高特異性，是目前公認的SLE的血清標志抗體，被列入SLE診斷標準，在SLE中的陽性率為20%-40%，對早期、不典型SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷有重要意義，其陰性不能排除SLE診

16、斷。P0抗核糖體P0抗體主要見于SLE；常在SLE活動期中存在；陽性率在10%-40%左右，是診斷SLE的特異性抗體?？购颂求w抗體陽性的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率較高 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體（Anti-Histone Antibody，AHA）又稱組蛋白反應(yīng)性抗核抗體（histone reaction antinuclear antibodies, HRANA），可出現(xiàn)于多種結(jié)締組織病中，不具有診斷特異性。在藥物性狼瘡(Drug Induced Lupus, DIL)的患者中出現(xiàn)率90%。常見可誘發(fā)DIL的藥物為：普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、肼苯噠嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激

17、素等。其它陽性見于：SLE （30%-80%）、RA （15%-75%）、JRA （30%-75%）、PBC （40%-60%）、SSc （30）、Felty綜合征（80%）、pSS （10%）、MCTD （10%）等。尚可出現(xiàn)于HIV感染、原發(fā)性腎小球腎炎、膜性腎病、自發(fā)性腎病綜合征及早老性癡呆等?？箍筓1snRNP抗體抗體 混合性結(jié)締組織?。∕CTD）高低度陽性。 25%30的SLE患者存在該抗體，一般與抗Sm抗體一同出現(xiàn)。 也出現(xiàn)于干燥綜合征、RA、硬皮病和多發(fā)性肌炎的患者中?？筍SA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體抗SSA抗體，又稱抗Ro抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體，其靶

18、抗原中最重要的是52kD和60kD兩種蛋白。主要見于原發(fā)性SS（40%-95%），也可見于SLE （20%-60%）、RA （3%-10%）、SSc （24%）、PBC （20%）及PM等，偶見于慢性活動性肝炎（CAH）?？筍SA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體均可見于SS及SLE。單獨出現(xiàn)抗SSA/Ro52抗體更多見于SS中，而單獨的抗SSA/Ro60抗體更多見于SLE，尤其是SCLE（subacute cutaneous lupus erythematosus亞急性皮膚型紅斑狼瘡）.抗SSB/La抗體抗SSB抗體又稱抗La抗體、抗干燥綜合征抗原B抗體和抗Ha抗體。對診斷SS具

19、有高度特異性，是SS的血清特異性抗體，在pSS中的陽性率為（65%-85%）。常與抗SSA抗體同時出現(xiàn)，較抗SSA抗體更為特異。僅出現(xiàn)于少數(shù)SLE患者（10%-15%）。在其它自身免疫病中出現(xiàn)，常提示該患者同時存在即發(fā)現(xiàn)干燥綜合征?？筍SA抗體和抗SSB抗體尚可作為SS的預(yù)后參考，常與血管炎、淋巴結(jié)腫大、紫癜、高丙種球蛋白血癥、嚴重的唾液腺功能障礙、腮腺腫脹、高效價的類風(fēng)濕因子、白細胞減少癥、光過敏和皮損等臨床癥狀相關(guān)?？箍筍CL-70抗體抗體又稱抗拓撲異構(gòu)酶1抗體，被視為硬皮病血清特異性抗體。 存在于25的系統(tǒng)性硬化癥患者中，其中重型彌漫型陽性率為75%、CREST綜合征者為13%、PM/S

20、Sc重疊綜合征者為12%，局限型硬皮病患者此抗體一般為陰性。 主要見于患有彌漫型硬皮病以及存在系統(tǒng)性損害（特別是心臟與肺）的患者。 與現(xiàn)在患有癌癥或?qū)戆l(fā)生癌癥顯著相關(guān)。 是孤立性原發(fā)性高血壓的“保護”因素?？怪z點抗體抗著絲點抗體（anticentromere antibodies，ACA） 存在于22-36%的系統(tǒng)性硬化癥患者血清中，與雷諾征密切相關(guān)。 是CREST綜合征的特異性抗體。 也見于患有原發(fā)性雷諾征患者（25%）。 彌漫型硬皮病中較為少見（僅8%），很少與抗Scl-70抗體同時存在。 偶見于SLE、RA、SS等其它CTD（5%）、關(guān)節(jié)痛和原發(fā)性甲狀腺炎伴雷諾征等患者中；尚見于原發(fā)

21、性膽汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。 CREST （Calcinosis，Raynauds phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia）綜合征：鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張。 Jo-1抗體抗體為最常見的抗合成酶抗體，是PM/DM特異性自身抗體（特異性為95%），在PM/DM中陽性率為20%-30%，且多數(shù)患者伴有間質(zhì)性肺疾?。↖LD）和多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗體的陽性率高達60%。抗體效價與疾病的活動性相關(guān)，與患者肌酸激酶水平及肌炎

22、活動的臨床指標相關(guān)。臨床上常將臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、對稱性關(guān)節(jié)炎、“技工手”（機械手）、雷諾征、肌炎并有肺間質(zhì)病變且抗Jo-1抗體陽性的患者，稱為“抗Jo-1抗體綜合征”，亦稱為“抗合成酶抗體綜合征” ?！翱沽字C合征抗磷脂綜合征” 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作的動靜脈血栓 習(xí)慣性流產(chǎn) IgG抗心磷脂抗體和/或狼瘡抗凝物陽性 血小板減少 其它表現(xiàn)其它表現(xiàn) 網(wǎng)狀青斑 多發(fā)性腦梗死性癡呆 舞蹈癥n溶血性貧血n心內(nèi)膜疾病抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體（Anti-cardiophospholipid Antibody,aCL） 免疫學(xué)分型包括IgG、IgM和IgA三類。 在眾多的臨床情況下發(fā)現(xiàn)該抗體，例如，患有

23、著“抗磷脂綜合征”但無其它結(jié)締組織疾病的患者中。 存在抗體的患者僅有一部分人會出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。 具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼瘡抗凝物的人患病的危險性最大。2糖蛋白糖蛋白1 （ 2GP1 ） 也被稱為載脂蛋白H。 是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（prothrombinase）活性的天然抑制物。 最近已經(jīng)確認，它是抗磷脂抗體（APA）與靶抗原結(jié)合時所必需的一種血漿蛋白輔因子。 它與APA相結(jié)合，并很可能影響了APA與磷脂的相互作用，從而抑制了APA的抗凝作用，并導(dǎo)致高凝狀態(tài)。 與腦卒中、血小板減少、APTT延長、深靜脈血栓和流產(chǎn)強相關(guān)。自身免疫性肝病相關(guān)抗體5項自身免疫性肝病主要包括3種與自身免疫密切相關(guān)的，以肝、膽損傷為主的疾?。鹤陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）?？咕€粒體抗體（AMA）中抗M-2、4、8、9，特別是抗M-2對診斷PBC特異性較高；抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎 微粒體