多發(fā)性骨髓瘤實驗室診斷匯總

1、多發(fā)性骨髓瘤的實驗室診斷多發(fā)性骨髓瘤的實驗室診斷 李李 新新朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液科朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液科MMMM的實驗室診斷的實驗室診斷 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 生化檢查生化檢查 骨髓檢查骨髓檢查 M M蛋白鑒定蛋白鑒定 分型診斷分型診斷 免疫分型免疫分型 漿細胞標(biāo)記指數(shù)漿細胞標(biāo)記指數(shù) 染色體測定染色體測定 基因異常檢測基因異常檢測 IL-6IL-6檢測檢測 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查血常規(guī)：血常規(guī)：Wbc Wbc 減少、貧血、減少、貧血、Plt Plt 減低減低血沉：血沉： 加快加快 紅細胞呈緡錢樣排列紅細胞呈緡錢樣排列常規(guī)檢查常規(guī)檢查1 1. .血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高2.

2、2.血清血清22微球蛋白：增高微球蛋白：增高3.3.腎功能：腎功能：BUNBUN、CrCr升高升高4.4.血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加5.CRP5.CRP：升高：升高6.6.高尿酸血癥高尿酸血癥7.7.血清總蛋白、白蛋白血清總蛋白、白蛋白8.LDH8.LDH增高增高血液生化檢查血液生化檢查骨髓檢查骨髓檢查骨穿：骨髓原、幼漿細胞（骨髓瘤細胞）明顯增多。骨髓瘤細骨穿：骨髓原、幼漿細胞（骨髓瘤細胞）明顯增多。骨髓瘤細 胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次多部位穿刺，多部位穿刺， 多發(fā)性骨髓瘤血象多發(fā)性

3、骨髓瘤血象 多發(fā)性骨髓瘤骨髓象多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細胞樣骨髓瘤細胞）（漿細胞樣骨髓瘤細胞）多發(fā)性骨髓瘤骨髓多發(fā)性骨髓瘤骨髓象象 更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細胞的分布及細胞類型。更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細胞的分布及細胞類型。病變始于紅骨髓，瘤細胞常聚集成堆。病變始于紅骨髓，瘤細胞常聚集成堆。骨髓活檢骨髓活檢皮膚軟組織腫塊皮膚軟組織腫塊皮膚漿細胞瘤病理皮膚漿細胞瘤病理血血M M蛋白鑒定蛋白鑒定血單克隆免疫球蛋白（血單克隆免疫球蛋白（M M蛋白）蛋白） 血血M M蛋白鑒定蛋白鑒定血清蛋白電泳（血清蛋白電泳（SPEPSPEP）：）：M M蛋白形成異常濃集帶，位于蛋白形成異常濃集帶，位于 區(qū)區(qū)內(nèi)，或

4、內(nèi)，或 、2 2 區(qū)內(nèi)可見一窄底的高峰。由于尿液可以濃區(qū)內(nèi)可見一窄底的高峰。由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時尿蛋白電泳（縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時尿蛋白電泳（UPEPUPEP）比）比SPEPSPEP靈敏。靈敏。80%80%的的MMMM患者可發(fā)現(xiàn)患者可發(fā)現(xiàn)M M蛋白蛋白AlbAlb1122白蛋白白蛋白11抗胰抗胰蛋白酶蛋白酶觸珠蛋觸珠蛋白白轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白IgGIgG前白蛋前白蛋白白11酸性酸性糖蛋白糖蛋白銅藍蛋銅藍蛋白白C3aC3a、C3bC3bCRPCRP11脂脂蛋白蛋白抗糜蛋白抗糜蛋白酶酶22巨巨球蛋白球蛋白IgAIgA、IgMIgM、IgDIgD、纖維、纖維蛋白原、蛋白原、1

5、1脂蛋白、脂蛋白、血凝素血凝素血清蛋白電泳血清蛋白電泳血清蛋白電泳血清蛋白電泳M M蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)IgG35g/LIgG35g/LIgA 20g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgM 15g/LIgD IgD 2.0g/L2.0g/LIgE IgE 2.0g/L2.0g/L本本- -周蛋白陽性周蛋白陽性1.0g/24h 1.0g/24h 血清免疫球蛋白測定血清免疫球蛋白測定 免疫固定電泳免疫固定電泳l一種電泳加沉淀反應(yīng)技術(shù)。一種電泳加沉淀反應(yīng)技術(shù)。l可用于各種蛋白質(zhì)的鑒定?？捎糜诟鞣N蛋白質(zhì)的鑒定。l將血清直接加于電泳后蛋白質(zhì)區(qū)帶表面，將血清直接加于電泳后蛋白質(zhì)區(qū)帶表面，

6、抗原與對應(yīng)抗體直接發(fā)生沉淀反應(yīng)，形成抗原與對應(yīng)抗體直接發(fā)生沉淀反應(yīng)，形成的復(fù)合物嵌于固相支持物中。的復(fù)合物嵌于固相支持物中。尿蛋白檢測尿蛋白檢測 尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿 尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本- -周蛋白周蛋白分型診斷分型診斷- 2.0g/L2.0g/L1.1.是一種檢測體內(nèi)是否存在克隆性漿細胞的高度敏感的方是一種檢測體內(nèi)是否存在克隆性漿細胞的高度敏感的方法通過免疫比濁法分別測定出血清中的游離輕鏈法通過免疫比濁法分別測定出血清中的游離輕鏈和和的的比率。比率。2./2./正常范圍為正常范圍為0.26-1.650.26-1

7、.65，比值低于，比值低于0.260.26或高于或高于1.651.65都說明都說明和和輕鏈量的異常。提示輕鏈量的異常。提示MMMM克隆性增殖。克隆性增殖。3.3.用于診斷并監(jiān)測用于診斷并監(jiān)測95%95%以上的各種類型的以上的各種類型的MMMM，淀粉樣變、寡，淀粉樣變、寡分泌型、不分泌型或輕鏈型分泌型、不分泌型或輕鏈型MMMM。是嚴(yán)格。是嚴(yán)格CRCR的標(biāo)準(zhǔn)之一。的標(biāo)準(zhǔn)之一。血清游離輕鏈（血清游離輕鏈（sFLCsFLC）的檢）的檢測測細胞免疫表型細胞免疫表型 正常漿細胞免疫表型為：正常漿細胞免疫表型為：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56- 骨髓

8、瘤細胞為：骨髓瘤細胞為：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+MMMM惡性漿細胞的表面抗原惡性漿細胞的表面抗原標(biāo)志標(biāo)志特征特征CD10CD10少數(shù)少數(shù)MMMM細胞表達，平均細胞表達，平均25%25%（10%-60%10%-60%），表達此抗原的），表達此抗原的瘤細胞惡性度低，但現(xiàn)在認(rèn)為所有的惡性細胞都有少量瘤細胞惡性度低，但現(xiàn)在認(rèn)為所有的惡性細胞都有少量表達，與疾病進展有關(guān)，進展期患者血中有表達，與疾病進展有關(guān)，進展期患者血中有CD10CD10表達的表達的腫瘤細胞腫瘤細胞CD19CD19極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比CD

9、20CD20極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比CD28CD28與疾病進展有關(guān)與疾病進展有關(guān)CD86CD86與疾病進展有關(guān)與疾病進展有關(guān)CD38CD38MMMM高表達，在高表達，在MGUSMGUS和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表達達CD56CD56MMMM高表達，在高表達，在MGUSMGUS和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表達，高表達與預(yù)后不良有關(guān)達，高表達與預(yù)后不良有關(guān)CD95CD95（FasFas抗抗原）原）不表達與突變有關(guān)，意義不明不表達與突變有關(guān)，意義不明漿細胞標(biāo)記指數(shù)（漿細胞標(biāo)記指數(shù)（PCLIPCLI） 通

10、過檢測可摻入增殖漿細胞中的放射性核素氚通過檢測可摻入增殖漿細胞中的放射性核素氚標(biāo)記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測定漿細胞增殖活標(biāo)記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測定漿細胞增殖活性的方法，可反映性的方法，可反映MMMM患者惡性克隆的增殖程度?；颊邜盒钥寺〉脑鲋吵潭?。 PCLIPCLI是初診是初診MMMM患者一個重要預(yù)后因素患者一個重要預(yù)后因素 SteensmaSteensma報道報道162162例例MMMM患者患者 PCLIPCLI1% 571% 57例例 PCLIPCLI1% 1051% 105例例 兩組患者兩組患者CRPCRP、HbHb、肌酸、尿、肌酸、尿M M蛋白及微球蛋白蛋白及微球蛋白均無明顯差異均無明顯

11、差異 高和低高和低PCLIPCLI兩組比較，疾病進展時間分別為兩組比較，疾病進展時間分別為8 8和和3939個月（個月（P P 0.00010.0001）。生存期為）。生存期為2020和和5656個月。個月。漿細胞標(biāo)記指數(shù)（漿細胞標(biāo)記指數(shù)（PCLIPCLI）染色體測定染色體測定 染色體染色體G G顯帶技術(shù)，顯帶技術(shù)，F(xiàn)ISHFISH，比較基因組雜交技，比較基因組雜交技術(shù)（術(shù)（CGHCGH）及光譜核型分析技術(shù)（）及光譜核型分析技術(shù)（SKYSKY）使）使MMMM染染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的檢出率高達色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的檢出率高達90%90%以上以上 預(yù)后相關(guān)的染色體改變：如預(yù)后相關(guān)的染色體改變：如t

12、t（4 4；1414）、）、 t t（1414；1616）、部分或全部）、部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺失，缺失，提示高劑量化療后預(yù)后不良提示高劑量化療后預(yù)后不良 超二倍體和超二倍體和t t（1111；1414）預(yù)后較好）預(yù)后較好 硼替佐米能逆轉(zhuǎn)硼替佐米能逆轉(zhuǎn)t t（4 4；1414）和染色體）和染色體1313缺失缺失染色體染色體 非整倍體染色體伴結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率占非整倍體染色體伴結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率占80%80% 常發(fā)生在常發(fā)生在9 9、1313、1414號染色體號染色體 t t（14q3214q32）致）致IgHIgH重排較常見（占重排較常見（占74%74%） Bcl

13、-1Bcl-1和和bcl-2bcl-2基因重排占基因重排占15-20%15-20% C-mycRNAC-mycRNA和蛋白高度表達占和蛋白高度表達占80%80% N-rasN-ras突變占突變占50%50% 近一半的近一半的MMMM腫瘤為超二倍體腫瘤為超二倍體 亞二倍體和亞二倍體和1313號缺失可能為兩個獨立的不良預(yù)號缺失可能為兩個獨立的不良預(yù)后因素后因素t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%

14、10%25%1313號染色體缺失（號染色體缺失（del13del13）l 常見、療效差、生存期短、預(yù)后差。常見、療效差、生存期短、預(yù)后差。l 見于見于50%50%以上患者以上患者l 低危組低危組（13q1413q14正常和正常和2MG4mg/L2MG4mg/L）l 中危組中危組（ 13q1413q14缺失或缺失或2MG2MG4mg/L 4mg/L ）l 高危組高危組（ 13q1413q14缺失和缺失和2MG2MG4mg/L 4mg/L ）l OSOS分別為分別為102.4102.4、45.545.5和和10.910.9個月。個月。l 還與還與14q3214q32易位密切關(guān)聯(lián)易位密切關(guān)聯(lián)l 初診

15、初診MMMM應(yīng)用應(yīng)用FISHFISH技術(shù)檢測多早期預(yù)后指導(dǎo)個體化技術(shù)檢測多早期預(yù)后指導(dǎo)個體化治療至關(guān)重要。治療至關(guān)重要。MMMM的危險分層的危險分層 High-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)基因異常基因異常 RasRas家族基因突變家族基因突變：對患者長期生存及藥物治療反：對患者長期生存及藥物治療反應(yīng)

16、均有負面影響應(yīng)均有負面影響 t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因為：特有，涉及癌基因為FGFR3FGFR3，其表達失控為，其表達失控為BMSCBMSC提供了持續(xù)生長的信號，提供了持續(xù)生長的信號，激活激活Stat3Stat3，阻斷，阻斷FasFas介導(dǎo)的細胞凋亡。介導(dǎo)的細胞凋亡。 重鏈基因重排重鏈基因重排：MMMM患者占患者占55%-73%55%-73%，與分期有關(guān)，與分期有關(guān)，IgGIgG型常見。治療期間利用型常見。治療期間利用PCRPCR技術(shù)檢測可作為療效技術(shù)檢測可作為療效觀察、預(yù)后判斷及微小殘留病灶的參考指標(biāo)之一。觀察、預(yù)后判斷

17、及微小殘留病灶的參考指標(biāo)之一。白細胞介素白細胞介素-6-6 IL-6IL-6與與MMMM的發(fā)病相關(guān)，是重要的骨髓瘤細胞生的發(fā)病相關(guān)，是重要的骨髓瘤細胞生長因子，通過旁分泌及自分泌促進長因子，通過旁分泌及自分泌促進MMMM細胞生長，細胞生長，維持瘤細胞的存活及增殖維持瘤細胞的存活及增殖 IL-6IL-6水平升高與水平升高與MMMM的發(fā)生和病情進展有關(guān)，有的發(fā)生和病情進展有關(guān)，有助于判斷疾病的預(yù)后和指導(dǎo)治療。助于判斷疾病的預(yù)后和指導(dǎo)治療。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查-X-X線檢查線檢查有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化和軟組織腫塊。好有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化和軟組織腫塊。好發(fā)于富含紅

18、骨髓的部位，如脊柱（發(fā)于富含紅骨髓的部位，如脊柱（49%49%）、顱骨）、顱骨（35%35%）、骨盆（）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近端）、肱骨近端（22%22%）、股骨（）、股骨（13%13%）特點：典型的鑿孔狀溶骨性病損或彌漫性骨質(zhì)疏松癥特點：典型的鑿孔狀溶骨性病損或彌漫性骨質(zhì)疏松癥正?；蚬琴|(zhì)無明顯破壞型正?；蚬琴|(zhì)無明顯破壞型廣泛性骨質(zhì)疏松廣泛性骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨質(zhì)破壞：膨脹性、溶骨性破壞、骨質(zhì)缺損。多發(fā)性骨質(zhì)破壞：膨脹性、溶骨性破壞、骨質(zhì)缺損。a.a.穿鑿狀穿鑿狀b b 蜂窩狀蜂窩狀c c 鼠咬狀鼠咬狀d d 皂泡狀皂泡狀 e e 蛋殼狀蛋殼狀骨硬化改變骨硬

19、化改變軟組織改變軟組織改變單發(fā)型：長骨的干骺端囊狀或多房性骨破壞單發(fā)型：長骨的干骺端囊狀或多房性骨破壞X X線所見溶骨性破壞線所見溶骨性破壞影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查-CTl 可發(fā)現(xiàn)早期病灶可發(fā)現(xiàn)早期病灶l 典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，示邊緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見軟組織腫塊。示邊緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見軟組織腫塊。l CTCT掃描的優(yōu)越性為其獨特的高分辨率和清晰的橫掃描的優(yōu)越性為其獨特的高分辨率和清晰的橫斷面圖像。斷面圖像。CTCT所見溶骨性破壞所見溶骨性破壞肋骨肋骨3D-CT3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著：雙側(cè)肋骨多發(fā)低

20、密度灶，以左側(cè)為著后肋，形態(tài)不后肋，形態(tài)不規(guī)整，可見骨規(guī)整，可見骨痂形成痂形成影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查-MRI-MRI 正常型正常型彌漫型彌漫型局灶型局灶型混合型混合型鹽和胡椒型鹽和胡椒型MRIMRI所見溶骨性破壞和脊髓壓迫所見溶骨性破壞和脊髓壓迫影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查- -放射性核素掃描放射性核素掃描-ECT-ECTl 核素檢查可同時在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變核素檢查可同時在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變l 核素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其對常核素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其對常年化療的患者，可動態(tài)觀察骨骼病灶的變化年化療的患者，可動態(tài)觀察骨骼病灶的變化l 全身骨顯像主要反映成骨活動，發(fā)現(xiàn)骨病變較全身骨顯像主要反映成骨活動，發(fā)現(xiàn)骨病變較X X線提線提前前3-63-6個月。個月。l 骨髓瘤侵犯全身骨骼時，可表現(xiàn)為放射性聚集異常，骨髓瘤侵犯