冠心病二級(jí)預(yù)防他汀治療的理想與現(xiàn)實(shí)—血脂回顧和展望

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病二級(jí)預(yù)防他汀治療的理想與現(xiàn)實(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防他汀治療的理想與現(xiàn)實(shí)血脂回顧和展望血脂回顧和展望第1頁(yè)/共39頁(yè)n針對(duì)特定的高?；颊呷海顾槍?duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高，老年人，糖尿病，高血壓血壓 n不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002

2、HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，者， 證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用第1頁(yè)/共39頁(yè)第2頁(yè)/共39頁(yè)2009他汀抗他汀抗AS探索再次證實(shí)，探索再次證實(shí)，我們走在正確的道路上我們走在正確的道路上第2頁(yè)/共39頁(yè)第3頁(yè)/共39頁(yè)2009他汀薈萃分析涵括他汀薈萃分析涵括25個(gè)他汀研究，個(gè)他汀研究，

3、155,613名患者。此次分析的名患者。此次分析的25個(gè)他汀研究個(gè)他汀研究既有安慰劑對(duì)照研究，又有活性藥物對(duì)照研既有安慰劑對(duì)照研究，又有活性藥物對(duì)照研究（究（2005年年CTT薈萃分析的薈萃分析的14個(gè)他汀研究個(gè)他汀研究均為安慰劑對(duì)照研究）均為安慰劑對(duì)照研究）第3頁(yè)/共39頁(yè)第4頁(yè)/共39頁(yè)Clin Ther. 2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低：，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低： 主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20% 主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%第4頁(yè)/共39頁(yè)第5頁(yè)/共39頁(yè)2009加拿大成人血脂異常及心血管疾加拿大成

4、人血脂異常及心血管疾 高危高?；颊叩难芾砘颊叩难芾聿辉O(shè)起始值不設(shè)起始值 膽固醇管理更積極：新增了膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的的降低幅度應(yīng)降低幅度應(yīng)50% 心血管風(fēng)險(xiǎn)水平心血管風(fēng)險(xiǎn)水平啟動(dòng)治療啟動(dòng)治療首要目標(biāo)首要目標(biāo)LDL-C 其他其他高危高危冠心?。煌庵苎懿?；有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(所有動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈)；糖尿?。籉ramingham評(píng)分20%；Reynolds評(píng)分20%一經(jīng)診斷立即一經(jīng)診斷立即啟動(dòng)啟動(dòng)2mmol/L或或在基線水平上在基線水平上降低幅度降低幅度50%（級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，A類推薦）類推薦）ApoB30天天)他汀治他汀治療的擇療的擇期期PCI的的穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛心絞痛

5、 或或 NSTE-ACS 患患者者(n=457)阿托伐他阿托伐他汀汀40mg/dJ Am Coll Cardiol 2009;54:55865PCI阿托伐他汀阿托伐他汀 （n= 192例例） PCI安慰劑安慰劑 （ n=191例例）74人人因選擇因選擇藥物或藥物或旁路移旁路移植術(shù)被植術(shù)被剔除剔除第11頁(yè)/共39頁(yè)第12頁(yè)/共39頁(yè)30天主要終點(diǎn)和聯(lián)合主要天主要終點(diǎn)和聯(lián)合主要終點(diǎn)終點(diǎn)8.99.4P=0.037 %聯(lián)合主要終點(diǎn)聯(lián)合主要終點(diǎn)3.7036912心臟死亡心臟死亡MITVRMACE阿托伐他汀阿托伐他汀 安慰劑安慰劑J Am Coll Cardiol 2009;54:558

6、65第12頁(yè)/共39頁(yè)第13頁(yè)/共39頁(yè)012LVEF 3X ULN (圍手術(shù)期心梗圍手術(shù)期心梗)J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第16頁(yè)/共39頁(yè)第17頁(yè)/共39頁(yè)0246810121416阿托伐他汀組阿托伐他汀組 (n= 338)對(duì)照組對(duì)照組 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分患者的百分比比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第17頁(yè)/共39頁(yè)第18頁(yè)/共39頁(yè)051015202530354026.639.1阿托伐他汀組阿托

7、伐他汀組 (n= 338)對(duì)照組對(duì)照組 (n = 330)p 3UNL患者的百患者的百分比分比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第18頁(yè)/共39頁(yè)第19頁(yè)/共39頁(yè)阿托伐他汀組阿托伐他汀組(N=338)對(duì)照組對(duì)照組(N=330)P值值死亡死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波波 MI1 (0.3%)0NS非非 Q-波波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.014計(jì)劃外的血管重建計(jì)劃外的血管重建00-支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57聯(lián)合終點(diǎn)聯(lián)合終點(diǎn)34 (10%)52 (

8、15.7%)0.029J Am Coll Cardiol 2009;54:215763第19頁(yè)/共39頁(yè)第20頁(yè)/共39頁(yè)J Am Coll Cardiol 2009;54;2164-2166第20頁(yè)/共39頁(yè)第21頁(yè)/共39頁(yè)2009他汀抗他汀抗AS探索再次證實(shí)，探索再次證實(shí)，我們走在正確的道路上我們走在正確的道路上第21頁(yè)/共39頁(yè)第22頁(yè)/共39頁(yè)心血管心血管病病北京北京1994-2002年因年因ACS入院治療的患入院治療的患者中，者中，58%既往有心絞痛既往有心絞痛或或ACS病史。病史。趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告第22頁(yè)/共39頁(yè)第23頁(yè)/共39頁(yè)(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：項(xiàng)目

9、：ACS患者住院前危險(xiǎn)因素的治療率患者住院前危險(xiǎn)因素的治療率極低極低第23頁(yè)/共39頁(yè)第24頁(yè)/共39頁(yè)(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：項(xiàng)目：復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性ACS患者住院前二級(jí)預(yù)防用患者住院前二級(jí)預(yù)防用藥情況堪憂藥情況堪憂第24頁(yè)/共39頁(yè)第25頁(yè)/共39頁(yè)慢慢性性CHDACS門(mén)門(mén)診診病病房房大部分時(shí)間在門(mén)診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)PC I/CABG術(shù)后術(shù)后第25頁(yè)/共39頁(yè)第26頁(yè)/共39頁(yè)AS進(jìn)展期進(jìn)展期穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛心絞痛斑塊破斑塊破裂裂ACS猝死猝死破裂斑塊破裂斑塊修復(fù)修復(fù)ACS后后PCI/CABG術(shù)后術(shù)后 Peter Libby, Circulati

10、on 2001;104;365-372斑塊形成斑塊形成高血壓合并促高血壓合并促AS因子因子門(mén)診長(zhǎng)期預(yù)防管理門(mén)診長(zhǎng)期預(yù)防管理門(mén)診長(zhǎng)期預(yù)門(mén)診長(zhǎng)期預(yù)防管理防管理ACS病房病房圍手圍手術(shù)期術(shù)期第26頁(yè)/共39頁(yè)第27頁(yè)/共39頁(yè)研究研究入選患者入選患者治療干預(yù)治療干預(yù)時(shí)時(shí)間間事件降低事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVE ITHPSCHDCHDCHDCHDACS二級(jí)二級(jí)/一級(jí)一級(jí)預(yù)防預(yù)防阿托伐阿托伐80mg vs. 10mg阿托伐阿托伐80mg vs. 辛伐辛伐20-40mg阿托伐平均阿托伐平均24mg vs. 常規(guī)常規(guī)阿托伐平均阿托伐平均40mg vs. 常規(guī)常規(guī)阿托伐阿托伐8

11、0mg vs 普伐普伐40m辛伐辛伐40mg vs 安慰劑安慰劑4.9年年4.9年年3年年4.5年年2年年5年年22% p0.00111% P=0.0751% P0.000117% p=0.02616% p=0.00513% P=0.00031.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 2.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3.Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-2284.J Am Coll Cardiol 2

12、004;44:177295.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-15046.Lancet 2002; 360: 722劑劑量量時(shí)間時(shí)間第27頁(yè)/共39頁(yè)第28頁(yè)/共39頁(yè)European Heart Journal (2006) 27, 13411381 在在穩(wěn)定型心絞痛患者穩(wěn)定型心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，慰劑比較，PCI術(shù)前術(shù)前7天的阿托伐他汀天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。傷。 大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可可

13、能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。 在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到到長(zhǎng)期他汀治療也有類似的獲益，即使是長(zhǎng)期他汀治療也有類似的獲益，即使是膽固醇水平膽固醇水平“正常正常”的患者。的患者。 ESC穩(wěn)定型心絞痛防治穩(wěn)定型心絞痛防治European Heart Journal 2006;27:1341-1381第28頁(yè)/共39頁(yè)第29頁(yè)/共39頁(yè)European Heart Journal 2006;27:1341-1381ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南：穩(wěn)定型心絞痛防治指南：強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)CHD患者應(yīng)使用大劑量他汀患者應(yīng)使用大劑量他汀治

14、療治療第29頁(yè)/共39頁(yè)第30頁(yè)/共39頁(yè)“http:/www.whocc.no/atcddd/n 09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“規(guī)定日劑量規(guī)定日劑量”均一均一致增加致增加10mg20mgn 立普妥立普妥“規(guī)定日劑量規(guī)定日劑量”由由10mg/日增加至日增加至20mg/日日n 適當(dāng)大劑量（適當(dāng)大劑量（20mg以上以上/日）為患者提供更多日）為患者提供更多心血管保護(hù)心血管保護(hù)之前的之前的規(guī)定日劑量規(guī)定日劑量新的新的規(guī)定日劑量規(guī)定日劑量阿托伐他汀阿托伐他汀第30頁(yè)/共39頁(yè)第31頁(yè)/共39頁(yè)縱觀學(xué)術(shù)潮流，門(mén)診積極預(yù)防是縱觀學(xué)術(shù)潮流，門(mén)診積極預(yù)防是新的焦點(diǎn)新的焦點(diǎn)僅挽救急性缺血性僅挽救急性缺

15、血性心肌，而不追究潛心肌，而不追究潛在致病原因于事無(wú)在致病原因于事無(wú)補(bǔ)，須探索預(yù)防干補(bǔ)，須探索預(yù)防干預(yù)！預(yù)！ -Lancet 2009 第31頁(yè)/共39頁(yè)第32頁(yè)/共39頁(yè)他汀用于他汀用于PCIPCI圍術(shù)期的系列證圍術(shù)期的系列證據(jù)，提示阿托伐他汀早期獲據(jù)，提示阿托伐他汀早期獲益可出現(xiàn)在導(dǎo)管室益可出現(xiàn)在導(dǎo)管室強(qiáng)化他汀治療是抗強(qiáng)化他汀治療是抗AS不變不變的方向的方向阿托伐他汀強(qiáng)化治療使老年阿托伐他汀強(qiáng)化治療使老年CHDCHD患者持續(xù)獲益患者持續(xù)獲益提升門(mén)診在冠心病二級(jí)預(yù)防中提升門(mén)診在冠心病二級(jí)預(yù)防中的戰(zhàn)略地位的戰(zhàn)略地位持續(xù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)第32頁(yè)/共39頁(yè)第33頁(yè)/共39頁(yè)n針對(duì)特定的高?；颊?/p>

16、群，使他針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高，老年人，糖尿病，高血壓血壓 n不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TN

17、TIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，者， 證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用第33頁(yè)/共39頁(yè)第34頁(yè)/共39頁(yè)n針對(duì)特定的高危患者群，使他針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高，老年人，糖尿病，高血壓血壓 n不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事證實(shí)他汀可降低死亡率

18、和心血管事件發(fā)生率件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，者， 證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用第34頁(yè)/共39頁(yè)第35頁(yè)/共39頁(yè)012LVEF 40%IIb/IIIa 受體阻斷劑受體阻斷劑345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀負(fù)