酸堿平衡失調(diào)實用教案

1、概述概述(i sh)細(xì)胞外液正常細(xì)胞外液正常 pH pH值為值為7.357.457.357.45，正常細(xì)胞外氫離子濃度正常細(xì)胞外氫離子濃度(nngd)40mmol/L(nngd)40mmol/L酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制：酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制：緩沖體系：緩沖體系：HCO3-HCO3-: :H2CO3H2CO3 20 : l 20 : l 肺的調(diào)節(jié)：肺的調(diào)節(jié)：3. 3. 腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)第1頁/共30頁第一頁，共30頁。反映機(jī)體反映機(jī)體(jt)(jt)酸堿平衡三大基本要酸堿平衡三大基本要素：素：PH PH 、HCO3- HCO3- 及及PaCO2PaCO2類型PHHCOPaCO2代酸代堿呼酸呼堿第2頁/共30

2、頁第二頁，共30頁。分類分類(fn li)原發(fā)性的酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中毒、代原發(fā)性的酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。有時可同時有時可同時(tngsh)存在兩種以上的原發(fā)性酸存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失調(diào)，此即為混合型酸堿平衡失調(diào)。堿失調(diào)，此即為混合型酸堿平衡失調(diào)。第3頁/共30頁第三頁，共30頁。代謝性酸中毒代謝性酸中毒定義：代謝性酸中毒定義：代謝性酸中毒(metabolic alkalosis)(metabolic alkalosis)指體內(nèi)酸性指體內(nèi)酸性(sun xn)(sun xn)物質(zhì)積聚或

3、產(chǎn)生過多，物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或或HCO3HCO3丟失過多。丟失過多。 是臨床最常見的一種。是臨床最常見的一種。第4頁/共30頁第四頁，共30頁。病因病因(bngyn)酸性酸性(sun xn)(sun xn)物質(zhì)過多物質(zhì)過多 失血失血性及感染性休克；糖尿病或長期不性及感染性休克；糖尿病或長期不能進(jìn)食能進(jìn)食; ;骨骼肌運(yùn)動過度，抽搐、骨骼肌運(yùn)動過度，抽搐、發(fā)熱、缺氧等發(fā)熱、缺氧等堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多 見于腹瀉、膽見于腹瀉、膽瘺、腸瘺或胰瘺等致堿性消化液大瘺、腸瘺或胰瘺等致堿性消化液大量喪失。量喪失。轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移第5頁/共30頁第五頁，共30頁。病理病理(bngl)生理生理HCO3-HCO

4、3-減少，為使減少，為使HCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3的比值重新接的比值重新接近近20/120/1， 呼吸加快加深，從而保持呼吸加快加深，從而保持(boch)(boch)血液血液pHpH在正常范圍；在正常范圍；腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促進(jìn)性增加，促進(jìn)H+H+和和NH3NH3的生成，二者形成的生成，二者形成NH4+NH4+才后排出，致排才后排出，致排H+H+出增多出增多第6頁/共30頁第六頁，共30頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1呼吸呼吸(hx)(hx)系統(tǒng)系統(tǒng) ：呼吸：呼吸(hx)(hx)加深加快加深加快, ,呼氣中呼氣中有酮

5、味有酮味 2 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)(xtng)：嗜睡、感覺：嗜睡、感覺遲鈍、遲鈍、 煩躁不安煩躁不安 3心血管系統(tǒng) ： 心率加快(ji kui)，血壓偏低，心律不齊 4 4皮膚皮膚：面頰潮紅，口唇呈櫻紅色。：面頰潮紅，口唇呈櫻紅色。 第7頁/共30頁第七頁，共30頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查 血?dú)夥治?血液pH和HCO3明顯下降。 常合并(hbng)高鉀血癥;尿呈強(qiáng)酸性。 第8頁/共30頁第八頁，共30頁。處理處理(chl)原則原則去除病因去除病因較輕的代謝性酸中毒常可自行糾正，不必較輕的代謝性酸中毒?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物。應(yīng)用堿性藥物。 血漿血漿(xujing)

6、HCO3(xujing)HCO3 低于低于10mmol/L10mmol/L的病人，則需應(yīng)用堿劑治療。常用堿性藥的病人，則需應(yīng)用堿劑治療。常用堿性藥物為物為5 5碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液酸中毒糾正后注意血鈣及血鉀酸中毒糾正后注意血鈣及血鉀 第9頁/共30頁第九頁，共30頁。代謝性堿中毒代謝性堿中毒定義：定義： 由體內(nèi)由體內(nèi)H+H+丟失或丟失或HCO3HCO3 增多增多(zn (zn du)du)所致所致 第10頁/共30頁第十頁，共30頁。病因病因(bngyn)酸性胃液喪失過多酸性胃液喪失過多 嚴(yán)重嘔吐、長期嚴(yán)重嘔吐、長期(chngq)(chngq)胃腸胃腸減壓可使大量減壓可使大量HClHCl丟

7、失，丟失，堿性物質(zhì)攝入過多堿性物質(zhì)攝入過多 見于長期見于長期(chngq)(chngq)服用堿性藥服用堿性藥物，或大量輸注庫血，物，或大量輸注庫血，缺鉀轉(zhuǎn)移缺鉀轉(zhuǎn)移利尿劑的作用利尿劑的作用 呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸第11頁/共30頁第十一頁，共30頁。病理病理(bngl)生理生理HCO3-HCO3-增加，為使增加，為使HCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3的比值的比值(bzh)(bzh)重新接重新接近近20/120/1，呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變慢，呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變慢，代謝性堿中毒時，由于氧合血紅蛋白解離曲線左移，代謝性堿中毒時，由于氧合血紅蛋白解離曲線左移，組織仍處于

8、缺氧狀態(tài)。組織仍處于缺氧狀態(tài)。第12頁/共30頁第十二頁，共30頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕者常無明顯癥狀，且易被原發(fā)病的癥輕者常無明顯癥狀，且易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋。狀所掩蓋。有時可有呼吸有時可有呼吸(hx)(hx)變淺變慢，或精神變淺變慢，或精神神經(jīng)方面的異常，如嗜睡、精神錯亂或神經(jīng)方面的異常，如嗜睡、精神錯亂或瞻妄等。瞻妄等?？梢杂械外浹Y和缺水的臨床表現(xiàn)?？梢杂械外浹Y和缺水的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重時可因腦和其他器官的代謝障礙而嚴(yán)重時可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。發(fā)生昏迷。 第13頁/共30頁第十三頁，共30頁。處理處理(chl)原則原則原發(fā)病的治療。原發(fā)病的治療?？奢斪⒌葷B鹽水或葡萄糖鹽水

9、，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，補(bǔ)鉀，糾正低鉀性堿申毒。補(bǔ)鉀，糾正低鉀性堿申毒。對于嚴(yán)重的代謝性堿中毒，可應(yīng)用對于嚴(yán)重的代謝性堿中毒，可應(yīng)用0.1moI/L0.1moI/L稀釋的稀釋的鹽酸鹽酸(yn sun)(yn sun)溶液。溶液。第14頁/共30頁第十四頁，共30頁。呼吸呼吸(hx)性酸性酸中毒中毒 是指肺泡通氣及換氣功能(gngnng)減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的二氧化碳，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血癥。病因(bngyn)呼吸中樞抑制肺的通氣換氣功能障礙第15頁/共30頁第十五頁，共30頁。病因病因(bngyn)如全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量(guling)、喉或支氣管痙攣、急性肺氣

10、腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液、心臟驟停、呼吸機(jī)管理不當(dāng)?shù)瓤梢鸺毙愿咛妓嵫Y;慢性阻塞性肺部疾病則可引起持續(xù)性高碳酸血癥。外科病人如果合并這些肺部慢性疾病，在手術(shù)后更容易產(chǎn)生呼吸性酸中毒。第16頁/共30頁第十六頁，共30頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng) ： 胸悶，呼胸悶，呼吸困難；吸困難； 缺氧，發(fā)紺。缺氧，發(fā)紺。2 2嚴(yán)重導(dǎo)致嚴(yán)重導(dǎo)致(dozh)(dozh)血壓下降，譫血壓下降，譫妄，昏迷甚至腦疝，呼吸驟停。妄，昏迷甚至腦疝，呼吸驟停。第17頁/共30頁第十七頁，共30頁。處理處理(chl)原則原則主要主要(zhyo)(zhyo)是治療原發(fā)疾病和改善通氣功能。是治療原發(fā)

11、疾病和改善通氣功能。吸入氣體內(nèi)的氧濃度不宜過高。一般將濃度調(diào)吸入氣體內(nèi)的氧濃度不宜過高。一般將濃度調(diào)節(jié)在節(jié)在0.60.6一一0.70.7之間。之間。第18頁/共30頁第十八頁，共30頁。呼吸呼吸(hx)性堿中性堿中毒毒 系指肺泡通氣過度(gud)，體內(nèi)生成的二氧化碳排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。第19頁/共30頁第十九頁，共30頁。病因病因(bngyn)常見原因有癔病、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼常見原因有癔病、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、創(chuàng)傷、低氧血癥、呼吸機(jī)輔助通氣過度等引痛、創(chuàng)傷、低氧血癥、呼吸機(jī)輔助通氣過度等引起起(ynq)(ynq)過度通氣，二氧化碳排出過多。過度通

12、氣，二氧化碳排出過多。 第20頁/共30頁第二十頁，共30頁。病理病理(bngl)PaCO2PaCO2降低起初雖可抑制呼吸中樞，降低起初雖可抑制呼吸中樞，使呼吸變淺、變慢，使呼吸變淺、變慢，CO2CO2排出量減少排出量減少(jinsho)(jinsho)，血中，血中H2CO3H2CO3代償性增高代償性增高; ;但這種代償很難維持下去，因為可致但這種代償很難維持下去，因為可致機(jī)體缺氧。機(jī)體缺氧。腎代腎代 償：腎小管上皮細(xì)胞泌償：腎小管上皮細(xì)胞泌H H減少減少(jinsho)(jinsho)，HCO3HCO3排出增多。排出增多。第21頁/共30頁第二十一頁，共30頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般多無明顯癥

13、狀，一般多無明顯癥狀，部分病人可有呼吸急促部分病人可有呼吸急促(jc)(jc)的表現(xiàn)。較重者有的表現(xiàn)。較重者有眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫及手足眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫及手足抽搐。病人常有心率加快。抽搐。病人常有心率加快。危重病人發(fā)生急性呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良，危重病人發(fā)生急性呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 第22頁/共30頁第二十二頁，共30頁。處理處理(chl)原則原則治療原發(fā)病，去除治療原發(fā)病，去除(q ch)(q ch)造成呼吸異常的造成呼吸異常的原因，同時對癥治療。原因，同時對癥治療。用紙袋罩住口鼻，減少二

14、氧化碳排出，增加用紙袋罩住口鼻，減少二氧化碳排出，增加呼吸道無效腔。呼吸道無效腔。還可以吸人含還可以吸人含5 5CO2CO2的氧氣；的氧氣；第23頁/共30頁第二十三頁，共30頁?！静“浮静“?bng n)分析】分析】男，男，3838歲，飯后飽脹不適歲，飯后飽脹不適2 2月，近半月嘔吐隔日食物，月，近半月嘔吐隔日食物，以往有潰瘍反復(fù)發(fā)作以往有潰瘍反復(fù)發(fā)作(fzu)(fzu)史，身體消瘦，四肢史，身體消瘦，四肢淺靜脈萎縮，呼吸慢而淺，血壓淺靜脈萎縮，呼吸慢而淺，血壓100/60mmHg100/60mmHg，血氯，血氯78mmol/L78mmol/L，血鉀，血鉀3.1 mmol/L3.1 mmol

15、/L，血鈉，血鈉124 mmol/L124 mmol/L，除潰瘍病并幽門梗阻外，尚合并那些醫(yī)療診斷？可除潰瘍病并幽門梗阻外，尚合并那些醫(yī)療診斷？可能的護(hù)理診斷？能的護(hù)理診斷？第24頁/共30頁第二十四頁，共30頁?！敬鸢浮敬鸢?d n)】低滲性脫水(tu shu)低鈉低氯低鉀性堿中毒第25頁/共30頁第二十五頁，共30頁。第26頁/共30頁第二十六頁，共30頁。第27頁/共30頁第二十七頁，共30頁。高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主; ;低滲性脫水以補(bǔ)充鈉鹽為主，嚴(yán)重著可補(bǔ)充高滲鹽溶液低滲性脫水以補(bǔ)充鈉鹽為主，嚴(yán)重著可補(bǔ)充高滲鹽溶液; ;等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。嚴(yán)重的代謝性酸堿失衡，需用堿性或酸性液體嚴(yán)重的代謝性酸堿失衡，需用堿性或酸性液體(yt)(yt)糾正。糾正。第28頁/共30頁第二十八頁，共30頁。預(yù)防預(yù)防(yfng)(yfng)并發(fā)癥并發(fā)癥應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中