北醫(yī)李睿醫(yī)學(xué)考研：成人甲狀腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)期治療要點(diǎn)

1、 官網(wǎng)：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見病、多發(fā)病，患病率約為1.2%。一般是由于Graves病（GD）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）所致，少數(shù)也可為碘甲亢（Job Basedow 病）、甲狀腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD 約占甲亢的80%，高功能腺瘤多為單發(fā)，約占甲亢的9%。美國甲狀腺協(xié)會和臨床內(nèi)分泌協(xié)會（American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists，ATA /AACE）于2

2、011 年發(fā)布了甲亢及其他原因所致甲狀腺毒癥的臨床治療指南。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，甲亢的外科治療發(fā)生了一些變化。本文將結(jié)合我國臨床實(shí)際情況及新近研究，對該指南中成人甲亢的圍手術(shù)期治療部分進(jìn)行解讀及討論。1 外科治療在甲亢中的地位及作用治療方式推薦等級：強(qiáng)烈推薦：甲亢可選擇131I 治療、抗甲狀腺藥物（ATD）治療或手術(shù)治療。一旦確診為甲亢，病人和醫(yī)生可選擇以下3 種相對安全的初始治療方式：131I 治療，ATD 或手術(shù)治療。在美國，醫(yī)生最常選擇131I 治療；而在英國、日本和中國，醫(yī)生更傾向于ATD 和（或）外科手術(shù)治療。雖然ATD 治療和131I 治療可以取得較好的療效，但是外科治療仍

3、具有不可替代的地位。Boger 等指出，甲亢的手術(shù)治療是病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低的最佳治療方法，可使甲狀腺功能迅速達(dá)到正常并保持穩(wěn)定，同時(shí)可避免131I 及ATD 帶來的長期并發(fā)癥和獲得病理組織學(xué)證據(jù)等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。2 甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證2.1 GD 的手術(shù)治療適應(yīng)證文獻(xiàn)報(bào)道該病手術(shù)治療的治愈率可達(dá)90%以上，手術(shù)死亡率<0.1%，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為3%左右。國內(nèi)GD 外科手術(shù)的適應(yīng)證包括：度以上的甲狀腺腫大；ATD 治療后復(fù)發(fā)，且甲狀腺腫大度以上；甲狀腺腫大壓迫鄰近器官或胸骨后甲狀腺腫，出現(xiàn)壓迫癥狀，如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經(jīng)受壓致聲嘶等，此外對可疑合并甲狀腺癌的病人應(yīng)考慮手術(shù)治療

4、。指南建議GD 的手術(shù)適應(yīng)證包括：有壓迫癥狀或甲狀腺明顯腫大（80 g）；放射碘相對低攝取40%；證實(shí)或懷疑為甲狀腺惡性腫瘤（如細(xì)胞學(xué)檢查懷疑或不能定性）；大的無功能或低功能結(jié)節(jié)；合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)治療的；計(jì)劃在46 個月內(nèi)懷孕的女性，尤其是伴促甲狀腺素（TSH）受體抗體（TRAb）高值者（如在選擇放射碘治療后甲狀腺功能無法恢復(fù)正常）；中到重度活動性Graves眼?。℅O）。國內(nèi)關(guān)于GD 手術(shù)治療的禁忌證包括：（1）青少年病人切除雙側(cè)甲狀腺可能影響身體發(fā)育；（2）甲亢癥狀輕，僅輕度甲狀腺腫大；（3）伴有嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性病變的老年人，不能耐受手術(shù)者；（4）合并惡性突眼，術(shù)后有可能加

5、重者；（5）相對禁忌證為術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)可能損傷周圍的組織器官等。指南新增加的內(nèi)容認(rèn)為，妊娠作為相對禁忌證，在需要快速控制甲亢癥狀和ATD 不能使用的情況下可行手術(shù)治療。在早孕和晚孕期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因?yàn)樵谠缭衅诼樽硭幬锟芍绿夯?，晚孕期能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺切除術(shù)在中孕期相對安全，但也不是零風(fēng)險(xiǎn)（4.5%5.5%的早產(chǎn)可能）。2.2 TMNG 或TA 所致甲亢的手術(shù)適應(yīng)證指南推薦的TMNG 或TA 外科手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)頸部壓迫癥狀和體征，考慮合并甲狀腺癌，合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)須手術(shù)治療者，甲狀腺質(zhì)量>80 g，甲狀腺腫擴(kuò)展至胸骨下或胸骨后，不具備攝取放射碘能力，須快速糾正甲狀腺

6、毒癥狀態(tài)。TMNG 或TA 選擇手術(shù)前需權(quán)衡的因素與GD 的手術(shù)治療禁忌證類似，本文不再贅述。3 甲亢手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備甲亢病人的術(shù)前準(zhǔn)備是關(guān)系到甲亢外科治療成敗的重要因素之一。充分與完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。3.1 GD 的術(shù)前準(zhǔn)備推薦等級：強(qiáng)烈推薦 使用甲硫咪唑（MMI）盡可能使甲狀腺功能恢復(fù)正常后再行甲狀腺切除術(shù)，在術(shù)前應(yīng)予碘化鉀治療；在一些特殊情況下若術(shù)前不能使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但須緊急行甲狀腺切除術(shù)或病人對ATD 過敏，應(yīng)在術(shù)前充分使用受體阻滯劑和碘化鉀預(yù)治療。手術(shù)應(yīng)激、麻醉或甲狀腺手術(shù)操作均有誘發(fā)甲狀腺危象的可能，通過ATD 治療能起到預(yù)防作用。

7、同時(shí)在術(shù)前應(yīng)使用碘化鉀、飽和碘化鉀溶液（SSKI）或無機(jī)碘預(yù)處理可減少甲狀腺血流、血管分布和術(shù)中出血。指南建議的碘劑使用方法為：碘化鉀以盧戈碘（Lugol）溶液（每滴含8 mg 碘）給藥，57 滴（0.250.35 mL），3 次/d，或者以SSKI（每滴50mg 碘）給藥，12 滴（0.050.10 mL），3 次/d，將其混入水中，術(shù)前10 d 開始服用。另外，使用糖皮質(zhì)激素有利于合并緊急手術(shù)的甲亢病人（如急腹癥的甲亢病人）快速術(shù)前準(zhǔn)備。有研究對病人術(shù)前應(yīng)用地塞米松加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)靜脈滴注3 d。最終能較快地控制甲亢癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率（BMR）以達(dá)到手術(shù)要求。文

8、獻(xiàn)報(bào)道在血液置換后（TPE）血漿中游離的T3 和T4 水平會顯著下降，病人甲狀腺毒癥的癥狀明顯改善，圍手術(shù)期應(yīng)用TPE 對于甲亢病人術(shù)前準(zhǔn)備是有效的，尤其適用于反復(fù)藥物治療無效，或合并急診手術(shù)的甲亢病人術(shù)前處理，可明顯降低術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生率。3.2 TMNG 或TA 病人術(shù)前準(zhǔn)備推薦等級：強(qiáng)烈推薦 明顯的甲亢者應(yīng)使用甲硫咪唑治療使甲狀腺功能恢復(fù)正常，可考慮聯(lián)合使用或不使用受體阻滯劑。術(shù)前避免碘劑預(yù)處理。甲狀腺毒癥增加了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或術(shù)后都會發(fā)生甲狀腺危象如出現(xiàn)高代謝狀態(tài)、高熱、高血壓、心動過速、昏迷甚至死亡，所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。文獻(xiàn)指出甲狀腺切除術(shù)中的麻醉相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)很低。

9、同時(shí)實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜的麻醉方法會使風(fēng)險(xiǎn)更低。碘劑在TMNG 或TA 的術(shù)前治療中并不推薦，有觀點(diǎn)認(rèn)為其機(jī)制是由于具有自主功能的甲狀腺結(jié)節(jié)對過量碘缺乏自身反饋調(diào)節(jié)，大劑量碘不能反饋抑制甲狀腺進(jìn)一步攝碘，使毒性結(jié)節(jié)產(chǎn)生過多的甲狀腺素致甲亢進(jìn)一步惡化。4 甲亢手術(shù)術(shù)式選擇GD 的術(shù)式選擇推薦等級：強(qiáng)烈推薦：GD 的外科治療首選甲狀腺近全或全切除術(shù)。TMNG 的術(shù)式選擇推薦等級：強(qiáng)烈推薦：TMNG 的外科治療首選甲狀腺近全或全切除術(shù)。TA 的術(shù)式選擇推薦等級：強(qiáng)烈推薦：TA 的外科治療首選甲狀腺腺葉切除術(shù)，如腺瘤位于甲狀腺峽部需行峽部切除術(shù)。甲亢手術(shù)醫(yī)生要求推薦等級：強(qiáng)烈推薦：GD 及TMNG

10、 的手術(shù)須由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生施行；推薦等級：較弱推薦：TA 的手術(shù)須由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生施行。甲狀腺切除術(shù)對GD 所致甲亢有較高的治愈率，全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為0，而近全切除術(shù)5 年內(nèi)疾病的復(fù)發(fā)率為8%。近全或全切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥為暫時(shí)或永久性低鈣血癥、喉返或喉上神經(jīng)損傷、術(shù)后出血和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺近全或全切除術(shù)對于TMNG 的手術(shù)治療與甲狀腺近全切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但可有效避免TMNG 的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)甲狀腺腫再次手術(shù)會使永久聲帶麻痹或甲狀旁腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)增加310 倍。因此，TMNG 的外科治療指南推薦甲狀腺近全或全切除術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生甲狀腺手術(shù)量

11、的增加與被施行甲狀腺切除術(shù)病人的結(jié)局關(guān)系之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)顯示每年實(shí)施>30 例甲狀腺手術(shù)的外科醫(yī)生相比那些手術(shù)量較少的醫(yī)生，其病人有著較優(yōu)的臨床結(jié)局，而每年手術(shù)量>100 例的外科醫(yī)生的病人有更好的結(jié)局。資料顯示，具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生為GD 施行手術(shù)時(shí)，永久性低鈣血癥的發(fā)生率<2%，永久性喉返神經(jīng)（RLN）損傷發(fā)生率<1%，因出血而行二次手術(shù)的發(fā)生率為0.3%0.7%。國內(nèi)對于甲亢術(shù)式是按原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢的不同診斷進(jìn)行選擇。對于原發(fā)性甲亢推薦的常用手術(shù)方式包括雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)、一側(cè)近全切除+另一側(cè)全切除術(shù)和雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。對于繼發(fā)性甲亢病人的手

12、術(shù)治療應(yīng)以治療原發(fā)病及其并發(fā)癥為主要目的，手術(shù)方式與原發(fā)性甲亢不同。對甲亢合并較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或有明顯壓迫癥狀者，應(yīng)盡量切除明顯的病灶和解除對氣管等的壓迫。自主性高功能甲狀腺腺瘤者，腫瘤以外為正常甲狀腺組織且其功能受到垂體軸的反饋抑制，故如術(shù)前核素掃描和術(shù)中探查能排除多發(fā)性腫瘤者，自主性高功能性甲狀腺瘤的手術(shù)以切除腫瘤為主，應(yīng)盡量保留正常甲狀腺組織，以避免術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能低下。慢性甲狀腺炎合并甲亢一般不需手術(shù)治療。甲亢合并甲狀腺癌時(shí)手術(shù)方式選擇原則應(yīng)以治療甲狀腺癌為主，多數(shù)手術(shù)切除范圍是患側(cè)甲狀腺全切除+對側(cè)近全切除或甲狀腺全切除，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情分期確定甲狀腺以外的切除和淋巴結(jié)清掃范圍。

13、5 甲亢術(shù)后處理要點(diǎn)GD 及TMNG 術(shù)后處理推薦等級：較弱推薦：GD 及TMNG 術(shù)后應(yīng)測定血清鈣或PTH 水平，并根據(jù)結(jié)果給予口服鈣和骨化三醇治療。GD 及TMNG 術(shù)后處理推薦等級：強(qiáng)烈推薦：GD 及TMNG 術(shù)后須行甲狀腺素替代治療，替代治療的劑量按照病人的體重（1.7 g/kg）和年齡調(diào)整，老年病人的需求劑量較小。GD 術(shù)后每68 周監(jiān)測TSH。TNMG 術(shù)后每12 個月監(jiān)測TSH水平1 次至穩(wěn)定，以后每年監(jiān)測1 次。TA 術(shù)后處理推薦等級：強(qiáng)烈推薦：TA 術(shù)后46 周需評估TSH 和游離T4（FT4）水平，如TSH 持續(xù)上升高于正常范圍，需補(bǔ)充甲狀腺素。于甲狀腺全切除術(shù)后6 h 和

14、12 h 分別測定血清鈣濃度或術(shù)后PTH 水平可準(zhǔn)確了解術(shù)后血清鈣離子狀況。如果病人血清鈣水平持續(xù)1.95 mmol/L 則可出院。術(shù)后即現(xiàn)低水平PTH（<1015 ng/L），預(yù)示可能會發(fā)生癥狀性低鈣血癥，需預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇。指南中指出預(yù)防性補(bǔ)鈣可通過4 次/d 口服鈣劑（通常是碳酸鈣12502500mg），逐漸減量至每2 d 口服500 mg 或每4 d 口服1000 mg。術(shù)后持續(xù)性低血鈣需同時(shí)測定血清鎂離子濃度，必要時(shí)補(bǔ)充鎂離子。出院后，出現(xiàn)持續(xù)低鈣血癥的病人需測定血清PTH 水平，以明確甲狀旁腺功能減退癥是真實(shí)存在還是“骨饑餓”的影響。因?yàn)榧卓翰∪丝赡荛L期存在破骨細(xì)胞功能旺盛，引起骨質(zhì)脫鈣，術(shù)后骨組織大量吸收鈣離子，引起低鈣血癥等，這種功能性的甲狀旁腺功能低下通常在術(shù)后2周左右緩解。甲狀腺危象的處理推薦等級：強(qiáng)烈推薦：一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，聯(lián)合治療措施可包括：受體阻滯劑、ATD、碘劑、激素、藥物或物理性降溫、補(bǔ)液、呼吸支持和重癥監(jiān)護(hù)治療。甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后1236 h，起病急、發(fā)展快、病死率高，常表現(xiàn)為發(fā)熱，心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。