放射診療許可變更申請表

1、放射診療許可變更申請表申請項(xiàng)目：申請單位（公章）：填表日期：佛山市高明區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填表說明1、 填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材 料的，將不予以受理。2、申請表一式二份。3、申請表填寫完畢后連同申報材料一并遞衛(wèi)生和計(jì)劃生育局受理。4、填寫申請表時請用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，書寫工整、清楚，文字要完整、 簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。申請單位下載后打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上 的申請表格式完全相同，使用 A4紙打印，不要自行更改。所提供申報材料復(fù)印件一律 使用A4紙復(fù)印。5、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表圭寸面加蓋公章。6、申請單位基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容

2、由申請單位填寫。7、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù) 責(zé)人的姓名。8放射工作人員數(shù)是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射工作人數(shù)。9、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請相符的方框中打“V”。10、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器線 束能量等的主要性能參數(shù)。11、變更放射診療場所、診療設(shè)備或增加診療項(xiàng)目的，視作新建、改建、擴(kuò)建放射 診療建設(shè)項(xiàng)目，須完成放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價及控制效果評價并 通過竣工驗(yàn)收后才能申請；同時在申請表“變更射線裝置”項(xiàng)目中的“變更事項(xiàng)”一欄 中注明變更的具體的變更事項(xiàng)。12、如因單位搬遷，造成放射診療

3、場所發(fā)生改變的，按照新發(fā)證的資料申請變更程 序。13、變更放射診療設(shè)備屬于替換同類型設(shè)備，以舊換新，并且不涉及新建、改建、 擴(kuò)建放射診療場所情況的，不需另行提交竣工驗(yàn)收證明文件，同時在申請表“變更射線 裝置”項(xiàng)目中的“變更事項(xiàng)”一欄中注明。設(shè)備較多時也可另行附表詳細(xì)說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編機(jī)構(gòu)聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藛T數(shù)放射工作人員數(shù)許可證編號發(fā)證日期年 月曰申請變更事項(xiàng)單位名稱口法定代表人口 單位地址更名口變更放射診療設(shè)備口新增放射診療設(shè)備口申 請 許 可 變 更 項(xiàng) 目原登記項(xiàng)目申請變更項(xiàng)目單位名稱法定代表人單位地址更名X射線影像診斷：X射線影像診斷、X射線CT影像診斷、CR DR影

4、像診斷、牙科X射線影像診斷、乳腺X射線影像診斷、普通X射線機(jī)影像診斷、 其它X射線影像診斷介入放射學(xué)：DSA介入放射診療、其他影像設(shè)備介入放射診斷口新增/變更射線裝置、變更場所編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家電壓電流所在場所變更事項(xiàng)1原登記現(xiàn)申請2原登記現(xiàn)申請?zhí)峤?資 料一、變更單位名稱、法定代表人、單位地址更名需提交以下材料：1. 放射診療許可變更申請表；2. 變更依據(jù)材料；變更法定代表人的須提供任職文件材料（復(fù)印件）單位地址更名的須提供有關(guān)部門出具的路名變更材料（復(fù)印件）3. 申請變更后的法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件）；4 .委托辦理的需提供法定代表人委托證明和辦理人身份證（復(fù)印件）；5 .放

5、射診療許可證正、副本 （原件）；二、新增/變更射線裝置、變更場所需提交以下材料：1. 放射診療許可變更申請表；2. 放射診療許可證正本、副本（原件）；3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本（復(fù)印件）；4 .委托辦理的需提供法定代表人委托證明和辦理人身份證復(fù)印件5. 放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件或意見（復(fù)印件）；6. 涉及新增放射診療項(xiàng)目的，需提供相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的任職資格 證書及職業(yè)健康體檢資料（復(fù)印件）；7. 變更放射診療設(shè)備的，需提供現(xiàn)有放射診療設(shè)備清單；8. 變更放射診療設(shè)備屬于替換同類型設(shè)備，以舊換新，并且不涉及 新建、改建、擴(kuò)建放射診療場所情況的，需提供該設(shè)備的性能檢測 報告（檢測合格證明文件的復(fù)印件）。申請單 位負(fù)責(zé) 人意見簽名：年月日以下為審查審批