腹腔鏡手術(shù)的麻醉(1)講課稿

1、腹腔鏡手術(shù)的麻醉(1)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)v手術(shù)創(chuàng)傷小v術(shù)后恢復(fù)快v術(shù)后疼痛減輕v住院時(shí)間短v住院費(fèi)用低v維持內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定腹腔鏡手術(shù)的病理生理改變腹腔鏡手術(shù)的病理生理改變 影響因素v氣腹v體位變化主要改變v呼吸v循環(huán)呼吸影響通氣改變v氣腹氣腹 橫膈抬高橫膈抬高 功能殘氣量減少功能殘氣量減少 氣道壓氣道壓力增加力增加 通氣血流改變通氣血流改變v氣腹氣腹 使胸肺順應(yīng)性減少使胸肺順應(yīng)性減少30%-50%vA氣腹前vB氣腹后30minvTV(潮氣量）vPeak(氣道峰壓)50%vPplat（氣道平臺(tái)壓）v 80%vC(肺總順應(yīng)性) 氣腹前后壓力氣腹前后壓力-容量環(huán)變化容量環(huán)變化呼吸影響 P

2、aCO2 升高v氣腹建立后氣腹建立后1530min PaCO2達(dá)峰并維持達(dá)峰并維持v此后若出現(xiàn)明顯上升，警惕！此后若出現(xiàn)明顯上升，警惕！v圖-呼吸影響 PaCO2 升高vPaCO2升高的原因升高的原因v1.胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降 v2.二氧化碳通過腹膜快速吸收。二氧化碳通過腹膜快速吸收。v處理處理v應(yīng)調(diào)整機(jī)械通氣維持應(yīng)調(diào)整機(jī)械通氣維持PaCO2在正常范圍在正常范圍v（人（人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%25%即可消除）呼吸并發(fā)癥CO2皮下氣腫v形成原因形成原因腹膜外充氣腹膜外充氣 v如腎臟、腎上腺手術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，盆如腎

3、臟、腎上腺手術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腔淋巴結(jié)切除術(shù) ，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)等，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)等vPaCO2 與與PETCO2上升難以控制上升難以控制v處理：處理： 暫停手術(shù)操作，排出暫停手術(shù)操作，排出CO2后以較低氣腹壓手術(shù)。后以較低氣腹壓手術(shù)。 非術(shù)后拔管禁忌，機(jī)械通氣至糾正高碳酸血癥。非術(shù)后拔管禁忌，機(jī)械通氣至糾正高碳酸血癥。呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫 v原因原因v腹腔內(nèi)壓增加，胚胎時(shí)期殘留腔隙，如胸膜腹腔內(nèi)壓增加，胚胎時(shí)期殘留腔隙，如胸膜腔，心包腔開放。腔，心包腔開放。v膈肌缺損，食道裂孔薄弱處，胸膜撕裂。膈肌缺損，食道裂孔薄弱處，胸膜

4、撕裂。v肺大泡患者，過度通氣使肺大皰破裂，導(dǎo)致肺大泡患者，過度通氣使肺大皰破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。張力性氣胸。 呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫 v癥狀癥狀v胸廓和肺的順應(yīng)性降低，氣道壓升高胸廓和肺的順應(yīng)性降低，氣道壓升高vCO2吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強(qiáng)，吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強(qiáng)， PaCO2 與與PETCO2升高。升高。v張力性氣胸，心包氣腫，張力性氣胸，心包氣腫， CO下降下降PETCO2下降下降 呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫處理處理1 停止充氣。停止充氣。2 調(diào)整通氣設(shè)置，糾正低氧血癥。調(diào)整通氣

5、設(shè)置，糾正低氧血癥。3 給與給與PEEP。4 盡可能降低盡可能降低IAP。5 與外科醫(yī)生保持溝通。與外科醫(yī)生保持溝通。6 盡量避免胸穿，排氣后盡量避免胸穿，排氣后30-60min氣胸大多自行緩解。氣胸大多自行緩解。注意：肺大泡引發(fā)的注意：肺大泡引發(fā)的張力性氣胸張力性氣胸，禁止使用，禁止使用PEEP，必，必須進(jìn)行胸腔引流術(shù)須進(jìn)行胸腔引流術(shù) 呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管v氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣管隆氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣管隆突也向頭部移動(dòng)，使原位于主氣道的導(dǎo)管進(jìn)突也向頭部移動(dòng)，使原位于主氣道的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。入支氣管。v氣道壓驟然升高，氣道壓驟然升高， SaO

6、2 下降，下降，PaCO2升高。升高。 呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣栓氣栓 v罕見，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥罕見，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥v可能原因可能原因v注入注入CO2過快，一開始即高流速。過快，一開始即高流速。v維持壓力高。維持壓力高。v損傷血管床過多或手術(shù)創(chuàng)面大。損傷血管床過多或手術(shù)創(chuàng)面大。（ CO2 經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，進(jìn)經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，進(jìn)入上下腔靜脈至右心。）入上下腔靜脈至右心。）v多中心研究顯示：部分多中心研究顯示：部分CO2發(fā)生原因未明。發(fā)生原因未明。呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣栓氣栓 v CO2進(jìn)入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓塞較少。塞較少。v臨床表現(xiàn)的程度與

7、其急慢性及栓塞的范圍有臨床表現(xiàn)的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關(guān)系。一定關(guān)系。v臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于麻醉手術(shù)期間或手術(shù)后。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于麻醉手術(shù)期間或手術(shù)后。v臨床表現(xiàn)缺乏特征性臨床表現(xiàn)缺乏特征性呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣栓氣栓 v診斷診斷vSpO2和和PaCO2降低，低氧血癥和高碳酸血降低，低氧血癥和高碳酸血癥癥。（心輸出量降低和呼吸生理死腔量增大）（心輸出量降低和呼吸生理死腔量增大）v中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液（可靠、中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液（可靠、有創(chuàng)）。有創(chuàng)）。呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥氣栓氣栓CO2氣栓的治療氣栓的治療v立即停止立即停止CO2充氣和終止氣腹。充氣和終止氣腹。v左側(cè)頭低

8、臥位（減少從右心室進(jìn)入肺循環(huán)）左側(cè)頭低臥位（減少從右心室進(jìn)入肺循環(huán)）v純氧通氣純氧通氣v過度通氣過度通氣v可中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣可中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣v體外心臟按摩（形成小栓子，易被吸收）體外心臟按摩（形成小栓子，易被吸收）v體外循環(huán)（巨大氣栓）體外循環(huán)（巨大氣栓）v高壓氧治療（顱內(nèi)氣栓）高壓氧治療（顱內(nèi)氣栓）腹腔鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)變化v氣腹可使氣腹可使CO（心排出量）降低（心排出量）降低10-30%。靜。靜脈回心容量減少，前負(fù)荷降低；動(dòng)脈血管阻脈回心容量減少，前負(fù)荷降低；動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷升高。力增加，后負(fù)荷升高。v一般患者可耐受。一般患者可耐受。心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)

9、v心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者 嚴(yán)重得多嚴(yán)重得多vASA IIIIV級(jí)患者或合并心臟病的高危病人對(duì)級(jí)患者或合并心臟病的高危病人對(duì)循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動(dòng)脈壓、心排出量循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動(dòng)脈壓、心排出量和循環(huán)阻力等方面。術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常，和循環(huán)阻力等方面。術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常，氣腹后氣腹后CO嚴(yán)重下降，甚至引起心跳驟停。嚴(yán)重下降，甚至引起心跳驟停。v術(shù)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，選用血管活性藥物可減輕血術(shù)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，選用血管活性藥物可減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善心臟低排。流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善心臟低排。局部血流動(dòng)力學(xué)的影響v下肢血液潴留下肢血液潴留vCO2對(duì)內(nèi)臟血管有直接擴(kuò)張作用，抵消部分對(duì)內(nèi)臟血管

10、有直接擴(kuò)張作用，抵消部分腹內(nèi)壓增加引起的內(nèi)臟血流減少腹內(nèi)壓增加引起的內(nèi)臟血流減少v氣腹對(duì)內(nèi)臟循環(huán)的影響沒有重要臨床意義氣腹對(duì)內(nèi)臟循環(huán)的影響沒有重要臨床意義腹腔鏡手術(shù)中的心律失常vCO2 氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及血管中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導(dǎo)致及血管中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導(dǎo)致心肌耗氧量增加誘發(fā)心律失常。心肌耗氧量增加誘發(fā)心律失常。v術(shù)中牽拉腹膜及相關(guān)操作誘發(fā)迷走神經(jīng)張力增術(shù)中牽拉腹膜及相關(guān)操作誘發(fā)迷走神經(jīng)張力增高、麻醉過淺，術(shù)前應(yīng)用高、麻醉過淺，術(shù)前應(yīng)用-受體阻滯劑及氣腹受體阻滯劑及氣腹引起的氣栓可引起心律失常。引起的氣栓可引起心律

11、失常。v表現(xiàn)表現(xiàn)v心動(dòng)過速或過緩，室性早搏，甚至室顫、心臟心動(dòng)過速或過緩，室性早搏，甚至室顫、心臟停搏停搏 腹腔鏡的體位v結(jié)腸系膜上的手術(shù)結(jié)腸系膜上的手術(shù)頭高位頭高位v結(jié)腸系膜下、盆腔手術(shù)結(jié)腸系膜下、盆腔手術(shù)頭低位頭低位v頭高位呼吸影響小，循環(huán)影響大頭高位呼吸影響小，循環(huán)影響大v頭低位循環(huán)影響小，呼吸影響大頭低位循環(huán)影響小，呼吸影響大v注意避免神經(jīng)受壓注意避免神經(jīng)受壓麻醉方法的選擇v快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹氣腹的生理變化的生理變化 v全身麻醉：氣管插管控制呼吸全身麻醉：氣管插管控制呼吸 ，監(jiān)測氣道壓、，監(jiān)測氣道壓、PaCO2，最安全。，最安全。v硬膜外麻醉：阻滯平面廣泛硬膜外麻醉：阻滯平面廣泛4L5 ，可用于診斷，可用