腦出血和動(dòng)脈瘤06培訓(xùn)資料

1、腦出血和動(dòng)脈瘤201506病因病因 高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。腦動(dòng)脈炎及血液病。發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制和病理變化 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制和病理變化 病理變化病理變化7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死。死。腦組織水腫腦組織

2、水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓壓迫壓迫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見于多見于50歲歲以上有高血壓病史者；以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅繗ず顺鲅?2 cm 的假性動(dòng)脈瘤病人不推薦保守治療。 手術(shù)治療：手術(shù)治療：手術(shù)方式主要包括動(dòng)脈瘤切除術(shù)、動(dòng)脈

3、重建術(shù)和動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥為：動(dòng)脈瘤體直徑較大或破裂出血；出現(xiàn)神經(jīng)、靜脈和周圍組織壓迫癥狀；切口感染；引起肢體遠(yuǎn)端缺血者。預(yù)防預(yù)防PSA 的要點(diǎn)包括：1、選擇適當(dāng)?shù)陌醒芎瓦m當(dāng)?shù)钠餍担?如病人過于肥胖可考慮行肱動(dòng)脈穿刺，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；2、醫(yī)師應(yīng)熟練操作，避免多次穿刺；3、定位不清者可在B 超定位后穿刺，拔針或拔管后應(yīng)在穿刺點(diǎn)皮膚和軟組織上施以柔和的壓力按摩直至穿刺點(diǎn)不滲血為止，且穿刺點(diǎn)肢體繃帶加壓包扎應(yīng)切實(shí)可靠； 4、病人穿刺部位嚴(yán)格制動(dòng)，下肢股動(dòng)脈穿刺或置管的病人術(shù)后應(yīng)臥床休息68 h；應(yīng)用新的止血方法，如Perclose 血管縫合較常規(guī)壓迫止血法能更有效地預(yù)防PSA，同時(shí)術(shù)后

4、應(yīng)密切觀察，早期診斷并采取相應(yīng)治療；5、對(duì)于合并高血壓、凝血功能障礙的病人或行血管穿刺置管安放支架術(shù)中和術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用較多抗凝藥物者，準(zhǔn)確可靠的局部壓迫和加壓包扎及術(shù)后足夠時(shí)間的絕對(duì)臥床休息尤為重要；6、對(duì)有局部血管手術(shù)史、血管畸形或需大的血管鞘的病人，采用切開可有效防止PSA 發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)主要是嚴(yán)格無菌操作、徹底止血、牢靠的加壓包扎及切開方法，可獲得理想的預(yù)防效果。 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者丁茶花，女性，76歲，住院號(hào)105374，農(nóng)民，小學(xué)文化，喪偶，育有3女2子，家庭支持系統(tǒng)完善。因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利1天余”急診擬“腦出血，高血壓病”于2015年05月27日收入住院。中醫(yī)診斷：

5、中風(fēng)-中臟腑痰濁阻絡(luò)，西醫(yī)診斷：腦出血 高血壓病 胃腸道功能障礙患者于1天余前無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，神志模糊，言語含糊，嘔吐胃內(nèi)容物1次，家屬送至我院急診，測(cè)血壓169/98mmHg，查腦CT示：左側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)。急診擬“腦出血，高血壓病”收住重癥監(jiān)護(hù)室。 既往體質(zhì)一般，有“高血壓”病史10余年，間斷口服降壓藥治療，具體不詳，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等其他內(nèi)科疾病史，否認(rèn)食物藥物過敏史 ?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)入病房，意識(shí)模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射遲鈍，對(duì)答部分切題，言語含糊不清，感頭痛，NRS1分，無頭暈不適，能簡(jiǎn)單配合查體，右上肢2級(jí)，右下肢1級(jí)，左側(cè)肢體肌力

6、粗測(cè)3級(jí)，無惡心嘔吐，帶入留置胃管、留置導(dǎo)尿，均通暢，尿色淡黃，左上肢予約束帶固定，局部血供好。Braden Scale16分，跌倒/墜床評(píng)分7分，ADL評(píng)分0分。測(cè)BP159/91mmHg，P101次/分，R20次/分， T37.8。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，降顱壓，護(hù)胃，抗炎輸液治療，鼻飼流質(zhì)，協(xié)助會(huì)陰護(hù)理一日兩次，口腔中藥涂擦一日兩次。6-2發(fā)現(xiàn)患者右上肢腫脹，肘窩處明顯，局部皮溫偏高，并伴有青紫，肘動(dòng)脈搏動(dòng)存在。B超示：右側(cè)腫塊處無回聲區(qū)（假性動(dòng)脈瘤考慮）；右上肢腫塊處皮下可及范圍約3.64*1.55cm低回聲包塊。血凝全套：D二聚體 3.41mg/L；超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：白細(xì)胞 13.7

7、1*109/L，血小板 307*109/L，超敏C反應(yīng)蛋白 45.03mg/L。6-3遵醫(yī)囑予停留置胃管，停左上肢約束帶固定，停心電監(jiān)護(hù)，改低鹽低脂半流質(zhì)飲食，進(jìn)食粥一兩后無明顯嗆咳。測(cè)體溫37.9，訴無頭痛頭暈，出汗多。6-4體溫正常?；颊叽蟊汶y解，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛后經(jīng)少量大便，色黃。6-5患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能簡(jiǎn)單對(duì)答，言語含糊。6-6遵醫(yī)囑予停留置導(dǎo)尿，小便自解通利。護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷腦灌注異常 與顱內(nèi)出血，血腫壓迫有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與肢體偏癱有關(guān)。便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)生活自理能力下降 與顱內(nèi)血腫刺激及偏癱長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏與文化程度有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)與運(yùn)動(dòng)障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)有

8、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥 再出血、腦疝、血栓 感染護(hù)理措施護(hù)理措施腦灌注異常腦灌注異常 1、評(píng)估并記錄患者的意識(shí),瞳孔大小，位置，對(duì)光反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)及肢體力量；生命體征的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、抬高床頭15-30，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 3、急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。 4、保持病室安靜，空氣新鮮，囑咐家屬減少探視，一切護(hù)理操作均應(yīng)輕柔。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓過高或過低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 1 1、生活護(hù)理：根據(jù)日常生活能力給予病人相應(yīng)的協(xié)、生活護(hù)理：根據(jù)日常生活能力給予病人相應(yīng)的協(xié)助，增加病人的舒適感和滿足病

9、人的基本生活需求。助，增加病人的舒適感和滿足病人的基本生活需求。 2 2、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)一般情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)一般情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度和進(jìn)展速度，告知病人及家屬目持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度和進(jìn)展速度，告知病人及家屬目的及注意事項(xiàng)，讓他們積極配合，患肢注意保暖防寒，的及注意事項(xiàng)，讓他們積極配合，患肢注意保暖防寒，指導(dǎo)并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如抬高、屈曲等。指導(dǎo)并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如抬高、屈曲等。 3 3、心理護(hù)理：關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的、心理護(hù)理：關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，避免任何刺激和傷害病人的言行，多與病人家感受，避免任何刺激和傷害病人的言行，多與

10、病人家屬溝通，耐心解答問題，鼓勵(lì)病人及家屬主動(dòng)參與治屬溝通，耐心解答問題，鼓勵(lì)病人及家屬主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)。療、護(hù)理活動(dòng)。 4 4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用藥物，觀察不良反應(yīng)及藥、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用藥物，觀察不良反應(yīng)及藥效。效。便秘便秘1、安排合理的排便時(shí)間和體位。2、指導(dǎo)腹部按摩。3、保證充足的水分供應(yīng)。4、告知病人排便時(shí)不可過度用力，注意觀察病人生命體征變化。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑予大便軟化劑開塞露使用，觀察大便色、質(zhì)、量。6、在病人排便時(shí)，床旁用窗簾遮擋，避免煩擾。 生活自理能力下降生活自理能力下降 1、落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持“三短七潔”。 2、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚，保

11、持床單位清潔。 3、陪人一名不離，協(xié)助其日常生活。 4、積極功能鍛煉。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏1、告知腦出血的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。2、飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4、避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。5、定期測(cè)量血壓，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)1、加強(qiáng)肢體被動(dòng)鍛煉，保持肢體功能位，全身肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂

12、。2、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息24周，不宜過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血。3、抬高床頭1530度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫4、生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。2、做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物減少對(duì)皮膚的不良刺激。3、維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。4、做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。5、協(xié)助病人q2h翻身，翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓,并予六一散劑外涂，促進(jìn)局部血液循環(huán)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥再出血再出血1

13、、遵醫(yī)囑按時(shí)口服降壓藥，嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高過低；2、密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。3、避免搬動(dòng)：發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝腦疝1、要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。2、觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。3、觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。4、保持

14、呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，鼓勵(lì)排痰，持續(xù)吸氧。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥血栓血栓1、注意觀察患肢的皮膚顏色、溫度等，抬高患肢，予制動(dòng)，禁止按摩和熱敷。2、班班觀察肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)。潛在并發(fā)癥感染1、病室溫室度適宜，注意保暖，防止受涼，協(xié)助并鼓勵(lì)患者翻身，予定時(shí)扣背，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)排痰。2、患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位，或適當(dāng)抬高床頭，進(jìn)飲時(shí)避免使用吸管。3、保持尿管通暢，防止倒流，及時(shí)觀察尿色、尿量。會(huì)陰護(hù)理一日兩次，勤洗會(huì)陰。指導(dǎo)多飲開水，日飲水量大于2000ml?；颊哂心蛞饪杀M早拔除尿管。1 1、生活要有規(guī)律老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)，但不可過于勞、生活要有規(guī)律老人可以適當(dāng)做一些力所能

15、及的勞動(dòng)，但不可過于勞累累 。2 2、血壓要控制高血壓是終身疾病，要終身服藥，不能依個(gè)人喜好而定，、血壓要控制高血壓是終身疾病，要終身服藥，不能依個(gè)人喜好而定，這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血 3 3、保持良好的心態(tài)保持樂觀情緒，避免過于激動(dòng)。、保持良好的心態(tài)保持樂觀情緒，避免過于激動(dòng)。4 4、注意飲食飲食要注意低脂、低鹽低糖，少吃動(dòng)物的腦內(nèi)臟，多吃蔬菜、注意飲食飲食要注意低脂、低鹽低糖，少吃動(dòng)物的腦內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品。水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品。5 5、預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物，如青菜芹菜韭菜及水果、預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物，如青菜芹菜韭菜及水果 等。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩，可有效防治便秘等。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩，可有效防治便秘 。6 6、防止勞累、防止勞累 體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過于勞累，超負(fù)荷工作體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過于勞累，超負(fù)荷工作 可誘發(fā)腦出血可